陳同排，董淑敏

小兒急性闌尾炎發(fā)病率相對于成人較低，但在小兒疾病中仍屬常見病，因臨床表現(xiàn)不典型且常合并其他疾病，誤診率、穿孔率、病死率高[1]。黃益平等[2]報道5歲以內(nèi)的小兒急性闌尾炎誤診率為25.71%(45/175)。馬新生等[3]報道小兒急性闌尾炎誤診率為37.72%(149/395)，病死率0.51%(2/395)。有研究報道嬰幼兒急性闌尾炎誤診率35%～50%，新生兒則達90%以上[4-5]，患兒的年齡越小，闌尾炎癥狀越不典型，短時間內(nèi)引起壞死、穿孔、彌漫性腹膜炎的概率越大，若未能及時治療，會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡?，F(xiàn)回顧性分析贛榆區(qū)人民醫(yī)院2014年1月—2019年1月收治的誤診為其他疾病的18例小兒急性闌尾炎的臨床資料，探討如何拓寬診斷思路、完善醫(yī)技檢查以減少誤診誤治。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男12例，女6例；年齡18 d～15歲；出現(xiàn)異常表現(xiàn)至就診時間12～48 h；有院外就診史7例。

1.2臨床表現(xiàn) ①6例以發(fā)熱(體溫37.5～39℃)、流涕、咳嗽、腹痛為主要表現(xiàn)，腹痛不劇烈，精神、食欲尚可，查體可見咽部充血、臍周壓痛。查血白細(xì)胞<10×109/L 1例、(10～16)×109/L 5例，中性粒細(xì)胞百分比<70% 1例、70%～85% 5例；C-反應(yīng)蛋白<8 mg/L 2例、8～25 mg/L 4例；腹部超聲檢查提示腸系膜淋巴結(jié)增大。②4例主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，其中2例發(fā)熱(體溫38℃)，腹部壓痛不固定。查血白細(xì)胞<10×109/L 1例、(10～20)×109/L 3例，中性粒細(xì)胞百分比<75% 1例、75%～85% 3例；C-反應(yīng)蛋白8～25 mg/L；便常規(guī)見白細(xì)胞(++)3例，膿細(xì)胞(++)2例，潛血(+)3例。③3例以發(fā)熱(體溫37.8～38.5℃)、嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)，均有可疑不潔飲食史，查體腹部軟，壓痛不固定。查血白細(xì)胞(10～18)×109/L，中心粒細(xì)胞百分比75%～85%；C-反應(yīng)蛋白8～25 mg/L；便常規(guī)見白細(xì)胞(++)2例，膿細(xì)胞(+)1例，潛血(+)1例。④2例主要表現(xiàn)為哭鬧、吃奶少、嘔吐、腹脹，均為新生兒，其中1例發(fā)熱(體溫38℃)，1例體溫降低(體溫35℃)，查體見精神反應(yīng)差，腹脹，腹壁靜脈顯露，腸鳴音減弱。查血白細(xì)胞分別為10×109/L、20×109/L，中性粒細(xì)胞百分比分別為75%、85%；C-反應(yīng)蛋白分別為 20 mg/L、35 mg/L；立位腹部X線片可見氣-液平面。⑤2例因支原體肺炎予以阿奇霉素靜脈滴注治療，早期無腹痛，治療3～4 d后出現(xiàn)惡心、腹痛。查血白細(xì)胞分別為10×109/L、20×109/L，中性粒細(xì)胞百分比分別為75%、85%；C-反應(yīng)蛋白分別為8 mg/L、15 mg/L。⑥1例因面、頸部出現(xiàn)蕁麻疹1 d就診皮膚科，抗過敏治療后皮疹一過性消退，第2日又出現(xiàn)，就診兒科查血白細(xì)胞20.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89%；C-反應(yīng)蛋白12.6 mg/L。查體見咽部無充血，扁桃體無增大，心肺無異常，腹部平軟，麥?zhǔn)宵c輕微壓痛。

1.3誤診情況 本組誤診時間10 h～6 d，平均2.5 d；誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎6例，誤診為急性胃腸炎4例，誤診為食物中毒3例，誤診為腸梗阻、藥物不良反應(yīng)各2例，誤診為過敏性皮炎1例。

