張中林， 袁玉峰

武漢大學(xué)中南醫(yī)院 肝膽胰外科， 武漢 430071

自1991年Reich等[1]首次報(bào)道腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)以來，隨著外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)技術(shù)與理念的進(jìn)步，手術(shù)器械與設(shè)備的更新以及數(shù)字醫(yī)學(xué)與人工智能等新技術(shù)的臨床應(yīng)用，腹腔鏡肝臟外科手術(shù)取得了快速發(fā)展。研究[2]表明，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，LH具有手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)輕，對腹壁及肝周側(cè)支循環(huán)破壞少，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，便于接受再次手術(shù)治療等優(yōu)勢。同時(shí)，接受LH的患者其腫瘤學(xué)結(jié)果與開腹術(shù)式相當(dāng)，手術(shù)的安全性和有效性也已得到充分證實(shí)[3]。在開展腹腔鏡肝臟手術(shù)早期，LH多用于前外側(cè)區(qū)的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段病變的切除，而位于右后上區(qū)的Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段以及肝尾狀葉病變，因其位置深在、解剖關(guān)系復(fù)雜、手術(shù)視野差等原因，被認(rèn)為是LH的“困難部位”[4-5]。Ban等[6]于2014年提出了LH的技術(shù)難度評分系統(tǒng)，依據(jù)腫瘤位置、大小、與主要管道的接近程度，以及肝切除范圍、肝功能狀態(tài)等評分。據(jù)此評分系統(tǒng)，位于右后上區(qū)及肝尾狀葉的病變行LH賦分較高，與前述LH的“困難部位”較為一致。困難部位腹腔鏡肝臟手術(shù)，“難”在顯露，進(jìn)而增加主要脈管結(jié)構(gòu)處理和出血控制的難度。因此，在做到充分的手術(shù)野暴露情況下，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、調(diào)整患者體位及戳卡分布，利用術(shù)中超聲及吲哚菁綠熒光顯影定位，以及恰當(dāng)應(yīng)用肝血流阻斷和肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)，困難部位肝腫瘤切除仍然是安全可行的。

1 手術(shù)規(guī)劃

困難部位腹腔鏡肝臟手術(shù)應(yīng)特別重視術(shù)前手術(shù)規(guī)劃的合理性。術(shù)前根據(jù)腫瘤部位、腫瘤性質(zhì)、腫瘤大小與數(shù)目、毗鄰的重要脈管結(jié)構(gòu)及其是否存在變異等因素，并結(jié)合肝臟基礎(chǔ)病變狀態(tài)和體能情況等來制訂個(gè)體化手術(shù)方式。即便是同一個(gè)區(qū)域的手術(shù)，施行不同的手術(shù)方式如局部切除或肝段切除，在術(shù)中面臨的難度和風(fēng)險(xiǎn)亦不相同。因此，術(shù)前充分預(yù)估術(shù)中可能出現(xiàn)的困難是非常必要的。手術(shù)體位及戳卡布局與手術(shù)方式密切相關(guān)，術(shù)前充分、合理的手術(shù)規(guī)劃有利于降低手術(shù)顯露及操作的難度，有利于術(shù)中出血的預(yù)防和控制。有手術(shù)指征的良性病變，如肝血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝腺瘤和肝囊性病灶等，即使腫瘤較大，超出單一或多個(gè)肝段，局部剝除多安全可行[7]，盡量避免不必要的解剖性肝段和/或肝葉切除，最大程度節(jié)省肝實(shí)質(zhì)。肝惡性腫瘤性病變，包括原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌及其他少見的肝惡性腫瘤，可根據(jù)具體情況行非解剖性切除或解剖性肝段/肝葉切除，在手術(shù)過程中，應(yīng)該平衡患者的腫瘤根治性與外科手術(shù)安全性。病灶所在位置、大小及與重要血管的關(guān)系等因素均會(huì)不同程度地增大手術(shù)難度。筆者體會(huì)，術(shù)前行肝臟CT、MRI及三維可視化影像學(xué)檢查，仔細(xì)分析門靜脈和肝靜脈流域分布，通過智能分割進(jìn)行精準(zhǔn)體積評估，有助于建立科學(xué)的手術(shù)規(guī)劃。術(shù)前外周靜脈注射一定劑量的吲哚菁綠可使腫瘤在術(shù)中顯影，或者術(shù)中注射吲哚菁綠行亞肝段、肝段或肝葉正染/反染，對于行困難部位的LH有較大幫助[8]，可提高其安全性和有效性。

