李樹奇 金國雄 遲 妍（惠陽三和醫(yī)院麻醉科 惠州 516211）

腹腔鏡闌尾切除術是臨床治療急性闌尾炎的主要方法，該術式雖不會對全身臟器功能產生太大影響，但術后若鎮(zhèn)痛不足可會影響傷口的愈合，并延長住院時間。因此，選擇一種有效的麻醉方式對于提高術后鎮(zhèn)痛效果具有重要意義。超聲引導下腹橫肌平面阻滯能有效抑制腹壁前側的神經組織，具有緩解腹部皮區(qū)切口疼痛的作用；氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，能與μ受體直接發(fā)揮作用，鎮(zhèn)痛效果遠在嗎啡之上，且副作用較少[1-2]。本研究中，筆者探討氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡闌尾切除術的鎮(zhèn)痛效果，獲得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取于我院行腹腔鏡闌尾切除術的60例患者作為觀察對象，采用隨機數表法分為A組與B組，每組30例。A組男性18例，女性12例；年齡25～68歲，平均年齡（47.35±2.17）歲；化膿性闌尾炎17例，壞疽性闌尾炎13例。B組男性20例，女性 10例；年齡 24～66歲，平均年齡（47.24±2.36）歲；化膿性闌尾炎19例，壞疽性闌尾炎11例。兩組數據均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。納入標準：經臨床檢查確診為急性闌尾炎，且均具有手術指征；所有患者及其家屬在研究前知情并簽署同意書，本院倫理委員會已審核批準。排除標準：術前24h內使用鎮(zhèn)痛藥物；對阿片類藥物過敏。

1.2 方法：入室后，嚴密監(jiān)測心電圖、血壓、心率等生命體征。麻醉誘導：給予靜注咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025）0.04mg/kg+芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H42022076）3～4μg/kg+丙泊酚（Fresenius Kabi AB；國藥準字J20080023）2～3mg/kg+維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20063411）0.12～0.15mg/kg。手術過程中泵入瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197）0.1～0.25μg/kg+丙泊酚4～6mg/（kg·h）做麻醉維持，并間斷泵入維庫溴銨。手術結束前10min可停止注入丙泊酚，在手術結束時停止輸注瑞芬太尼。術后靜脈鎮(zhèn)痛：舒芬太尼100μg與100mL生理鹽水相溶，劑量為2mL/h，自控鎮(zhèn)痛2mL。

在全麻誘導后均在超聲引導下行腹橫肌平面阻滯：超聲診斷儀應用Mindray UMT-200型，線陣探頭，頻率為5～10MHz。阻滯方法：取仰臥位，給予常規(guī)鋪巾消毒，用無菌保護套包裹超聲探頭，操作者同樣要穿戴無菌手套，超聲探頭與身體呈垂直狀態(tài)，并將其置于第12根肋骨和髂嵴間的側腹壁。掃描時由淺入深將腹內外斜肌、腹橫肌三層肌肉、深部腹腔內容影像顯示出來，影像中腹內斜肌和腹橫肌間的筋膜間隙為TAP，使用平面內穿刺，首先注射2mL生理鹽水將肌層分離，若見到腹橫肌平面被完全撐開則表示注射部位正確，若回抽無血液，則注射20mL0.25%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103553），注射時注意觀察腹橫肌是否逐漸被藥液壓迫并凸向腹腔方向。A組于手術開始前15min靜脈推注氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20174033）20μg/kg，B組注射等量生理鹽水。

1.3 觀察指標：躁動評分[3]：0分表示安靜；1分表示吸痰刺激時肢體有躁動；2分表示無任何刺激時也出現掙扎，但不用醫(yī)護人員制止；3分表示出現激烈掙扎需要多人制止。Price-henry疼痛評分[4]：0分為無疼痛；1分為咳嗽時偶有疼痛；2分為安靜時無疼痛，但深呼吸時有；3分表示安靜時仍有輕微疼痛，但能忍受；4分為安靜狀態(tài)下仍出現劇烈疼痛，無法耐受。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為不安靜；2分為能安靜合作，定向良好；3分為僅對特定指令有反應；4分為輕叩眉間強刺激反應靈敏；5分為輕叩眉間強刺激反應遲緩；6分為輕叩眉間強刺激無任何反應。記錄術后靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓次數及不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法：使用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析處理，計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數資料用 χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛指標比較：A組的躁動評分、Price-henry疼痛評分均明顯低于B組（P＜0.05）；兩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分無明顯差異（P＞0.05）；A組的靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓次數明顯比B組少（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛指標比較（n=30，±s）

組別 躁動評分/分 Price-henry疼痛評分/分靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓次數/次A組B組Ramsay鎮(zhèn)靜評分/分tP 0.75±0.23 1.73±0.31 6.86＜0.05 0.94±0.29 2.53±0.44 8.70＜0.05 1.25±0.32 1.47±0.46 1.10＞0.05 3.73±0.54 10.27±1.26 17.63＜0.05

2.2 兩組不良反應發(fā)生率比較：A組的不良反應發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05）。見表2。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術屬于一種微創(chuàng)技術，具有操作較簡單、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，目前在臨床上已得到廣泛應用。該方式雖具有一定的療效，但術后仍存在疼痛現象。因此，在進行腹腔鏡闌尾切除術時選擇有效的麻醉方式極為必要。

超聲引導腹橫肌平面阻滯是一種神經阻滯方式，主要是將局部麻藥注入腹內斜肌與腹橫肌間的筋膜平面，從而有效阻止腹壁前側的感覺神經，實現減輕術后腹前壁切口疼痛的目的[5]。但單純使用超聲引導腹橫肌平面阻滯并不能減少術后使用阿片類藥的劑量和手術牽拉的內臟疼痛，因此建議與其他靜脈鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用。本文通過研究發(fā)現，A組采用氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導腹橫肌平面阻滯后的躁動評分、Price-henry疼痛評分均明顯低于B組；且靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓次數明顯比B組少；不良反應發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05）；兩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分無明顯差異（P＞0.05）；由此表明，氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛與超聲引導腹橫肌平面阻滯聯(lián)合應用于腹腔鏡闌尾切除術能提高鎮(zhèn)痛效果和緩解疼痛感，同時不影響鎮(zhèn)靜深度，安全性較高。原因分析如下：氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，也屬于部分合成強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可激活中樞神經系統(tǒng)μ-阿片類受體達到鎮(zhèn)痛的效果[6]。相比傳統(tǒng)嗎啡，氫嗎啡酮的理化性質和臨床鎮(zhèn)痛效果更顯著，尤其是在阻滯內臟急性疼痛、神經性疼痛及軀體局部疼痛方面更為明顯，且其鎮(zhèn)痛效果不存在封頂效應[7-8]。因此，將氫嗎啡酮與超聲引導腹橫肌平面阻滯聯(lián)合使用效果比單獨用藥更佳。

綜上所述，氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導腹橫肌平面阻滯應用在腹腔鏡闌尾切除術中可以提高術后的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應較少，值得臨床推廣。