黃麗君

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610075）

偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，表現(xiàn)為發(fā)作性、搏動(dòng)性中重度偏側(cè)頭痛，或雙側(cè)頭痛但以一側(cè)更重，一般持續(xù)4 ～72 h，可伴有惡心、嘔吐、視覺障礙等癥狀，情志刺激、睡眠不足等均可加重病情，女性患病率大約是男性的4 倍[1]。目前西醫(yī)學(xué)對于偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確，導(dǎo)致治療手段單一，多用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥如布洛芬、對乙酰氨基酚等控制病情，但療效欠佳，長期服用可出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)治療偏頭痛因其療效確切、副作用少而得到廣泛認(rèn)可。偏頭痛在中醫(yī)學(xué)上屬于“偏頭風(fēng)”“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”等病的范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為該病與風(fēng)、火、痰、瘀、虛等病理基礎(chǔ)有關(guān)，最終導(dǎo)致臟腑功能失常而發(fā)病，但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，其中以肝的功能失調(diào)為核心。下面主要從肝分析偏頭痛的發(fā)病機(jī)制及治療措施。

1 偏頭痛與肝的生理聯(lián)系

1.1 肝的生理特性

肝主藏血，血屬陰，故肝實(shí)體為陰，主疏泄，其用為陽，即所謂“體陰用陽”。肝主升動(dòng)散，性喜條達(dá)而惡抑郁，若肝之陰血虧虛，對肝氣制約之力不足，則可能出現(xiàn)肝氣升散太過，循經(jīng)脈上竄攻沖頭部則發(fā)為頭痛，如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌匪裕骸叭松砀窝獌?nèi)虛，木不條達(dá)”，肝體虧虛導(dǎo)致肝用異常而發(fā)病。觀察發(fā)現(xiàn)偏頭痛可由情志刺激誘發(fā)，或煩躁或抑郁，情志不暢，肝氣郁結(jié)，則氣血瘀滯不行，最終導(dǎo)致肝血虧虛，反映肝之“體陰”與“用陽”常互為影響，也是偏頭痛反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)之一[3]。另外肝開竅于目，目為肝之外候，肝主藏血，目受血能視，部分患者在發(fā)病前會(huì)出現(xiàn)畏光流淚、視物不清等癥狀，是由于肝血不足致頭目失于濡養(yǎng)，或陰不制陽，肝陽上亢擾動(dòng)清竅故見頭痛和眼部癥狀。

1.2 肝與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系

偏頭痛多發(fā)于頭部兩側(cè)，以顳部最多見，是足少陽膽經(jīng)所過之處，肝經(jīng)與膽經(jīng)互為表里，且兩臟解剖部位相鄰血脈相連，故肝膽在生理和病理上都存在密切聯(lián)系，?；ハ嘤绊??！鹅`樞·經(jīng)脈》言肝經(jīng)“循陰股，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹”，與沖任二脈共同聯(lián)系于胞宮，肝血旺盛、肝氣條達(dá)則沖脈盛、任脈通，另“與督脈會(huì)于巔”，與任脈交會(huì)于關(guān)元、中極等穴，肝通過膽經(jīng)、沖任督三脈與全身氣血相通，肝生理功能失調(diào)可影響全身血行。又有“連目系，上出額”，部分患者表現(xiàn)為疼痛發(fā)于額角，或痛連目眶，與肝經(jīng)循行相符合。

1.3 肝的性別差異

葉天士最早在其《臨證指南醫(yī)案》中提出“女子以肝為先天”，認(rèn)為女性在生理和病理上的特點(diǎn)來源于肝，但此處“女子”并非指所有女性，《素問》有“天癸既行，皆從厥陰論之”，可見此處“女子”是指天癸已行的，處于育齡期的女性，查閱文獻(xiàn)得知女性偏頭痛發(fā)病率約為男性的4 倍，且年齡較集中于20 ～40 歲，與這一理論相符。有研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)女性偏頭痛發(fā)作常在經(jīng)期，或有經(jīng)期癥狀加重的現(xiàn)象，經(jīng)行偏頭痛占女性偏頭痛總發(fā)病率的65%左右[4]。月經(jīng)來潮，陰血溢泄，肝血虧虛，或血脈失于充盈、頭目失養(yǎng)，或陰不制陽、火性上竄、擾動(dòng)清竅則頭痛。另外《備急千金要方》指出：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀，愛憎，嫉妒，憂患，染著堅(jiān)牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥?！迸栽谛愿裆吓c男性相比更加敏感細(xì)膩，更容易情志不暢，肝氣疏泄不利，是偏頭痛多見于女性的生理基礎(chǔ)之一。

2 偏頭痛的病因病機(jī)

