許劍民，許平平，馮青陽(yáng)

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院結(jié)直腸外科，上海 200032)

自2002年Weber率先報(bào)道了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)用于結(jié)腸良性病外科治療以來(lái)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已經(jīng)廣泛用于結(jié)直腸癌外科治療。本文在回顧機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)更新?lián)Q代及我國(guó)應(yīng)用現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，對(duì)機(jī)器人直腸癌手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)和現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

一、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的更新?lián)Q代及我國(guó)應(yīng)用現(xiàn)狀

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)外科應(yīng)用的里程碑，是1996年Marescaux醫(yī)生運(yùn)用ZEUS系統(tǒng)在紐約為遠(yuǎn)在法國(guó)的病人實(shí)施膽囊切除術(shù)[1]。自1999年Intuitive Surgical公司推出了第1代手術(shù)系統(tǒng)，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)歷經(jīng)更新?lián)Q代，并于2014年4月正式推出第4代da Vinci Xi系統(tǒng)。目前我國(guó)新裝機(jī)的單位，機(jī)器人操作系統(tǒng)為最新第4代系統(tǒng)。機(jī)器人系統(tǒng)包括以下部分：操控臺(tái)、器械和機(jī)械臂組成的移動(dòng)設(shè)備和視頻成像設(shè)備。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有以下技術(shù)特點(diǎn)：①手術(shù)圖像立體清晰；②機(jī)器人系統(tǒng)能智能濾除不自主顫動(dòng)，操作者大幅度動(dòng)作得以等比例縮小，保障手術(shù)穩(wěn)定安全；③機(jī)器人“手臂”可旋轉(zhuǎn)540°，能靈活完成精細(xì)操作；④操作者采取坐姿進(jìn)行操作，術(shù)者身體狀態(tài)更加舒適自如，另外機(jī)器人手術(shù)對(duì)團(tuán)隊(duì)配合默契較腔鏡低，一定程度能縮短學(xué)習(xí)曲線，更為高效實(shí)用。

較歐美國(guó)家，我國(guó)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助外科手術(shù)起步稍晚，2006年12月中國(guó)內(nèi)地引進(jìn)了第1臺(tái)達(dá)芬奇系統(tǒng)。截至2019年12月底，世界范圍內(nèi)共裝機(jī)5 500臺(tái)左右，其中中國(guó)內(nèi)地共裝機(jī)135臺(tái)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。2019年全年共行機(jī)器人手術(shù)38 877臺(tái)，其中普外科手術(shù)約占1/3，結(jié)直腸外科手術(shù)3 532臺(tái)。數(shù)據(jù)顯示單周手術(shù)量最高可達(dá)944例。

二、機(jī)器人直腸癌手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)況

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)技術(shù)特點(diǎn)決定其在細(xì)小狹窄空間內(nèi)能精細(xì)靈活操作，這是傳統(tǒng)開放及腹腔鏡手術(shù)無(wú)法比擬的。隨著外科器械的進(jìn)步及微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡手術(shù)又具備相當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)難度和較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，基于此背景，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在直腸癌的應(yīng)用漸為廣泛。以下從機(jī)器人直腸癌手術(shù)安全性、有效性及病理學(xué)和腫瘤學(xué)結(jié)局方向進(jìn)行綜述。

由于擺放機(jī)械臂和安裝系統(tǒng)需要一定時(shí)間，研究多顯示機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)直腸癌手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡手術(shù)長(zhǎng)。然而，近期研究結(jié)果認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)直腸癌手術(shù)時(shí)間等同甚至短于腹腔鏡組。與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在手術(shù)出血量方面無(wú)明顯差異。Baik等[2]和D′Annibale等[3]的研究中機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)組均無(wú)中轉(zhuǎn)病例，而腹腔鏡組中轉(zhuǎn)率分別為10.5%和12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最新ROLARR研究[4]將中轉(zhuǎn)開腹率列為首要研究終點(diǎn)，結(jié)果顯示兩組間無(wú)明顯差異(8.1% 比12.2%，P=0.16)。術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率方面，既往研究表明機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)直腸癌組和腹腔鏡組在單一的并發(fā)癥發(fā)生率有差異，總體并發(fā)癥發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