2 手術(shù)體位及戳卡布局

肝臟之大部分區(qū)域深藏于脊柱、肋弓和膈肌圍成的穹隆狀體腔內(nèi)，外圍為不可推移的骨性結(jié)構(gòu)和部分含氣胸腔/肋膈角，多數(shù)區(qū)域不能隨意穿刺打孔。與腹部其他區(qū)域相比，戳卡布局及氣腹后腹腔鏡視野均受到前述解剖結(jié)構(gòu)的天然限制。同時(shí)，肝臟又是人體最大且最重的實(shí)質(zhì)性臟器，在游離肝周韌帶后會(huì)因重力作用而自動(dòng)移位、下垂。因此，結(jié)合手術(shù)規(guī)劃，包括是否需要預(yù)置肝上/肝下下腔靜脈阻斷帶等，合理的術(shù)前體位調(diào)整及手術(shù)戳孔設(shè)置在完成困難部位LH中能夠起到化繁為簡、事半功倍的作用。

腹腔鏡下Ⅳa，以及Ⅳa/Ⅷ區(qū)段切除時(shí)，采用傳統(tǒng)腹腔鏡肝手術(shù)體位，即仰臥、頭高腳低位向右或向左傾斜15°～45°，在游離肝周韌帶后牽拉肝臟向足側(cè)下移，顯露無太大困難。操作孔圍繞病變區(qū)域呈扇形分布，觀察孔位于扇形邊緣的中點(diǎn)，輔操作孔與主操作孔及觀察孔保持一定距離。腫瘤位置很高時(shí)，各操作孔應(yīng)盡量上移甚至緊貼肋弓?；颊唠p下肢是否需要分開、術(shù)者站位等可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣以及助手的操作水平?jīng)Q定。

在國內(nèi)多數(shù)中心，右后區(qū)肝臟手術(shù)多采用仰臥右側(cè)墊高的體位，根據(jù)具體手術(shù)需求改變墊高的程度。盡管如此，手術(shù)視野顯露仍是多數(shù)操作者，特別手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足者面臨的難題。為了克服這一困難，常采用一些輔暴露的措施，如縫合懸吊向左上方牽引、局部水囊或紗布襯墊，或者利用特殊的肝臟顯露器械及特別培訓(xùn)助手協(xié)助顯露等[9-10]。其優(yōu)點(diǎn)是，體位擺放簡單，肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)受重力影響位移較小，有利于腹腔鏡術(shù)中超聲對肝段管道結(jié)構(gòu)的識(shí)別及術(shù)中經(jīng)門靜脈穿刺注射吲哚菁綠等，而且操作過程中斷肝平面更容易把握。不足之處在于手術(shù)視野的顯露仍然較為困難，對手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)同操作要求較高。

筆者團(tuán)隊(duì)在腹腔鏡右后區(qū)手術(shù)開展的初期階段亦采用此法，但是自2018年以來，筆者團(tuán)隊(duì)對右后區(qū)肝臟手術(shù)體位進(jìn)行了個(gè)體化的優(yōu)化調(diào)整。病變主體位于右后上區(qū)(Ⅶ段，或Ⅶ段為主并累及Ⅵ或Ⅷ段)者，行左側(cè)臥位或適度后仰的折刀體位，4孔或5孔法操作。Trocar布局如下：以右肋緣下與腹直肌旁線交界處進(jìn)10 mm Trocar作為觀察孔，主操作孔位于右腋前線肋下，輔助孔位于右腹直肌旁線肋下，操作孔與肋緣1～5 cm不等，視升高、體型以及肝臟下垂程度而定。再于肋緣下右腋后線處置入5 mm Trocar作輔助孔。手術(shù)過程中主刀位于患者背側(cè)，助手位于主刀對側(cè)操作一個(gè)戳孔，基本可輔助完成手術(shù)，如有必要也可在劍突右下方增加操作孔(5孔布局)。該體位下的優(yōu)勢為肝臟因重力作用向左側(cè)下垂，起到自然懸吊的作用，右側(cè)肝周韌帶容易分離顯露，肝裸區(qū)及第二肝門更容易充分顯露；即便斷肝平面需達(dá)位置更深的Ⅷ段區(qū)域，仍可做到無視野盲區(qū)，且擴(kuò)大操作空間；其缺點(diǎn)在于手術(shù)體位擺放較平臥位更為費(fèi)時(shí)費(fèi)力，肝實(shí)質(zhì)離斷過程中術(shù)者需構(gòu)思新體位下肝臟解剖變化及視覺偏差；術(shù)中若進(jìn)行過多沖洗，沖洗液隨重力流入左側(cè)或下腹部后腹腔不易清理。

