縱何香 徐勝前

中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(axSpA)是一組以中軸關(guān)節(jié)及其周圍組織慢性進展性炎癥為特征的疾病，在疾病后期可引起脊柱或受累關(guān)節(jié)強直畸形，常導致終身殘疾。2012年國際工作組提出的axSpA治療目標和推薦意見[1]及其2017年修訂版[2]均認為axSpA達標治療的目標為肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的臨床緩解或疾病停止活動，推薦采用C反應蛋白(CRP)及強直性脊柱炎疾病活動性評分(ASDAS)對患者進行評估，此外，磁共振(MRI)檢查結(jié)果也是評價axSpA治療效果的重要因素。本文對近年來axSpA達標治療及MRI檢查在其中應用價值的研究進展作一綜述。

一、axSpA概述

脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)是一種慢性炎癥性風濕性疾病，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，分為axSpA和外周型SpA(pSpA)，二者概念之間存在部分重疊。

放射學骶髂關(guān)節(jié)炎一直是被廣泛接受的改良紐約強直性脊柱炎(AS)標準[3]的必備條件，然而，放射學改變可能反映的是結(jié)構(gòu)損傷，而不是炎癥本身，后者可能更容易被MRI發(fā)現(xiàn)，這通常比放射學骶髂炎提前幾年出現(xiàn)[4]。2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎協(xié)會(ASAS)發(fā)布了axSpA分類標準[4]：axSpA不僅包括符合AS 1984年紐約標準中關(guān)于中軸型炎癥特征的患者，同時也包括放射學陰性的axSpA(nr-axSpA)患者，即骶髂關(guān)節(jié)放射學無改變，MRI可發(fā)現(xiàn)骨髓水腫或骨炎、滑膜炎等早期炎癥活動性損傷的axSpA或人類白細胞抗原B27(HLA-B27)陽性的患者[5]。

二、SpA達標治療概念的提出

達標治療的理念近年來逐漸被廣泛推廣，通過嚴格控制對疾病的管理起積極作用[6]。隨著對達標治療概念的深入理解，SpA的達標治療也逐漸引起人們重視，SpA患者既有炎癥又有新骨形成，其治療目標是維持身體功能、控制疾病活動及預防影像學進展。與類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)成熟的達標治療推薦相比，SpA達標治療的流行病學數(shù)據(jù)較少，目前關(guān)于axSpA管理的建議是監(jiān)測疾病活動并相應地調(diào)整治療。其實早在2009年，德國Sieper等[7]在ASAS推薦指南中對AS的治療目標就有論述，但是一直到2012年國際工作組才提出了SpA[包含axSpA、pSpA及銀屑病性關(guān)節(jié)炎(PsA)]的治療目標和推薦[1]，且采納的等級較低。2016年起國際工作組對2012年的版本進行了修訂和更新，提出了SpA達標治療的5項首要原則和11項達標治療推薦[2]。但目前國內(nèi)外尚缺乏關(guān)于axSpA達標治療現(xiàn)狀及其影響因素的研究。

三、SpA達標治療2017年國際工作組推薦的主要內(nèi)容

2017年國際工作組更新的SpA達標治療的5項首要原則包括：(1)應由風濕科醫(yī)生和患者協(xié)商決定治療目標；(2)SpA和PsA通常是多系統(tǒng)受累的全身性疾病，其骨骼肌肉和關(guān)節(jié)外受累應有風濕科醫(yī)生和其他?？漆t(yī)生(如皮膚科、消化科及眼科)協(xié)作進行治療；(3)可通過控制癥狀、預防結(jié)構(gòu)性破壞、恢復或保留關(guān)節(jié)功能、避免藥物的不良反應及盡可能減少合并疾病而實現(xiàn)SpA和(或)PsA的主要治療目標——盡可能提高患者長期健康相關(guān)的生活質(zhì)量；(4)達成上述目標的關(guān)鍵是消除炎癥；(5)通過評價疾病活動度而調(diào)整治療方案的目標治療有助于優(yōu)化短期和(或)長期的預后[2]。

SpA的治療目標應是肌肉、骨骼(關(guān)節(jié)炎、指炎、附著點炎、中軸病變)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的臨床緩解或達到非疾病活動性狀態(tài)，即不存在明顯疾病活動性的臨床和實驗室證據(jù)，可以將低疾病活動度或最小疾病活動度作為備選的治療目標。疾病活動度應基于臨床癥狀、體征及急性期反應物——C反應蛋白(CRP)進行評估，AS患者疾病活動評分(ASDAS)是axSpA首選的疾病活動評估方法。除臨床評估和實驗室指標檢測外，在臨床管理中還需要考慮參考影像學檢查結(jié)果[2]。

四、MRI在SpA中的應用

一直以來，影像學在SpA的診斷和分類中起關(guān)鍵作用，尤其是在缺乏特定臨床癥狀時，如放射學骶髂關(guān)節(jié)炎是國際公認的修訂紐約AS診斷標準的重要組成部分[3]。在過去10年中，SpA的成像領(lǐng)域取得了重大進展，目前有各種不同的成像方式可用于診斷和監(jiān)測axSpA和pSpA，并預測其結(jié)構(gòu)損傷和治療后反應。然而，傳統(tǒng)的X線技術(shù)只能觀察到炎癥后期的結(jié)構(gòu)改變，MRI則可檢查出在X線發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎幾年前就已經(jīng)存在的早期炎癥變化，因此在SpA的疾病早期，盡管無明確的放射學改變，仍可采用MRI檢查骶髂關(guān)節(jié)的活動性炎癥[8]。同時越來越多的證據(jù)強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)在axSpA治療中的重要性，如今MRI檢查結(jié)果已被納入axSpA和pSpA的ASAS分類標準[4,9]。