2.1 肝氣郁滯

肝主疏泄，主要在于調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)暢精神情志并促進(jìn)精血輸布，反過來若情志失調(diào)常影響肝的疏泄功能，疏泄不利則氣機(jī)不暢，氣不暢則血不行，氣血瘀滯，不通則痛，故發(fā)為頭痛。鄒偉等[5]認(rèn)為肝氣郁結(jié)導(dǎo)致氣滯血瘀是偏頭痛發(fā)作的主要病機(jī)，并給予“調(diào)神疏肝通絡(luò)”針法進(jìn)行治療，取得較顯著效果。另外若肝氣郁閉嚴(yán)重，郁而化火，火邪上擾清竅亦可發(fā)為頭痛?；颊呖杀憩F(xiàn)為頭脹悶痛，起病常與情緒變化有關(guān)，頭痛時(shí)發(fā)時(shí)止，且該類患者平日里?？鄲灲箲]，情緒低落，可見舌質(zhì)暗紅，脈弦滑或弦數(shù)。

2.2 肝血不足

現(xiàn)代諸多醫(yī)家認(rèn)為偏頭痛雖然病機(jī)復(fù)雜多樣，但都不離肝陰血虧虛之根本。李靜[6]教授認(rèn)為血虛型頭痛更為多見，血虛則腦脈失養(yǎng)，不榮則痛，尤其在經(jīng)行期間，精血下注胞宮，髓海失養(yǎng)更甚，這一點(diǎn)也符合多數(shù)患者在經(jīng)期癥狀加重的特點(diǎn)?！鹅`樞》中有“婦人之生，有余于氣，不足于血”的理論，婦人血虛是一個(gè)普遍存在的現(xiàn)象，肝藏血，《血證論》曰“血海為肝之部分”，肝血與血?；槌漯B(yǎng)，互相影響。

2.3 風(fēng)邪侵襲

歷代醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)、火、痰、瘀四者是導(dǎo)致偏頭痛的常見病邪，筆者查閱文獻(xiàn)認(rèn)為以風(fēng)邪為主，與肝的生理特征有關(guān)。一者，肝為風(fēng)木之臟，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌酚醒浴帮L(fēng)者，厥陰之本氣也，在天為風(fēng)，在地為木，在臟為肝”，由此可見肝與風(fēng)同出一宗，風(fēng)邪來襲，首先循肝經(jīng)入肝臟。二者，如《素問》所述“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，風(fēng)自內(nèi)生者多生自肝，平常所說的“內(nèi)風(fēng)”也多指肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，其形成主要是與體內(nèi)物質(zhì)基礎(chǔ)匱乏及機(jī)體功能衰退有關(guān)[7]，或由于肝臟陰陽失調(diào)，肝陽不潛于陰液而生[8]。另外風(fēng)邪為陽邪，多侵陽位，“高巔之上，唯風(fēng)可到”，故精明之府首當(dāng)其沖，風(fēng)善行而數(shù)變，風(fēng)邪所致的頭痛發(fā)病多急驟，且反復(fù)發(fā)作。

3 偏頭痛從肝論治

3.1 辨證論治

韓芳等[9]認(rèn)為偏頭痛從肝治療主要包括疏肝、平肝、清肝、溫肝、養(yǎng)肝這幾類方法，需結(jié)合肝的生理特性和病因病機(jī)進(jìn)行分析，但往往偏頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且病程遷延，故常為多種證型夾雜，需謹(jǐn)慎辨證。

于紅專等[10]提出肝經(jīng)郁滯、經(jīng)絡(luò)不暢是偏頭痛發(fā)作的病理根本，自擬疏肝通絡(luò)湯，方含柴胡、黃芩、川芎、當(dāng)歸、川楝子、僵蠶、天麻等藥，全方重在疏肝解郁、理氣通絡(luò)，治療效果佳。王德強(qiáng)[11]認(rèn)為偏頭痛發(fā)作是由于氣機(jī)不暢、瘀血阻滯，并有一定程度肝臟功能失調(diào)，選用芎柴丹胡湯內(nèi)服，另一組使用頭風(fēng)膏外敷形成對照，膏中含有白附子、川烏、生南星、細(xì)辛等，發(fā)現(xiàn)2 組都能取得良好的治療效果。吳雄鷹[12]則認(rèn)為病機(jī)在于精血虧虛、肝經(jīng)風(fēng)火，故治宜養(yǎng)血平肝，自擬養(yǎng)血平肝湯，主要包含石決明、珍珠母、鉤藤、天麻、白芷、川芎、生地等，與服用氟桂利嗪組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)內(nèi)服養(yǎng)血平肝湯組在頭痛、惡心、嘔吐、精神癥狀等諸多方面療效優(yōu)于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。冉崇丕[13]認(rèn)為偏頭痛為脈絡(luò)瘀阻所致，應(yīng)以活血化瘀通絡(luò)為根本治法，選用活血止痛湯作為基礎(chǔ)方，治療效果佳。另外，歷代醫(yī)家在對偏頭痛進(jìn)行治療時(shí)常結(jié)合六經(jīng)辨證，在方中加入引經(jīng)藥。若疼痛出現(xiàn)在頭部兩側(cè)太陽穴附近，說明邪在少陽經(jīng)，應(yīng)在方中加入柴胡、黃芩等引藥入少陽經(jīng)；疼痛在前額連眉棱骨，則加入白芷、葛根等入陽明經(jīng)；若后枕連頸項(xiàng)部疼痛則提示邪在太陽經(jīng)，可加入羌活、防風(fēng)等作為引經(jīng)藥；巔頂部為足厥陰肝經(jīng)所過，可加入?yún)擒镙恰⑥槐镜萚14]。對偏頭痛從肝進(jìn)行辨證論治時(shí)要注意詳查病情，謹(jǐn)慎分析，并結(jié)合辨經(jīng)論治。

