朱明達， 景調(diào)平， 張 維， 白 夢， 梁 華

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障隊第九四二醫(yī)院麻醉科，銀川 750004）

骨科手術患者術后早期留置導尿管通?？蓽p少患者排尿時體動，有利于患者術后傷口愈合。而采用傳統(tǒng)方法留置導尿管，術后早期常會發(fā)生導管相關膀胱刺激征（catheter related bladder discomfort，CRBD），可在蘇醒早期出現(xiàn)強迫屈曲體位，雙腿屈膝內(nèi)收，程度較深者甚至試圖拔出導尿管[1]。本文旨在比較不同無痛導尿方法對全麻后留置尿管患者蘇醒早期躁動的程度，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（NXWY201807 12），患者事先均簽署知情同意書。選擇在全麻下行骨科手術并需留置尿管的男性患者168 例，根據(jù)不同無痛導尿方法分為A、B、C、D 組，每組42例。年齡25～65 歲，手術時間＜3 h，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會全身狀態(tài)分級（American Society of Anesthesiologists Physical status，ASA）[2]I～II 級，各組間差異均無統(tǒng)計學意義。患者心肺、肝腎功能均正常，術前無語言表達和聽力障礙，疼痛感覺無異常。排除標準：①泌尿系統(tǒng)異常者；②有精神病史者；③過敏體質(zhì)者。

1.2 分組與處理

尿管前端涂抹鹽酸達克羅寧膠漿的為A 組，尿道內(nèi)注射鹽酸達克羅寧膠漿的為B 組，尿道內(nèi)注射鹽酸達克羅寧膠漿+0.2%鹽酸羅哌卡因合劑的為C 組，尿管前端涂抹石蠟油的為D 組。4 組患者均在靜脈快通道麻醉下完成手術，手術、麻醉及護理人員相對固定。

1.3 留置尿管方法

患者入室常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度，開放外周靜脈通路。所有患者均取平臥位，全身麻醉后使用16～18 號一次性弗雷氏雙腔單水囊導尿管，常規(guī)會陰部消毒、鋪單。A 組在導尿管前端15 cm 處涂抹鹽酸達克羅寧膠漿，涂抹后即刻插入尿道；B 組向尿道內(nèi)注射鹽酸達克羅寧膠漿10 mL；C 組向尿道內(nèi)注射鹽酸達克羅寧膠漿5 mL+0.2%羅哌卡因合劑5 mL 共10 mL，注射2 min 后插入導尿管；D 組在導尿管前端15 cm處涂抹石蠟油。導尿管插入尿道后水囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液10 mL，使導尿管不脫出，妥善固定導尿管，連接尿袋（鹽酸達克羅寧膠漿：揚子江藥業(yè)，批號：17090511；鹽酸羅哌卡因：AstraZeneca，進口藥品注冊號：H20140764）。

1.4 觀察指標

分別記錄患者入室時即刻（T0）、意識恢復拔出氣管導管時（T1）、術后 2 h（T2）和術后 4 h（T3）時的 MAP、HR；觀察患者 T1、T2、T3時留置導尿后尿道刺激癥狀，并評估患者 T1、T2、T3時CRBD的分級。

1.5 CRBD 評級標準[3]

無刺激癥狀為患者安靜合作，評級為1；輕度刺激癥狀為患者被詢問主訴CRBD 但不伴有行為反應，評級為2；中度刺激癥狀為患者頻繁主動表示有CRBD 伴有輕微行為反應，評級為3；重度刺激癥狀為患者主動訴說有CRBD 并伴有頻繁行為反應，如四肢躁動，強烈的語言反應和（或）試圖拔掉尿管等，需醫(yī)護人員制動及多人看護，評級為4。將中度和重度CRBD 定義為CRBD源性躁動。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料符合正態(tài)分布的，采用均數(shù)±標準差（）表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。多組間計量資料比較符合條件的采用單因素設計方差分析，不符合應用條件的采用Kruskal-Wallis H 法。組間重復測量資料采用重復測量方差分析。若不滿足球?qū)ΨQ性檢驗，則對自由度進行Greenhouse-Geisser 校正。若存在交互作用，進一步分析單獨效應。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

本研究最終納入168 例患者。MAP 組間與時間點之間存在交互效應（F=56.848，P＜0.001）。HR組間與時間點之間存在交互效應（F=52.311，P＜0.001）。CRBD 組間與時間點之間存在交互效應（F=56.684，P＜0.001），因此進一步分析處理因素的單獨效應。