2015年歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)工作組提出了在SpA診斷和管理中使用影像學技術(shù)的10條建議[10]，在axSpA的診斷、活動度監(jiān)測、嚴重程度預測、療效預測等方面，MRI均有重要應用。在診斷axSpA時，盡管推薦將X線作為診斷骶髂關(guān)節(jié)炎首選的檢測方法，但在某些特殊人群(如年輕患者及癥狀出現(xiàn)時間短的患者)中，采用MRI對骶髂關(guān)節(jié)進行檢查可作為診斷骶髂關(guān)節(jié)炎首選成像方法的備選方案，若根據(jù)臨床特征及X線檢查結(jié)果無法確診axSpA，且依然疑似axSpA，則推薦采用MRI對骶髂關(guān)節(jié)進行檢查。在行MRI檢查時，需考慮到活動性炎癥性損傷(主要為骨髓水腫)和結(jié)構(gòu)損傷(如骨侵蝕、新骨形成、硬化劑脂肪浸潤)。在活動度監(jiān)測方面，可采用MRI對骶髂關(guān)節(jié)和(或)脊柱進行檢查，以評估axSpA活動度。MRI檢查出椎角炎性損害和脂肪病變可用于預測韌帶骨贅的放射學進展，從而預測疾病嚴重程度。而MRI檢查出廣泛的炎癥反應(骨髓水腫)，尤其是在AS患者的脊柱中，可作為腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑對axSpA臨床反應較好的預測因子。因此，除臨床檢查及CRP之外，MRI可用于輔助決定是否應開始抗TNF-α治療。

五、MRI在axSpA達標治療中的應用價值

控制癥狀和預防結(jié)構(gòu)性破壞是axSpA患者達標治療的主要目標之一，而消除炎癥是使其實現(xiàn)的關(guān)鍵，因此，消除MRI檢測的活動性炎癥即骨髓水腫可作為實現(xiàn)影像學緩解的重要標志。有關(guān)RA的研究表明，達到臨床緩解標準的RA患者仍然存在亞臨床炎癥，這種亞臨床炎癥的存在仍然可能導致后續(xù)的結(jié)構(gòu)性損傷的發(fā)生和進展。Brown等[11]的研究結(jié)果顯示，大多數(shù)臨床和實驗室檢查結(jié)果正常且滿足緩解標準的RA患者仍存在影像學可檢測到的滑膜炎，表明“亞臨床炎癥”在RA中確實存在，即患者達到臨床緩解但影像學未緩解。Brown等[12]后續(xù)對102例獲得臨床緩解期的RA患者進行1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，影像學技術(shù)檢測到的亞臨床炎癥解釋了正在接受常規(guī)治療的臨床緩解期RA患者的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性惡化，這一發(fā)現(xiàn)強調(diào)了影像學檢查在準確評價疾病狀態(tài)和預測結(jié)構(gòu)性結(jié)局中的作用。為了探討SpA是否同樣存在亞臨床炎癥，吳穎等[13]進行了一項橫斷面研究，調(diào)查了處于緩解期的axSpA患者骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查的骨髓水腫情況，結(jié)果顯示，87例axSpA患者中有60例(69.0%)達到Bath強直性脊柱炎疾病活動性指數(shù)(BASDAI)緩解標準，其中40例(66.7%)存在骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫表現(xiàn)；75例axSpA患者中有12例(16.0%)達到基于CRP計算的強直性脊柱炎疾病活動評價積分(ASDAScrp)緩解標準，其中4例(33.3%)存在骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫表現(xiàn)，提示臨床處于緩解期的axSpA患者MRI檢查存在骨髓水腫的比例占1/3～2/3，證實了SpA與RA一樣也同樣存在“亞臨床炎癥”。

關(guān)于MRI檢查結(jié)果中的炎癥是否與AS的結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)尚無定論。研究表明，SpA的炎癥與新骨形成確實密切相關(guān)。Chiowchanwisawakit等[14]的研究結(jié)果支持急性炎癥病變通過脂肪沉積過程演變?yōu)樾鹿堑募僭O。為了更有效地抑制AS的結(jié)構(gòu)損傷-新骨形成，可能需要更早抑制炎癥，尤其是抑制MRI檢查中的骨髓水腫即達到影像學緩解。Maksymowych等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，新骨形成更可能發(fā)生在晚期炎癥性病變中，并通過脂肪化生過程進行，提示疾病治療的機會窗存在，因此，清除axSpA患者MRI檢查中的炎癥(尤其是急性骨髓水腫)即達到影像學緩解非常重要。

axSpA發(fā)展至晚期多由于結(jié)構(gòu)破壞和骨性強直而致殘，因此，早期診斷和規(guī)范化治療十分重要，盡管目前國內(nèi)外在axSpA達標治療現(xiàn)狀方面的研究尚少，但隨著axSpA達標治療概念的逐步完善，將在指導axSpA治療和提高療效方面起關(guān)鍵作用。