1.4診斷與治療 ①6例誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎的患兒予退熱、抗感染、止咳等治療，上呼吸道感染癥狀減輕而腹痛無緩解，仔細(xì)查體見右下腹有壓痛及反跳痛，睡眠時查體(部分患兒給予藥物鎮(zhèn)靜)見右下腹壓痛時有肢體蜷縮等保護性反應(yīng)，面部有痛苦表情。復(fù)查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白等相關(guān)指標(biāo)水平較前升高。復(fù)查腹部超聲較前有明顯改變，即3例闌尾增粗，直徑7～12 mm，闌尾腔增大，內(nèi)呈低回聲，臍右側(cè)、回盲部周圍見增大淋巴結(jié)，最大為7 mm×14 mm；1例闌尾增大增粗，直徑約11 mm，縱軸呈“臘腸樣”，短軸呈“同心圓”征，管壁結(jié)構(gòu)尚清晰，血流信號增多，腔內(nèi)見透聲差的液性暗區(qū)；1例右下腹闌尾區(qū)的闌尾圖像未探及，回盲部、右側(cè)髂窩見9 mm液性暗區(qū)；1例僅臍右側(cè)、盲腸周圍見增大淋巴結(jié)。診斷為急性闌尾炎，給予手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查證實為急性單純性闌尾炎4例，急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎伴穿孔各1例。②4例誤診為急性胃腸炎的患兒給予抗感染、補液治療12～48 h病情無好轉(zhuǎn)，患兒煩躁難以安撫，腹痛加劇，精神差，睡眠時查體見右下腹壓痛、反跳痛、腹肌稍緊張。腹部超聲檢查示：1例闌尾增粗，直徑7 mm，闌尾腔增大，內(nèi)呈低回聲，腸間見少量積液；2例闌尾區(qū)未探及闌尾影像，回盲部、盆腔見7～10 mm液性暗區(qū)；1例右下腹闌尾區(qū)的闌尾圖像未探及，闌尾區(qū)見一邊界不清的混合回聲包塊，液性暗區(qū)為主，散在小的強回聲伴聲影。確診為急性闌尾炎，給予手術(shù)治療(1例闌尾周圍膿腫伴穿孔先行保守治療，經(jīng)抗感染、補液、中藥調(diào)理、微波治療20 d好轉(zhuǎn)出院，2個月后病情復(fù)發(fā)再次入院行手術(shù)治療；1例小于2歲患兒轉(zhuǎn)外院行手術(shù)治療)，術(shù)后病理檢查證實為急性化膿性闌尾炎2例，急性壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫各1例，其中3例伴穿孔。③3例誤診為食物中毒的患兒予抗感染、補液、支持治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，腹痛加劇，仔細(xì)查體見右下腹壓痛固定，部分患兒出現(xiàn)反跳痛、腹肌緊張。腹部超聲檢查示：2例闌尾區(qū)未探及闌尾影像，腸間、右側(cè)髂窩可見8～10 mm的液性暗區(qū)；1例腹部超聲未見明顯異常?？紤]急性闌尾炎，給予手術(shù)治療(1例小于2歲患兒轉(zhuǎn)外院行手術(shù)治療)，術(shù)后病理檢查證實均為急性化膿性闌尾炎，其中2例伴穿孔。④2例誤診為腸梗阻的患兒予禁食、抗感染、補液支持治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，高度懷疑急性闌尾炎、膿毒癥轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治，隨訪均確診為急性化膿性闌尾炎伴穿孔在外院行手術(shù)治療。⑤2例誤診為藥物不良反應(yīng)的患兒于阿奇霉素靜脈滴注結(jié)束后腹痛無緩解，查體見麥?zhǔn)宵c有壓痛、反跳痛。腹部超聲檢查示：1例闌尾增粗，直徑8 mm，闌尾腔增大，內(nèi)呈低回聲，腸間見少量積液；1例未見明顯異常?？紤]急性闌尾炎行手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查證實為急性化膿性闌尾炎、急性單純性闌尾炎各1例。⑥1例誤診為過敏性皮炎的患兒查血常規(guī)異常，麥?zhǔn)宵c輕微壓痛，腹部超聲檢查未見明顯異常，懷疑急性闌尾炎，后麥?zhǔn)宵c壓痛明顯，遂行手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查證實為急性單純性闌尾炎。

2 討論

2.1臨床特點 引起小兒急性闌尾炎的原因繁多，主要為闌尾腔梗阻、細(xì)菌感染、血流障礙等。闌尾是一個淋巴器官，參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟[1]。小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，罹患上呼吸道感染、扁桃體炎、胃腸炎等疾病時會導(dǎo)致腸系膜淋巴結(jié)增大、闌尾壁反應(yīng)性肥厚，加之小兒闌尾淋巴組織豐富、肌層組織少、管壁薄，闌尾反應(yīng)性肥厚使血流受阻誘發(fā)炎癥或壞死；若小兒消化道感染或其他部位感染時，細(xì)菌移行侵犯闌尾造成闌尾炎癥反應(yīng)、充血、水腫，管壁變得脆弱，闌尾腔內(nèi)壓力稍增高即可造成闌尾壞死及穿孔；如闌尾腔被糞石、寄生蟲等堵塞時，內(nèi)容物流出不暢，可造成闌尾感染、壞死、穿孔。此外，小兒大網(wǎng)膜短而薄不能覆蓋闌尾，穿孔后易造成感染擴散，引起腹膜炎、中毒性休克、腸粘連、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，亦是造成小兒闌尾炎病情重、病死率高的主要原因。