3.2 針灸治療

針灸治療偏頭痛因其簡、便、廉、驗(yàn)而廣受推崇，針灸治療同樣重辨經(jīng)與辨證，指南[15]提出針灸治療偏頭痛的取穴原則為：發(fā)作期以少陽經(jīng)穴、阿是穴為主，配合辨經(jīng)取穴及耳穴；緩解期在發(fā)作期取穴基礎(chǔ)上結(jié)合辨證取穴。即所謂“腧穴所在，主治所在”、“經(jīng)脈所通，主治所及”。趙凌等[16]基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析了歷代針灸選穴特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)從晉朝到清朝的文獻(xiàn)記載中，選穴均以足少陽膽經(jīng)為主，且膽經(jīng)腧穴占列舉腧穴的1/3 左右，其中以風(fēng)池、率谷、頭臨泣、完骨等穴較多見，所有腧穴中以風(fēng)池、絲竹空、率谷、合谷、列缺位居前列，另外在腧穴配伍方面發(fā)現(xiàn)以風(fēng)池與百會(huì)、絲竹空與合谷的配伍方式支持度和置信度最高。羅濟(jì)璇等[17]對偏頭痛近年來針灸選穴規(guī)律進(jìn)行長時(shí)間、大樣本分析，得出結(jié)論：經(jīng)脈以膽經(jīng)、胃經(jīng)、經(jīng)外奇穴為主，主穴以風(fēng)池、太陽和率谷為主。翟春梅[18]運(yùn)用針灸對偏頭痛患者進(jìn)行治療，均取得較好效果，總有效率明顯高于服用卡馬西平的對照組，且認(rèn)為針灸可改善腦部血液循環(huán)和血管舒縮功能，并具有一定的鎮(zhèn)痛及抗炎作用，為針灸治療偏頭痛的機(jī)制所在。

3.3 心理治療

肝與情志關(guān)系密切，?；ハ嘤绊?，互為病因，情志不舒可導(dǎo)致肝氣不暢，肝不疏泄亦可導(dǎo)致情志失調(diào)，故治肝病可從調(diào)理情志入手，?？扇〉昧己眯Ч?。查閱資料發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者常伴有焦慮抑郁等情緒，部分患者病情遷延不愈，后期可出現(xiàn)情志功能紊亂，甚至增加抑郁癥等精神疾病的發(fā)病率，常對生活造成嚴(yán)重影響。吳杰賢等[19]運(yùn)用臨床試驗(yàn)探究心理治療的有效性，對照組以常規(guī)西藥治療，試驗(yàn)組在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上加上心理干預(yù)，以醫(yī)生對患者行心理疏導(dǎo)為主，必要時(shí)使用抗焦慮、鎮(zhèn)定等藥物，結(jié)果顯示治療一段時(shí)間后試驗(yàn)組頭痛程度和發(fā)作次數(shù)明顯低于對照組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胥婧等[20]研究發(fā)現(xiàn)在同時(shí)進(jìn)行針灸治療時(shí)，聯(lián)合心理干預(yù)取得的效果更好，提示心理干預(yù)有助于緩解針灸治療患者的焦慮情緒，增強(qiáng)治療效果，進(jìn)一步可改善患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

偏頭痛作為一種臨床常見疾病，發(fā)病率高，病勢嚴(yán)峻，病程長，常給患者的生活造成嚴(yán)重影響，研究清楚其病因病機(jī)，并制定出合理的診療方案勢在必行。歷代醫(yī)家認(rèn)為偏頭痛與風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素有關(guān)，且與肝、心、脾、腎等臟腑功能失調(diào)相關(guān)，但結(jié)合偏頭痛的發(fā)病特點(diǎn)及肝的生理特性和肝經(jīng)循行路徑分析，認(rèn)為偏頭痛與肝的關(guān)系最為密切。但在臨床辨證過程中，往往病機(jī)復(fù)雜，證型表現(xiàn)不單一，故需嚴(yán)格審因辨證，謹(jǐn)守病機(jī)，制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，才可綜合治療，以達(dá)到更好的效果。