高文文綜述 趙?？祵徯?/p>

腦水腫是由多種原因引起的腦組織繼發(fā)性病理改變，主要表現(xiàn)是含水量和腦容量增加，可導致顱內(nèi)壓升高、腦中線結(jié)構(gòu)位移等，甚至導致腦疝[1]。腦水腫的發(fā)生和發(fā)展直接關系到腦功能損害的程度，與病人的預后密切相關[2]。因此，及時發(fā)現(xiàn)腦水腫、準確監(jiān)測腦水腫、準確掌握顱內(nèi)壓的變化，并采用藥物、手術等方法緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓，是搶救成敗、改善病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的關鍵[3]。

目前，顱內(nèi)壓監(jiān)測主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、眼底檢查、頭顱CT和MRI影像學檢查、腰椎穿刺術以及有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測等，其中CT和MRI檢查是腦水腫的常規(guī)診斷方法[4]。然而，這些成像技術雖能評估腦水腫的程度及部位，但不能量化，亦不能進行實時、床旁、動態(tài)監(jiān)測而需要其他監(jiān)測方法作為補充[5]。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測仍被認為是金標準，但其屬于有創(chuàng)操作，技術要求高，操作復雜，監(jiān)測期短，定位不準確，易導致顱內(nèi)感染、出血等并發(fā)癥[6]?，F(xiàn)有的無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測手段，如臨床癥狀評估、閃光視覺誘發(fā)電位技術、近紅外光譜技術等，并不能準確反映腦水腫變化，急需一個實時、動態(tài)監(jiān)測的技術來實現(xiàn)這一目的[5]。本文從無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的發(fā)展歷史、使用設備及方法、科學性、臨床應用、安全性等方面進行綜述。

1 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的發(fā)展歷史

20世紀末，一種無創(chuàng)生物電阻抗檢測技術應運而生，原理是基于人體在生理與病理狀態(tài)下腦組織電導率和介電系數(shù)會發(fā)生改變，干擾電磁場的傳播速度和衰減程度，檢測并計算出敏感變化參數(shù)如相位、幅值、斜率變化等，通過參數(shù)變化確定組織病變的性質(zhì)和發(fā)展趨勢[7，8]。由于腦內(nèi)液體中含有高導電性離子，腦組織液體的含量會引起組織阻抗的變化，這使得腦電阻抗成為腦水腫的一種潛在監(jiān)測技術[9]。1997年，Dowrick等[10]發(fā)現(xiàn)該技術可以判斷大鼠腦缺血后腦水腫的高峰期。

2 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的設備及使用方法

2003年，重慶博恩富克醫(yī)療設備有限公司依據(jù)“腦電阻抗技術”發(fā)明和設計了無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護儀（型號BORN-BE-Ⅲ，重慶博恩富克醫(yī)療設備有限公司），成為國內(nèi)最早研發(fā)腦電阻抗技術制成的具有自主知識產(chǎn)權的監(jiān)護儀，不僅對腦水腫敏感，而且對顱內(nèi)出血的早期變化及實時發(fā)展敏感，亦可用于腦出血的病情監(jiān)測[11，12]。

BORE-BE無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護儀電極安放：采用專用測量電極片，大小2.0 cm2，共4個；電極片粘貼4個，左右對稱，后側(cè)電極片中心位于外耳道上方耳廓最高點，粘貼時使電極片下緣與外眼角延長線重合，前側(cè)電極片緊貼后側(cè)電極，并排粘貼。監(jiān)測前，對電極粘貼部位的毛發(fā)用剃須刀剃干凈，剔除處皮膚不留任何毛發(fā)根，手觸摸感覺頭皮光滑。75%醫(yī)用酒精脫脂電極黏貼處各2次，皮膚表面用干燥棉簽擦干，無油脂、汗?jié)n等。輸入病人基本信息，開始監(jiān)測，分析報告得出結(jié)論。BORE-BE無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護儀有三個輸出參數(shù)：水腫量（ml）、擾動系數(shù)（R）、顱壓值（mmHg）。水腫量是當前水腫體積實時量化數(shù)值顯示。擾動系數(shù)是根據(jù)電磁擾動原理專為檢測顱內(nèi)病變，如水腫、血腫、腫瘤、積水、萎縮等，設計的參數(shù)，為一個廣義的生物電阻抗，擾動系數(shù)＞155提示高阻抗異常，可能存在血腫或腫物，并與其體積正相關；擾動系數(shù)＜115提示低阻抗異常，可能存在水腫或積水，并與其體積負相關。

