莊婷嬋范曾（.洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心洛陽47000；.洛陽市第一中醫(yī)院生殖醫(yī)學科洛陽47000）

中醫(yī)認為，腎為先天之本，藏精而主生殖，補腎填精法是治療男性不育癥的主要方法。然而，隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，人們生活方式、生存環(huán)境的改變，男性不育癥的病因病機也出現(xiàn)較大變化。腎虛為本、血瘀為標，已成為重要的病機。與之相應，補腎活血法在臨床中的應用日趨廣泛。

1 少弱精子癥的基本概念

少弱精子癥，指精子總數(shù)（或濃度）和前向運動精子百分率低于參考值下限。依據(jù)世界衛(wèi)生組織《人類精液檢查與處理實驗室手冊》第5版的規(guī)定，成年健康男性，禁欲2～7 d后，一次射精，精子總量應≥39×106個，精子濃度應≥15×106/mL，前向運動精子百分率應≥32%[1]。臨床凡低于上述值，稱為少弱精子癥。

2 少弱精子癥的病因病機探討

本病屬中醫(yī)“精冷”“精寒”范疇，以氣血不足、腎精虧虛為基本病機。《素問·上古天真論》云：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢泄，陰陽和，故能有子。七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。則齒發(fā)去。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行不正，而無子耳。”可以看出，男性的生殖繁衍能力，取決于腎精的充盛和“天癸”的成熟。若青壯年時，腎精充足，“精氣溢泄”，此時陰陽交合，則能有子；否則，隨著年齡增長，腎精衰少，天癸漸竭，男性生育能力逐漸喪失。所以男子生殖機能的變化過程就是腎精盛衰的反應。雖后世醫(yī)家提出“心為五臟六腑之大主”、“肝腎同源”及“脾胃為后天之本”等諸多理論，肯定了心、肝、脾在人體生長發(fā)育中的作用，但對于男性生育而言，始終以“腎藏精、主生殖”為中心，所有臟腑的病變，最后都以影響腎的此項功能導致不育。

然而，隨著現(xiàn)代人生活水平的提高，單純的腎精虧虛型少弱精子癥患者已然少見。與之相比，因偏食辛辣油膩、吸煙嗜酒、情緒焦慮、熬夜縱欲等不良生活習慣引起的腎虛血瘀型少弱精子癥患者日趨增多[2]。究其病機，或因病程較長，四處就醫(yī)無果，日久肝氣郁結(jié)，致氣機不利，血行不暢而為瘀；或因飲食不節(jié)，嗜食辛辣油膩，致濕熱內(nèi)生，下注精道而為瘀。又瘀血阻滯經(jīng)脈，日久化熱，耗傷氣血，終致陰精化生受損。臨床常見如慢性附睪炎、慢性前列腺炎、精索靜脈曲張等，致少弱精子癥者，多可歸屬為此類范疇。

此外，腎氣虧虛，可使氣不運血、血運障礙而致瘀滯。正如清·王清任在《醫(yī)林改錯》中提出：“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而為瘀?！狈粗畾埦珨⊙栌诿}絡，精血不暢，則不能充養(yǎng)先天。故腎虛日久可致瘀，血瘀又可加重腎虛，兩者并存。腎虛為本，血瘀為標。

3 補腎活血法的現(xiàn)代醫(yī)學機理研究

研究表明，一些補腎類中藥具備類雄激素樣作用，有保護雄性動物生殖器官、促進睪丸發(fā)育、防止生精細胞的氧化損傷與凋亡等功能。如李海松等[3]研究發(fā)現(xiàn)補腎藥物能提高腎陽虛大鼠的精子數(shù)量及活動能力，改善內(nèi)分泌功能，提高血清促黃體生成素及睪酮水平。余白蓉等[4]給未成年SD雄性大鼠用菟絲子黃酮0.1 g/kg，每日2次，灌胃7 d，發(fā)現(xiàn)促性腺激素樣作用使大鼠的腺垂體、睪丸及附睪重量均有所增加。而楊欣等[5]通過觀察菟絲子水提物對活性氧（ROS）所致人精子頂體和超微結(jié)構(gòu)的氧化損傷的保護作用，認識到適宜含量的菟絲子水提物通過有效的抗氧化作用,拮抗活性氧類的過氧化損傷作用，對精子膜、頂體結(jié)構(gòu)和精子線粒體功能具有明顯的保護作用。

現(xiàn)代藥理學證實，一些活血化瘀類中藥如當歸、川芎、桃仁、紅花等可以改善血液流變性，促進組織微循環(huán)，減輕水腫及局部炎癥滲出，促進損傷組織修復[6]。同時，合理使用活血化瘀類藥物，可抑制組織纖維增生，促進腺組織軟化，減輕組織缺血、缺氧，使睪丸、附睪、前列腺及精索靜脈叢的血液循環(huán)改善，調(diào)節(jié)生精細胞功能，促使精子生成，提高精子活動能力[7-8]。

綜上，臨床對少弱精子癥的治療，在補腎填精的基礎上，適當配伍一些活血化瘀類藥物，可以增加睪丸局部營養(yǎng)供應，為精子細胞的生成提供必備的原料和激素，對諸如精索靜脈曲張、慢性附睪炎引起的少弱精子癥，有著良好效果[9]。