如果病變主體位于右后下區(qū)(Ⅵ段為主體，或累及部分Ⅶ段)，多不需要左側(cè)臥體位，以仰臥右側(cè)墊高的傳統(tǒng)體位及戳孔布局即可；如果采用左側(cè)臥體位，戳孔位置需向足側(cè)適度偏移，否則可因肝臟下緣距離鏡孔及操作孔過近而帶來視野調(diào)整及操作的麻煩。值得注意的是，人體髂骨上緣與肝下緣空間距離短且髂骨隆起，戳孔下移距離有限(與患者體型長短相關(guān))，過低的打孔亦可能帶來操作不便。

左肝腫瘤、肝尾葉(Ⅰ段)腫瘤主操作孔位于左肋緣下鎖骨中線，再按需選取2～3個(gè)輔操作孔，位置根據(jù)主操作區(qū)而定。肝尾葉位于肝十二指腸韌帶與下腔靜脈之間，腹腔鏡手術(shù)能使得尾狀葉區(qū)域得到更好的顯露，較開放手術(shù)有顯著視野優(yōu)勢。選擇正確手術(shù)入路是腹腔鏡肝尾狀葉手術(shù)切除順利完成的關(guān)鍵。左尾葉區(qū)可采用左側(cè)入路，游離左肝后向右上翻起，向右側(cè)牽引肝十二指腸韌帶，獲得良好顯露后逐步行切除腫瘤或左側(cè)尾葉；右尾葉或全尾葉切除則適度墊高右側(cè)，甚至完全左側(cè)位，反向牽拉肝十二指腸韌帶協(xié)助暴露。除確保恰當(dāng)入路外，出血控制也應(yīng)重視，尾葉區(qū)回流匯入腔靜脈的肝短靜脈系統(tǒng)，血流豐富，極易出血，操作宜精細(xì)。

3 重視術(shù)中出血的預(yù)防與控制

困難部位肝腫瘤腹腔鏡手術(shù)因?yàn)轱@露及操作均較常規(guī)部位手術(shù)難度大，一旦遭遇出血常常面臨止血困難，嚴(yán)重威脅手術(shù)安全。因此，手術(shù)出血的預(yù)防和控制非常重要。對個(gè)體手術(shù)中可能面臨的出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)綜合影像學(xué)特點(diǎn)、個(gè)人體質(zhì)特征、計(jì)劃的手術(shù)方案等，進(jìn)行科學(xué)預(yù)判。肝門阻斷技術(shù)和低中心靜脈壓技術(shù)是腹腔鏡肝切除出血控制的常用手段，效果可靠，特別是后者對困難部位LH有重要的作用。

中心靜脈壓(CVP)的控制措施有多種[11]，筆者認(rèn)為容量限制是控制CVP和肝斷面出血最為重要的手段。筆者中心的經(jīng)驗(yàn)是，麻醉誘導(dǎo)前至肝實(shí)質(zhì)離斷前控制輸液1～5 ml·h-1·kg-1,肝實(shí)質(zhì)離斷過程中維持CVP在0～5 cm H2O為佳，以肝斷面干燥為標(biāo)準(zhǔn)。相反，如果大量液體進(jìn)入后再行利尿脫水或硝酸甘油擴(kuò)血管干預(yù)，常常達(dá)不到肝斷面干燥的效果。眾所周知，CVP測量值受多種因素影響，除容量因素外，還受患者體位、血管狀態(tài)、基準(zhǔn)校對等影響。因此，CVP的控制不可僵化式遵循某個(gè)特定數(shù)字讀值，術(shù)者應(yīng)以患者手術(shù)安全為原則，與麻醉師密切配合，協(xié)調(diào)互動(dòng)，在個(gè)體手術(shù)進(jìn)程中靈活控制CVP。

選擇性區(qū)域血流阻斷的優(yōu)點(diǎn)在于可以在手術(shù)過程中維持預(yù)保留側(cè)肝臟組織的入肝血流供應(yīng)，避免缺血再灌注損傷。筆者體會(huì)，間斷全肝血流阻斷(Pringle法)較連續(xù)區(qū)域血流阻斷在肝實(shí)質(zhì)離斷過程的出血控制效果往往更佳，其他中心手術(shù)團(tuán)隊(duì)亦有報(bào)道[12-13]，可能原因在于肝臟內(nèi)段(或葉)間豐富的廣泛的血流交通支的存在，具體選擇可根據(jù)團(tuán)隊(duì)手術(shù)習(xí)慣和患者肝功能狀態(tài)而定。