3 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的科學性

2018年，在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院進行無創(chuàng)顱內(nèi)壓與有創(chuàng)顱內(nèi)壓的對比研究，結(jié)果表明設備監(jiān)測的平均顱內(nèi)壓與臨床有創(chuàng)測得顱內(nèi)壓平均誤差在（13.59±20.73）%，誤差絕對值（2.69±5.31）mmHg；水腫量與CT結(jié)果比較度正相關，二者變化趨勢符合率為93.55%。

河南省急性缺血性卒中機械開通中無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)測應用與規(guī)范治療的多中心臨床研究項目階段總結(jié)報告：2018年2月至2019年6月河南省人民醫(yī)院、周口市中心醫(yī)院、開封市中心醫(yī)院、安陽市人民醫(yī)院收治80例急性缺血性卒中機械開通術后病人，其中22例出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化（出血轉(zhuǎn)化組），58例未出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化（對照組）；出血轉(zhuǎn)化組擾動系數(shù)均值為（155.80±22.103）明顯高于對照組（123.06±17.036，P=0.000）；排除機械開通術后出血病人（22例）后腦梗死病人58例，其中12例去骨瓣減壓（去骨瓣減壓組），46例保守治療（對照組），去骨瓣減壓組擾動系數(shù)（115.68±16.101）明顯低于對照組（127.13±14.026，P=0.002）。

4 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床應用前景

4.1 評價脫水藥物療效 目前，腦梗死、腦出血、顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦疝形成等都需使用脫水藥物減輕腦水腫，臨床上大多根據(jù)臨床經(jīng)驗來推測。對于腦水腫病人，何時開始脫水治療、選用何種脫水藥物、脫水治療持續(xù)時間以及脫水藥劑量、次數(shù)選擇等問題均存在較大爭議，尚無明確的指南及專家共識。有研究顯示對于腦梗死后腦水腫病人，使用20%甘露醇125 ml脫水治療后，患側(cè)大腦半球擾動系數(shù)及水腫量逐漸降低，脫水后1～3 h效果最好；脫水6 h后基本回復到脫水前狀態(tài)；同時，使用7.5%高滲鹽水脫水降顱內(nèi)壓，作用時間更長，提升腦灌注壓更有效[13]。無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可實時、量化的觀察顱內(nèi)水腫程度，評估其用藥情況及療效，動態(tài)調(diào)整脫水藥物劑量及使用頻次，以達到精準治療的目的。

4.2 監(jiān)測再出血 研究表明，使用無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護儀監(jiān)測腦出血術后未再出血病人，1 d內(nèi)表現(xiàn)為患側(cè)綜合擾動系數(shù)顯著低于健側(cè)，隨著病程推移則表現(xiàn)為3 d時患側(cè)高于健側(cè)，5 d時兩側(cè)大致接近，7 d時兩側(cè)基本正常；而術后再出血的病人表現(xiàn)為出血后綜合擾動系數(shù)驟然升高，不符合上述病程變化的一般規(guī)律，可作為顱內(nèi)再出血監(jiān)測的預警指標[14，15]。對于顱腦疾病，若手術治療后均有再出血風險，臨床通常觀察到病人術后意識障礙加深加重、血壓突然升高、煩躁、全身大汗淋漓、頭痛加重、惡心、嘔吐重又出現(xiàn)或者加重，肢體偏癱加重以及雙側(cè)瞳孔不等大，特別是出現(xiàn)術側(cè)瞳孔散大，可認定為有再次出血，應立即行頭顱CT檢查明確診斷，從而判斷手術效果。無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可快速、敏感、高效的識別有無顱內(nèi)再次出血，做到床邊實時監(jiān)測，雖然檢測方法尚且有一定的局限性，甚至還遠不能代替大型高精度檢測儀器，如CT和核磁共振檢查，但它可成為CT或核磁共振等影像學檢查的重要補充[16]。