4 補腎活血法的臨床應用與注意事項

臨床對于補腎活血法的應用，絕不是二者的簡單疊加，而應在辨證、辨病論治的基礎上，結(jié)合宏觀查體及實驗室微觀檢測，綜合分析病情，合理進行藥物配伍，方可達到好的治療效果[10]。補腎法的運用，首先當微調(diào)陰陽。對于腎陽不足、命門火衰所致的精液清冷、精子活力低下，可適當選用仙茅、仙靈脾、菟絲子、巴戟天等類藥物溫補腎陽，臨床常用方劑如右歸丸、金匱腎氣丸、五子衍宗丸等；若系腎精虧虛導致的少弱精子癥，臨床表現(xiàn)為頭暈耳鳴、腰膝酸軟、舌紅苔薄黃，脈沉細等癥狀，可選用熟地、山藥、制首烏、枸杞子、女貞子、旱蓮草等滋陰類藥物益腎填精，常用方劑如左歸丸、六味地黃丸、河車大造丸等。同時，在上方溫陽或填精的基礎上，酌情配伍活血類藥物，如當歸、赤芍、桃仁、紅花、丹參、丹皮、路路通、炮山甲等，保證溫陽不過熱，滋陰不過寒，使人體氣血通暢、補而不滯，如此，則腎精化生有源，天癸充盛，從而提高男性生育能力[11]。

需要指出的是，少弱精子癥患者，多合并有其他男科疾病。臨床對于補腎活血法的聯(lián)合應用，當根據(jù)病情，先后、輕重區(qū)別對待。如本病合并慢性前列腺炎，表現(xiàn)為會陰脹痛不舒，肛門指診見腺體質(zhì)硬或有結(jié)節(jié)，臨床建議以治療少弱精子癥為先，重在填精，稍加活血，待精子數(shù)量、活動能力提高后，輔以活血化瘀法，改善腺體炎性狀況。若徑直施以丹參、紅花、三棱、莪術(shù)等化瘀通絡，甚或破血消癥諸藥，則上述癥狀雖可緩解，但精子數(shù)量及活力會下降，短時間內(nèi)很難提高[12]。其余如慢性附睪炎、精索靜脈曲張，治療同樣應遵循上述法則，對此，臨床醫(yī)生需加以重視。

5 病案舉例

患者，胡某，男，36歲，快遞公司員工，因“婚后5年未避孕未育”于2017年10月初至我院就診。初診見患者神志清，精神疲憊；面色淡白，納差、乏力；腰膝酸困，伴陰囊潮濕墜脹；舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈沉細。?？茩z查見：陰毛分布可，陰莖發(fā)育正常，雙側(cè)睪丸質(zhì)地、大小無殊；雙側(cè)精索靜脈約Ⅱ°曲張；肛門指檢：前列腺大小正常，質(zhì)地偏硬，輕度壓痛，未及明顯結(jié)節(jié)，中央溝變淺。精液常規(guī)檢查示：精液量2.3 mL；pH值：7.2；濃度8.35×106/mL；前向運動精子：17.0%；正常精子形態(tài)：4.5%；支原體培養(yǎng)（-）。西醫(yī)診斷：少弱精子癥、精索靜脈Ⅱ°曲張。中醫(yī)診斷：男性不育癥腎虛血瘀型。治法：補腎填精，活血通絡。方藥：大熟地15 g、淮山藥 15 g、山萸肉 10 g、生黃芪 30 g、生曬參 10 g、炒當歸 15 g、仙茅 10 g、仙靈脾 10 g、炒川斷 10 g、肉桂 5 g、淡附片15 g、菟絲子 10 g、桃仁 10 g、紅花 6 g。14 劑，水煎口服，1 劑/d，早晚各服1次。二診，乏力、腰膝酸軟癥狀好轉(zhuǎn)，自訴“上火”明顯，口咽干燥，心中略煩熱。觀舌暗紅、苔薄黃，脈沉細?？紤]上方藥性過熱，略作加減：原方去肉桂、淡附片，加枸杞子15 g、麥冬15 g。續(xù)服14劑。三診，仍偶感腰酸，伴陰囊墜脹。查體見：舌紅、苔薄黃，脈沉細。復查精液常規(guī)檢查示：精液量2.5 mL；pH值：7.2；濃度 11.48×106/mL；前向運動精子：28.5%；正常精子形態(tài)：5.5%；支原體培養(yǎng)（-）。二方改紅花10 g，加川牛膝10 g、丹皮10 g。續(xù)服20劑。囑適當活動、清淡飲食，控制煙酒。四診，陰囊墜脹感較前緩解，余無不適。查舌紅、苔薄黃，脈沉細。三方去仙茅、仙靈脾，加酒黃精15 g。后總以此方加減治療，累計服藥近四個月。2018年2月復查精液常規(guī)：數(shù)量3.2 mL；pH值：7.2；濃度19.73×106/mL；前向運動精子：36.8%；正常精子形態(tài)：7.5%；支原體培養(yǎng)（-）。病情穩(wěn)定，治療改還少膠囊4粒，口服，3次/d；維生素E軟膠囊1粒，口服，2次/d。告知計算妻子月經(jīng)周期，排卵期適當增加同房次數(shù)?；卦L得知，女方于2018年5月懷孕。

6 結(jié)語

少弱精子癥是一種嚴重威脅男性健康及家庭和睦的重大疾病，因其發(fā)病率逐年增加，已受到醫(yī)學界的廣泛關(guān)注。中醫(yī)補腎活血法對本病的治療，有著較好的臨床效果。臨證當遵循補腎為根本，活血為關(guān)鍵，做到整體觀念下的辨證論治，分主次輕重合理配伍用藥，方可取得更好的治療效果。