2.2誤診原因分析 小兒急性闌尾炎誤診原因多種多樣，考慮與以下因素有關(guān)：①缺乏特異性臨床表現(xiàn)，或合并其他疾病時掩蓋了闌尾炎的癥狀。急性闌尾炎具有的發(fā)熱、嘔吐、腹痛3大主要癥狀往往是許多其他疾病所共有的表現(xiàn)[6]。謝祖容等[7]報道45例小兒急性闌尾炎，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛12例。馬新生等[3]報道誤診為其他疾病的小兒急性闌尾炎149例，只有1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛。本文18例均無轉(zhuǎn)移性右下腹痛。誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎6例，是因為先入為主只考慮了原發(fā)病或常見病，忽略了小兒闌尾炎的發(fā)病特點，加之上呼吸道感染可以誘發(fā)急性闌尾炎，而急性闌尾炎才是需要盡快治療的主要疾病，患兒最初給予對癥治療后腹痛無緩解，仔細(xì)查體見右下腹有固定壓痛及反跳痛，部分患兒復(fù)查腹部B超提示闌尾炎可能，后行手術(shù)治療，最終明確診斷。臨床急性闌尾炎誤診為上呼吸道感染、腸系膜淋巴結(jié)炎的概率較大。馬新生等[3]報道149例急性闌尾炎，其中51例誤診。吳愛勤[8]報道13例急性闌尾炎，其中7例誤診。此外，急性闌尾炎易誤診為急性胃腸炎或食物中毒。部分小兒急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉，與急性胃腸炎或食物中毒的表現(xiàn)極為相似，并且血常規(guī)、便常規(guī)檢查結(jié)果也相似，易誤診。本組誤診為急性胃腸炎4例，誤診為食物中毒3例，7例最初均忽略了患兒腹痛，查體不仔細(xì)，未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征，早期未行腹部超聲檢查，后病情加重，腹痛明顯，查體出現(xiàn)右下腹固定壓痛、反跳痛、肌緊張，腹部超聲檢查異常，最終確診為闌尾炎。喇旭[9]報道42例不典型闌尾炎，其中誤診為急性胃腸炎13例。王建玲和張忠平[10]報道68例急性闌尾炎，誤診為急性胃腸炎44例。周界志[11]報道31例闌尾炎，誤診為胃腸炎及痢疾13例。本組2例因在阿奇霉素靜脈滴注時出現(xiàn)腹痛，故誤診為藥物不良反應(yīng)，病初未仔細(xì)查體，后發(fā)現(xiàn)麥?zhǔn)宵c壓痛固定，遂確診為闌尾炎，提示臨床遇及患兒出現(xiàn)腹痛或嬰幼兒出現(xiàn)不明原因哭鬧不安，要考慮到急性闌尾炎的可能，仔細(xì)鑒別，防止誤漏診。本文誤診為過敏性皮炎1例，該患兒無腹痛，因血常規(guī)顯示感染征象，查體麥?zhǔn)宵c輕微壓痛，住院后觀察麥?zhǔn)宵c壓痛明顯才得以確診，術(shù)后抗感染治療后過敏性皮炎亦痊愈，考慮患兒皮膚過敏可能是闌尾感染產(chǎn)生的炎性物質(zhì)吸收入血所致。新生兒急性闌尾炎臨床發(fā)病率極低，僅占小兒闌尾炎的0.04%，為罕見的特殊類型闌尾炎[12-17]，臨床誤診率高，有學(xué)者報道其誤診率可達90%以上[4-5]。本組2例均誤診為腸梗阻，轉(zhuǎn)外院行手術(shù)治療后確診。②不能準(zhǔn)確表達臨床癥狀，查體不配合。嬰幼兒不能使用言語表達或表達不準(zhǔn)確，使家長及醫(yī)師不能了解患兒的主要痛苦、疾病的演變過程，進而誤診。本組4例年齡<2歲，臨床表現(xiàn)為哭鬧不安、發(fā)熱、嘔吐、腹脹、吃奶少、精神差等癥狀，查體不配合，醫(yī)師不能有效判斷壓痛點、反跳痛、肌緊張等情況，造成了誤診。③對急性闌尾炎認(rèn)識不足，低估了發(fā)病率?；純杭议L及部分醫(yī)師認(rèn)為小兒發(fā)生急性闌尾炎的可能性小，特別是嬰幼兒，導(dǎo)致出現(xiàn)癥狀方就診，加之醫(yī)師采集病史不細(xì)致、不全面，導(dǎo)致誤診。④診斷思路不開闊，先入為主意識強，未認(rèn)真進行鑒別診斷。部分醫(yī)師對急性闌尾炎認(rèn)識不足，遇及哭鬧不安、發(fā)熱、嘔吐等癥狀的患兒時，只考慮到兒科常見病，如腸系膜淋巴結(jié)炎、急性胃腸炎等，未考慮到少見病，沒有進行仔細(xì)鑒別診斷及動態(tài)觀察，故而誤診。⑤查體不仔細(xì)。右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛是闌尾炎的典型體征，但由于小兒盲腸移動度大，壓痛部位可以偏內(nèi)、偏上，加之腹肌發(fā)育不健全，即使出現(xiàn)腹膜炎，腹肌緊張也不明顯，又因為患兒年齡小，對醫(yī)師有恐懼心理，查體多不配合，哭鬧時更不能準(zhǔn)確表述壓痛部位，常出現(xiàn)假陰性體征[8]，導(dǎo)致誤診。⑥未能充分做好醫(yī)技檢查。醫(yī)技檢查對于小兒急性闌尾炎診斷非常重要。本組首診6例行腹部超聲檢查，治療2～5 d時16例進行了腹部超聲檢查或復(fù)查(2例新生兒未做)，11例出現(xiàn)了急性闌尾炎的直接或間接影像學(xué)表現(xiàn)，部分患兒進行實驗室檢測發(fā)現(xiàn)感染相關(guān)指標(biāo)水平升高也有助于診斷。⑦對癥治療藥物使用不合理。急性闌尾炎患兒使用退熱藥、解痙藥會使腹痛暫時緩解，進而影響病情觀察，增加誤診率。本組10例使用過退熱藥，2例使用過解痙藥，延長了誤診時間。