4.3 監(jiān)測水腫升高和評價預后 腦水腫的嚴重程度與病人預后有密切的聯(lián)系。開顱手術后多種因素相互作用可導致周圍腦組織繼發(fā)性腦水腫。腦組織直接損傷和術中牽引腦組織可引起腦水腫。術后并發(fā)癥如出血和血腫可引起出血性腦水腫。術后腦缺血可引起缺血性腦水腫，術后腦積水可引起腦積水性腦水腫。術后感染可引起感染性腦水腫等[17]。對開顱術后的病人行無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)測，能較全面地反映術后病人病情變化，及時觀察病人腦水腫嚴重程度，對擾動系數(shù)高的予以早期干預，甘露醇脫水治療；對擾動系數(shù)變化不明顯的予以臨時脫水或暫不處理，觀察到病人預后明顯比未使用無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測者好[18，19]。腦水腫、血腫可增加腦容量，干擾微循環(huán)，增加顱內(nèi)壓，加重腦損傷，正確、及時地評價腦水腫升高程度與許多危重病人的預后有關，也是危重病人積極治療成敗的關鍵。應用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測對腦水腫程度進行持續(xù)監(jiān)測可評價病人的治療效果及預后和轉(zhuǎn)歸[20]。

4.4 對顱內(nèi)壓的報警 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測為在腦室或硬膜外放置探頭，極易導致顱內(nèi)感染、腦脊液漏、導管堵塞、顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥。目前，常用的測壓技術為腰椎穿刺術，可大致估測出顱內(nèi)壓，且操作簡便。無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護儀通過一系列算法，應用擾動系數(shù)這一確定值來計算出當前顱內(nèi)壓，為治療提供依據(jù)。無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可靈敏地測量顱內(nèi)壓，且測量數(shù)值與腰椎穿刺術測得的壓力相差約10 mmH2O。通過此儀器，可隨時觀察顱內(nèi)壓，當其異常升高時，及時予以脫水處理或行緊急手術治療，從而挽救病人生命，提高臨床治愈率。

4.5 手術指征的判斷 對符合手術指征的腦出血病人行手術治療的預后效果明顯優(yōu)于保守治療。對于腦出血病人，及時清除顱內(nèi)血腫是治療的關鍵，有利于減輕血腫對周邊腦組織的機械壓迫，有利于減輕周邊腦水腫反應。血腫周圍水腫與病人功能預后及長期病死率具有一定相關性，及早手術治療為成功的關鍵[21]。目前，腦出血手術指征主要為臨床癥狀及影像學CT表現(xiàn)，均有一定的滯后性。無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護儀可早期發(fā)現(xiàn)擾動系數(shù)急劇升高，顱內(nèi)壓也相應升高，此時行手術治療，可有效解除血腫壓迫，術后復查CT也證實確實有手術指征，從而及時挽救病人生命，提高預后效果。

綜上所述，無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護儀是根據(jù)“生物電磁場”理論與“異物擾動”原理，以及“電阻抗斷層成像”技術來監(jiān)測腦組織含水量的動態(tài)改變。利用電磁場檢測參數(shù)數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)換為擾動系數(shù)、水腫量及顱內(nèi)壓，主要優(yōu)勢在于它是一種功能性檢測，無創(chuàng)、不受電離輻射、簡便、便宜、連續(xù)、動態(tài)、床邊即可檢查，且可操作性強，持續(xù)性好、可重復性好，便于動態(tài)觀察，也決定它在臨床應用中的廣泛前景。