淺析“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保的挑戰(zhàn)與對策

魏德萌

（沛縣醫(yī)療保障局 江蘇 徐州 221600）

引言

2018年，國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，要求加快整合醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)各部門數(shù)據(jù)互通共享，拓展在線支付和一站式結(jié)算，為參保人員提供便捷服務(wù)[1]。國家對互聯(lián)網(wǎng)加醫(yī)療的重視和推動為該項工作的發(fā)展帶來了新的機會，充分利用信息技術(shù)手段，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)業(yè)務(wù)模式，成為了當前醫(yī)保工作改革的主要方向。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”給醫(yī)保工作帶來新機遇

醫(yī)療保險是各個社會保險險種之中，對信息化技術(shù)依賴度最高的，如果沒有計算機軟件的輔助，便無法進行醫(yī)療大數(shù)據(jù)的處理和分析，從而無法完成參保人的費用支付等一系列復(fù)雜計算[2]。依托于人工智能、互聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、云計算等先進科學技術(shù)，醫(yī)保工作能夠取得許多前所未有的進展。

1.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保經(jīng)辦

通過借助手機平臺、微信公眾號、互聯(lián)網(wǎng)門戶等渠道，可以為參保人提供高效便捷的服務(wù)內(nèi)容，許多復(fù)雜的業(yè)務(wù)和手續(xù)可以轉(zhuǎn)移至線上辦理，同時開通咨詢、查詢、申報、審核等一系列自助服務(wù)。

1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結(jié)算

電子社?？梢宰鳛橹Ц稇{借，通過將手機各類APP和政務(wù)服務(wù)平臺對接醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)，可以實現(xiàn)醫(yī)保待遇結(jié)算和個人賬戶支付等一系列業(yè)務(wù)的線上辦理[3]。通過異地就醫(yī)手機備案，能夠緩解參保人異地就醫(yī)時遇到的困難，通過應(yīng)用電子票據(jù)和費用明細，能夠簡便醫(yī)保報銷模式，優(yōu)化審核過程。

1.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”智能監(jiān)控

在大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的綜合應(yīng)用下，可以將醫(yī)保智能監(jiān)控模塊植入醫(yī)保服務(wù)進行過程中，實現(xiàn)對醫(yī)療行為的全程監(jiān)控，杜絕醫(yī)療亂象，規(guī)范醫(yī)療行為，確保參保人的就醫(yī)體驗和資金安全。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”給醫(yī)保工作帶來新挑戰(zhàn)

2.1 數(shù)據(jù)共享難

傳統(tǒng)的醫(yī)療過程中，各個醫(yī)院有自己的信息管理系統(tǒng)，互相之間存在數(shù)據(jù)標準與技術(shù)規(guī)范不統(tǒng)一的問題，從而給數(shù)據(jù)共享帶來難度，參保人在一家醫(yī)院就診后，其他醫(yī)院不能夠有效獲取診療信息，造成患者重復(fù)進行檢查，浪費醫(yī)療費用和醫(yī)療資源[4]。

2.2 數(shù)據(jù)標準統(tǒng)一難

很多醫(yī)院在患者就醫(yī)時都會要求患者辦理就診卡，患者在不同的醫(yī)院間就醫(yī)需要辦理諸多實體卡。而隨著電子醫(yī)保卡和社?？ǖ陌l(fā)放和使用，醫(yī)療機構(gòu)在面對支付結(jié)算時遇到多種支付介質(zhì)，支付結(jié)算管理出現(xiàn)有一定難度。

2.3 支付安全監(jiān)管難

現(xiàn)如今隨著支付渠道的增加，患者可以通過各類手機APP或公眾號完成支付過程，給醫(yī)院對資金的監(jiān)管工作提升了難度，醫(yī)院需要不斷完善信息系統(tǒng)，不僅要能夠兼容各類支付渠道，還要能夠?qū)崿F(xiàn)對支付過程的嚴格把控，保證資金安全。

2.4 就醫(yī)結(jié)算問題多

為進一步優(yōu)化參保人異地就醫(yī)服務(wù)，目前各地陸續(xù)開通了異地就醫(yī)網(wǎng)上備案，參保人通過手機進行簡單操作后，經(jīng)過審核便可在異地完成就醫(yī)過程和參保支付，異地就醫(yī)問題會增加醫(yī)院結(jié)算難度。

2.5 信息安全保障難

醫(yī)保信息系統(tǒng)與各類定點醫(yī)藥單位之間均有緊密聯(lián)系，醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中包含了海量的參保人數(shù)據(jù)，必須在保管好數(shù)據(jù)內(nèi)容、防止數(shù)據(jù)泄露的同時，定期對數(shù)據(jù)內(nèi)容進行大數(shù)據(jù)分析，從而為有關(guān)部門的醫(yī)保相關(guān)決策提供數(shù)據(jù)支持[5]。

3 措施及建議

3.1 構(gòu)建多元化醫(yī)藥健康服務(wù)體系

醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)當充分借助和發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的優(yōu)勢，不斷推進智慧醫(yī)療體系的建設(shè)，優(yōu)化和完善醫(yī)療服務(wù)模式，廣泛開拓患者就診渠道，不斷提升診療服務(wù)供給，提升寶貴醫(yī)療資源的利用率，降低患者醫(yī)療成本。

3.2 建設(shè)醫(yī)藥信息一體化服務(wù)平臺

加快建設(shè)醫(yī)藥信息編碼標準化，通過統(tǒng)一國家標準的制定和推廣，不斷規(guī)范各地醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)利用過程。通過一體化服務(wù)平臺的建設(shè)，實現(xiàn)跨區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)共享患者信息，為患者在不同地區(qū)就診提供技術(shù)和信息保障。

3.3 推進醫(yī)保付費方式改革優(yōu)化

充分利用大數(shù)據(jù)、云計算、區(qū)塊鏈等科學技術(shù)，結(jié)合各地發(fā)展水平，建立醫(yī)保付費機制，完善醫(yī)療質(zhì)量評估和醫(yī)護人員工作績效管理，推動醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)和使用，結(jié)合國家智能監(jiān)控指標體系，完善資金監(jiān)管，保障醫(yī)?；鸬闹С龊侠硇?。

3.4 開通便捷異地診療保障渠道

不斷研究和探索電子醫(yī)?？?、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)保憑證和身份證作為支付介質(zhì)的方法與方案，拓展異地就醫(yī)結(jié)算方式，結(jié)合各地具體情況不斷優(yōu)化異地就醫(yī)流程，取消不必要的手續(xù)和過程，妥善處理參保人異地就醫(yī)相關(guān)問題，提升費用報銷及時性。

3.5 推進個人醫(yī)療信息安全立法

應(yīng)當更多的關(guān)注個人醫(yī)療信息安全的問題，在醫(yī)保部門收集和存儲參保人就醫(yī)用藥信息的同時，要做好醫(yī)療監(jiān)控和隱私信息保密工作。國家要加快推動個人信息安全立法，出現(xiàn)泄密事件要嚴格追究相關(guān)責任人。

4 結(jié)語

本文的研究闡述了“互聯(lián)網(wǎng)+”給醫(yī)保工作帶來的新機遇和新挑戰(zhàn)，從服務(wù)體系、信息平臺、付費方式、異地診療、安全立法五個方面提出了相應(yīng)的措施和建議，相信在業(yè)內(nèi)的不斷努力下，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保一定會取得更加完善的發(fā)展效果與應(yīng)用空間。