2.2 各組患者各時間點MAP、HR 值和CRBD 評級的比較

T0時，各組間的MAP、HR 值比較差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。T1和 T2時，A、B、C 組的 HR、MAP 值和 CRBD 評級均低于 D 組（P 均＜0.05），且3 組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。T3時，C 組的 HR、MAP 值和 CRBD 評級均低于 A、B、D 組（P 均＜0.05），B 組的 CRBD 評級低于 A組（P＜0.05）。見表 1。

3 討論

CRBD 是指導尿管刺激尿道黏膜所引起的尿急、尿道灼燒性的刺激感，以及刺激膀胱引起的恥骨上區(qū)的不適的癥狀[4]。有報道[5]，CRBD 的發(fā)生率為47%～90%，體位的變動給患者帶來創(chuàng)面愈合時間的延長以及傷口愈后質(zhì)量的下降，燒灼樣疼痛則使患者血壓升高、心率增快，從而誘發(fā)潛在的心腦血管事件[6]。據(jù)臨床觀察，CRBD 常發(fā)生于全身麻醉留置導尿管的患者在蘇醒早期的2～4 h[7]。有研究[8]表明，使用單一鹽酸達克羅寧膠漿通過不同途徑對全麻患者尿道進行局部浸潤，在尿管前端涂抹或注入尿道內(nèi)之后再進行導尿術，可降低CRBD 發(fā)生。尿道內(nèi)注入單一羅哌卡因同樣可以降低CRBD 的發(fā)生[9]。使用其他藥物涂抹導管前端同樣可減少CRBD 發(fā)生[10-11]。不同途徑聯(lián)合使用兩種藥物可進一步降低CRBD發(fā)生率，已有使用間苯三酚復合達克羅寧膠漿防治全麻患者麻醉恢復期導尿管相關膀胱刺激征的報道[12]。但使用鹽酸達克羅寧膠漿+0.2%鹽酸羅哌卡因合劑的未見報道。

表 1 各組患者不同時間點 MAP、HR 和 CRBD 比較（n=42，）

與 D 組比較 *P＜0.05；與 C 組比較 #P＜0.05；與 B 組比較 &P＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 MAP/mmHg A 組 66.55±4.26 68.90±4.89* 69.45±5.4* 78.45±5.99#B 組 68.05±4.40 69.93±4.32* 70.81±4.58* 80.79±5.85#C 組 65.64±4.04 67.40±3.97* 68.57±4.33* 70.86±4.45 D 組 66.62±4.36 78.19±6.43 78.64±5.51 80.31±5.24#HR/（次·min-1）A 組70.07±8.3872.60±7.93*73.26±8.22*85.67±6.59#B 組 71.50±8.46 73.31±8.46* 73.98±8.10* 85.19±6.67#C 組 70.86±7.17 72.74±6.52* 74.36±7.27* 75.98±8.48 D 組 72.62±6.86 86.24±5.66 87.50±4.97 87.81±5.39#CRBD/級 A 組 - 1.17±0.62* 1.69±0.75* 3.14±0.52#B 組 - 1.07±0.51* 1.52±0.77* 2.93±0.60&*#C 組 - 1.05±0.44* 1.45±0.80* 1.74±0.86 D 組 - 2.95±0.31 3.1±0.48 3.29±0.51#

本研究中 A、B 組在 T1和 T2時間點的 HR、MAP 值均明顯低于 D 組，CRBD 評級低于 D 組，說明在全麻蘇醒早期2 h 內(nèi)，兩種方法均可降低CRBD。B 組在T3時間點的CRBD 評級低于A 組。說明雖然鹽酸達克羅寧膠漿尿道內(nèi)注射較其在導尿管前端涂抹對患者血流動力學平穩(wěn)程度影響不大，但其CRBD 的評級卻較低，可增加患者舒適程度。

另外，本研究中C 組在T3時間點的HR、MAP和CRBD 評級較A、B 和D 組均低。說明鹽酸達克羅寧膠漿+0.2%鹽酸羅哌卡因合劑尿道內(nèi)注射較其他組對于降低CRBD 的發(fā)生具有優(yōu)勢。以上表明，使用鹽酸達克羅寧膠漿+0.2%鹽酸羅哌卡因合劑尿道內(nèi)注射可以使心率、血壓更為平穩(wěn)，減輕圍術期全麻患者蘇醒早期留置導尿管的躁動程度。然而，應用鹽酸達克羅寧膠漿+0.2%鹽酸羅哌卡因合劑尿道內(nèi)注射在全麻蘇醒早期6 h或是更長時間內(nèi)是否更具優(yōu)勢，尚待進一步研究。