淋巴結(jié)清掃數(shù)目、標(biāo)本質(zhì)量及環(huán)周切緣是決定直腸癌預(yù)后的重要因素。研究[3]顯示，機(jī)器人手術(shù)組環(huán)周切除陽(yáng)性率明顯低于腹腔鏡組(P<0.05)。亦有學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)組在淋巴結(jié)清掃、環(huán)周切緣陽(yáng)性率無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。直腸癌術(shù)后泌尿功能和性功能保護(hù)是焦點(diǎn)問(wèn)題。盡管直腸系膜切除和自主神經(jīng)保留理念的不斷普及，仍有8%～30%的病人出現(xiàn)泌尿功能和性功能障礙。Kim等[5]通過(guò)比較機(jī)器人手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)組前后射精和性功能變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)組恢復(fù)更快。Park等[6]研究也證明，機(jī)器人手術(shù)組在男性性功能方面有恢復(fù)更快的趨勢(shì)。因上述研究樣本量較少，最終的結(jié)論仍待隨機(jī)大樣本量研究證實(shí)。機(jī)器人直腸癌手術(shù)后長(zhǎng)期生存研究報(bào)道較少。Cho等[7]研究數(shù)據(jù)顯示，機(jī)器人直腸癌手術(shù)組5年總生存率、無(wú)疾病生存和5年局部復(fù)發(fā)率與腹腔鏡手術(shù)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，沒(méi)有明確證據(jù)表明機(jī)器人手術(shù)在腫瘤生存結(jié)局方面占明顯優(yōu)勢(shì)。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院結(jié)直腸外科是國(guó)內(nèi)開展機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)結(jié)直腸癌手術(shù)較早較多的單位之一。在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作下，在嚴(yán)格控制適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，開展結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同期切除術(shù)。數(shù)據(jù)顯示[8]機(jī)器人腸肝同切術(shù)安全可行，具有術(shù)中出血量少、術(shù)后短期結(jié)局恢復(fù)快且能避免雙重手術(shù)打擊。從2010年9月至2017年6月，我們共完成1 145例機(jī)器人直腸癌手術(shù)。病人的基線特征為：男性714例，女性431例；總體平均體質(zhì)量指數(shù)為23.1 kg/m2；其中ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)1 007例，Ⅲ級(jí)138例；合并心血管疾病341例，有糖尿病病史者142例，合并腦血管疾病33例；其中上段直腸(10～15 cm)367例，中段直腸(5～9.9 cm)423例，下段直腸(0～4.9 cm)355例。行機(jī)器人直腸癌手術(shù)病人的術(shù)中及術(shù)后病理指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間為(166.8±31.6) min(106～720 min)；術(shù)中出血量為(73.8±30.5) ml(5～400 ml)；中轉(zhuǎn)開腹率為5.9%(68/1 145)；術(shù)后首次排氣時(shí)間為(1.6±0.1)d(1～11 d)；術(shù)后住院天數(shù)為(6.3±2.9) d(4～45 d)；進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間為(2.1±0.5 )d(1～27 d)；淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(17±10.5)枚(5～54枚)；直腸標(biāo)本質(zhì)量：完整系膜占90.2%，近完整系膜占9.1%。

其中865例為前切除術(shù)，227例為腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，3例行Hartmann術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹率為5.9%?？傮w環(huán)周切緣陽(yáng)性率為1.3%，術(shù)后并發(fā)癥率為16.2%，術(shù)后30 d內(nèi)死亡率為0.8%。住院費(fèi)用為(10 442.5±3 321.5)美元。術(shù)后并發(fā)癥的高危因素有男性、腫瘤位置(中低位直腸)、聯(lián)合器官切除和臨床T3～4分期。在中位隨訪時(shí)間為34.6個(gè)月的隨訪中，局部復(fù)發(fā)率為2.3%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為21.1%[9]。從2013年10月起，我院開始行經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的機(jī)器人下直腸癌根治術(shù)，目前已行191例，其中經(jīng)肛門外翻體外切除式主要用于中低位直腸癌，高位直腸癌常用體內(nèi)切除經(jīng)肛門拖出標(biāo)本。初步結(jié)果顯示，機(jī)器人經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(NOSES)用于直腸癌外科治療安全有效，短期恢復(fù)更快，其長(zhǎng)期療效仍有待進(jìn)一步臨床研究。

目前，機(jī)器人直腸癌手術(shù)短期結(jié)局安全有效，但腫瘤長(zhǎng)期結(jié)局方面未顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。高昂的手術(shù)費(fèi)用是導(dǎo)致機(jī)器人直腸外科應(yīng)用受限的重要原因。國(guó)產(chǎn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用處于起步階段，器械仍有待改良設(shè)計(jì)和深度研發(fā)。近年來(lái)，相繼成立國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌手術(shù)培訓(xùn)中心并制定指南共識(shí)，機(jī)器人直腸癌手術(shù)應(yīng)用例數(shù)逐年增多。隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的不斷更新和手術(shù)技巧不斷完善，機(jī)器人手術(shù)有望成為直腸癌外科治療的新潮流。