2.3防范誤診措施 針對上述誤診原因，筆者認(rèn)為臨床應(yīng)做好以下幾點：①重視病史采集及病情動態(tài)觀察。詢問知曉患兒病史的家長，做到真實詳盡，不遺漏重要信息，特別是病情演變過程。根據(jù)本組誤診病例分析及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻[8-10,18]，發(fā)現(xiàn)小兒腹痛主要原因為腸系膜淋巴結(jié)炎、急性闌尾炎、急性胃腸炎，因上述疾病癥狀類似，易誤診或雙向誤診。本組誤診疾病也以腸系膜淋巴結(jié)炎及急性胃腸炎最多見，如果接診醫(yī)師能夠動態(tài)觀察病情變化，及時進行鑒別診斷，可以大大降低誤診率。②重視查體，注意不同部位、不同時間進行對比觀察。對于查體不配合的患兒可在睡眠時進行(可使用藥物鎮(zhèn)靜)，這一點對不能訴說腹痛的嬰幼兒尤為重要。本組5例在睡眠時查體發(fā)現(xiàn)了右下腹固定壓痛。③完善醫(yī)技檢查。血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、腹部B超、腹部CT等檢查有助于急性闌尾炎的診斷，但陰性結(jié)果不能排除急性闌尾炎，必要時可多次復(fù)查。急性化膿性闌尾炎超聲檢查常見闌尾增大、腹腔積液、闌尾周圍膿腫，超聲圖像典型，超聲診斷符合率較高，而急性單純性闌尾炎超聲圖像不典型，誤漏診率高[15-16]，加之影像科醫(yī)師的水平、機器的分辨能力、腸腔內(nèi)的氣體干擾及患兒的配合程度等均會影響檢查結(jié)果，故檢查結(jié)果陰性不能輕易排除闌尾炎。夏禹等[19]報道腹部CT檢查對于急性單純性闌尾炎的診斷優(yōu)于超聲檢查。提示臨床懷疑闌尾炎而超聲檢查陰性時，可行CT檢查輔助診斷。④多學(xué)科合作、盡早會診。小兒急性闌尾炎延誤診斷易導(dǎo)致穿孔，從發(fā)病到穿孔時間為36～48 h，穿孔率高于65%[20]，因此，對于疑診急性闌尾炎的患兒，一定要仔細(xì)查體、嚴(yán)密觀察、完善醫(yī)技檢查，盡早請外科及影像科會診，明確診斷。⑤不輕易使用止痛藥、解痙藥，必要時可行腹腔穿刺、腹腔鏡檢查或剖腹探查，以防誤漏診。

綜上，小兒急性闌尾炎臨床表現(xiàn)多種多樣，要細(xì)心地詢問病史及查體，正視醫(yī)技檢查的重要性和局限性，認(rèn)真做好鑒別診斷，以降低誤診率。