腹腔鏡肝臟手術(shù)出血主要來自肝靜脈系統(tǒng)[14]，困難部位肝臟手術(shù)在涉及第二肝門區(qū)肝靜脈主干或下腔靜脈等重要管道的充分顯露或剝離操作時(shí)，應(yīng)在術(shù)前充分評估手術(shù)出血的可控性，如有必要，術(shù)前預(yù)置肝下或者肝上下腔靜脈阻斷裝置，以提高手術(shù)的安全性。筆者所在中心改良的一種腹腔鏡下使用的一種大曲度組織隧道建立及牽引裝置[15]，可方便實(shí)現(xiàn)包括側(cè)臥位在內(nèi)的復(fù)雜體位下的肝門阻斷以及肝上下腔靜脈的阻斷帶的放置，重要管道結(jié)構(gòu)的環(huán)繞分離、隧道建立、帶線牽引及后續(xù)處置,并避免了額外腹壁戳孔，簡化了手術(shù)流程，提高了手術(shù)效率及安全性，已在多個(gè)中心推廣應(yīng)用。

4 新技術(shù)的應(yīng)用

困難部位腹腔鏡肝手術(shù)在解剖、視野顯露方面面臨一些天然局限，合理使用一些新技術(shù)手段和器械設(shè)備有助于攻克難點(diǎn)，簡化手術(shù)流程，提高手術(shù)質(zhì)量與安全性。其一，三維可視化肝臟影像學(xué)評估與規(guī)劃系統(tǒng)能夠大大提高手術(shù)規(guī)劃的合理性，結(jié)合門靜脈流和肝靜脈流域分布圖像分析和吲哚菁綠熒光顯影技術(shù)有助于提高手術(shù)的精準(zhǔn)性及安全性。其二，腹腔鏡術(shù)中超聲引導(dǎo)技術(shù)(intraoperative ultrasonography，IOUS)可明確病變大小、部位，以及與周圍重要管道的關(guān)系，輔助確定手術(shù)切除范圍和離斷平面，確保切面準(zhǔn)確性和足夠切緣，減少意外損傷和出血，提高手術(shù)的安全性和腫瘤根治性，在困難部位腹腔鏡肝手術(shù)實(shí)施中的作用尤其突出[16]。肝右后區(qū)手術(shù)，采用左側(cè)臥體位后，肝臟由于重力作用下垂后肝表面解剖標(biāo)志發(fā)生位置改變，標(biāo)識(shí)肝段或肝葉的肝靜脈及門靜脈隨之移位，解剖性肝切除時(shí)把握斷肝平面與層次常面臨困難，IOUS定位結(jié)合吲哚菁綠熒光染色非常有利于定位解剖學(xué)標(biāo)志，實(shí)時(shí)立體引導(dǎo)斷肝平面，極大降低手術(shù)難度，可實(shí)施精準(zhǔn)的解剖性肝右后葉切除手術(shù)。其三，吲哚菁綠熒光顯影技術(shù)近年來正迅速普及，其意義除了前述的術(shù)中肝段或肝葉正染或反染引導(dǎo)斷肝之外，還特別有利于困難部位肝腫瘤的術(shù)中定位以及小病灶的發(fā)現(xiàn)。這些新技術(shù)在肝臟外科的應(yīng)用價(jià)值已逐漸被重視，其在指導(dǎo)困難部位LH中的價(jià)值尤為突出，應(yīng)作為困難肝切除手術(shù)的常規(guī)技術(shù)手段。

5 小結(jié)

近年來，盡管LH在臨床上得到了較為廣泛的應(yīng)用，但困難部位的肝腫瘤行腹腔鏡肝切除依然是具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)。安全實(shí)施該手術(shù)的要點(diǎn)在于：術(shù)前充分評估，合理規(guī)劃，術(shù)中利用體位調(diào)整與戳孔布局充分顯露手術(shù)視野，對出血風(fēng)險(xiǎn)充分預(yù)估并實(shí)施防控，綜合運(yùn)用各種新技術(shù)精準(zhǔn)定位腫瘤、引導(dǎo)離斷肝實(shí)質(zhì)，與訓(xùn)練有素的麻醉團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)合作等。對這些要點(diǎn)充分把握并結(jié)合自身團(tuán)隊(duì)手術(shù)習(xí)慣靈活運(yùn)用，將有助于困難部位腹腔鏡肝切除可行性、安全性和有效性。

作者貢獻(xiàn)聲明：張中林負(fù)責(zé)整理資料，撰寫綜述；袁玉峰負(fù)責(zé)指導(dǎo)并最終定稿。