朱曉飛，李慧榮，席 娥

新生兒肺炎是臨床較為常見的新生兒科疾病，多表現為氣道阻塞、呼吸困難、皮膚發(fā)紺等癥狀[1]，但部分患兒以呼吸困難為首發(fā)表現易診斷為新生兒肺炎予以相應治療，后通過進一步檢查證實為其他疾病[2-4]，由此可見，僅依靠常見臨床癥狀進行疾病診斷缺乏一定的準確性，易誤診，故明確新生兒疾病誤診為肺炎的原因并及時予以干預是改善患兒預后的關鍵[5-6]。本文回顧性分析2012年1月—2019年1月榆林市兒童醫(yī)院收治的誤診為新生兒肺炎的4例臨床資料，分析誤診原因，為新生兒疾病的診治提供參考依據。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男3例，女1例；日齡6～25(16.48±0.49)d；病程3 h～6 d。所有患兒均足月分娩，母親產前體檢均未發(fā)現異常，均符合2007年世界衛(wèi)生組織制定的先天性會厭囊腫[7]、有機磷中毒[8]和新生兒乳糜胸[9]的相關診斷標準。

1.2病例資料

【例1】男，出生10 d。因嗆奶后呼吸困難、皮膚發(fā)紺3 h入院?；純耗赣H孕2產1，孕38周經陰道自然分娩，患兒出生時體重3400 g，Apgar評分10分，無窒息史，母親孕期體健，出生后2 h開始喂奶，按需母乳喂養(yǎng)?；純杭议L訴患兒3 h前嗆奶后出現呼吸困難、氣促、皮膚發(fā)紺，無發(fā)熱、咳嗽、驚厥，口吐少許白色泡沫狀分泌物，精神反應欠佳。查體：體溫36.8℃，脈搏142/min，呼吸76/min，體重3950 g。營養(yǎng)發(fā)育良好，自動體位，皮膚發(fā)紺，淺表淋巴結無增大；頭顱外觀正常，無水腫，前囟平軟，張力正常；呼吸急促，面灰，口唇發(fā)紺，鼻煽，三凹征(+)，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕性啰音；心率142/min，律齊，心音可，未聞及雜音；腹隆起，腹軟，無胃腸型蠕動波，無腹部包塊，肝脾未觸及，腸鳴音正常；脊柱四肢無畸形，活動正常，膝腱反射及肌張力正常。查血電解質、二氧化碳結合力未見異常；查血白細胞16.2×109/L，中性粒細胞5.4×109/L，血紅蛋白143 g/L，血小板404×109/L；行心臟彩色多普勒超聲檢查、血培養(yǎng)檢測均無異常；胸部X線檢查示：雙上肺大片狀陰影，邊界不清。遂以新生兒肺炎收入院。

【例2】男，出生6 d。因呼吸困難、口唇發(fā)紺6 d入院?；純耗赣H孕1產1，孕39周經陰道自然分娩，患兒出生時體重3170 g，Apgar評分10分，無窒息史，母親孕期體健，出生后2 h開始喂奶，母乳喂養(yǎng)。患兒家長訴患兒6 d前出生后即出現呼吸困難、口唇發(fā)紺、喉中喘鳴，喂奶時吸吮無力，伴吐奶、嗆咳，哭聲低弱，無咳嗽、口吐白色泡沫狀分泌物，無發(fā)熱、驚厥，未予治療。查體：體溫36.6℃，脈搏149/min，呼吸51/min，體重3260 g。精神反應欠佳，營養(yǎng)發(fā)育一般，皮膚青灰；頭顱外觀正常，前囟平軟；呼吸急促，口唇發(fā)紺，鼻煽，三凹征(+)，吸氣性喉鳴，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音；心率149/min，律齊，心音可，無雜音；腹軟，肝脾未觸及；關節(jié)活動正常，膝腱反射正常。查血白細胞9.4×109/L，中性粒細胞百分比23.9%，淋巴細胞百分比64.4%，紅細胞3.6×1012/L，血紅蛋白130 g/L，血小板422×109/L；C-反應蛋白0.5 g/L；動脈血氣分析示：pH 7.2，動脈血二氧化碳分壓58 mmHg，動脈氧分壓68 mmHg；胸部X線檢查示：雙肺紋理增粗，有小片陰影。遂以新生兒肺炎收入院。

【例3】女，出生17 d。因口吐白色分泌物、呼吸困難1.5 d入院?；純耗赣H孕3產1，孕37+4周行剖宮產，患兒出生時體重3294 g，Apgar評分10分，母親孕期體健?；純杭议L訴患兒1.5 d前無明顯誘因出現口吐白色泡沫狀分泌物，量較多，無咖啡色物質，無血絲，伴呼吸困難、氣促，吃奶差，口唇發(fā)紺，反應低下。查體：體溫37.1℃，脈搏161/min，呼吸53/min，體重5070 g。嗜睡，精神反應低下，營養(yǎng)發(fā)育較好，被動體位，皮膚潮濕，色蒼白；頭顱外觀正常，前囟平軟；雙側瞳孔縮小，雙側瞳孔直徑約1.00 mm且等大等圓；呼吸急促，口唇發(fā)紺明顯，鼻煽，三凹征(+)，雙肺呼吸音粗，雙肺布滿濕啰音；心率161/min，律齊，心音低鈍，未聞及雜音；腹平軟，肝臟可觸及，下緣位于右側肋下1.50 cm，脾臟未觸及；膝腱反射減弱，肌張力下降，吞咽反射、覓食反射、握持反射、擁抱反射、吸吮反射等生理性反射均減弱。查血白細胞13.9×109/L，血紅蛋白156 g/L，血小板434×109/L；心臟彩色多普勒超聲檢查未見異常；胸部X線檢查示：雙肺紋理增粗。故以新生兒肺炎收入院。

【例4】男，出生25 d。因呼吸困難、拒奶2 d入院。患兒母親孕1產1，孕39+1周經陰道自然分娩，患兒出生時體重3376 g，Apgar評分10分，母親孕期體健。患兒家長訴患兒2 d前無明顯誘因出現呼吸困難、喘憋、拒奶、哭鬧，未予特殊處理。查體：體溫36.6℃，脈搏168/min，呼吸51/min，體重5217 g。精神差，反應下降，營養(yǎng)發(fā)育較好，被動體位，皮膚蒼白；雙側瞳孔等大等圓，直徑約1.00 mm；呼吸急促，口唇發(fā)紺，三凹征(+)，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及中小水泡音；心率168/min，律齊，心音低鈍，未聞及雜音；腹平軟，肝臟下緣于肋下1.00 cm觸及，脾臟肋下未觸及；生理性反射減弱。查血白細胞14.1×109/L，淋巴細胞62.4×109/L，中性粒細胞6.8×109/L，單核細胞0.52×109/L，紅細胞3.7×1012/L，血紅蛋白132 g/L，血小板373×109/L；胸部X線檢查示：雙肺紋理增粗。故以新生兒肺炎收入院。

2 結果

2.1誤診情況 本組均誤診為新生兒肺炎，誤診時間1～3(1.89±0.32)d。

2.2確診及治療 1例因嗆奶后呼吸困難、皮膚發(fā)紺3 h入院的患兒，入院后予以頭罩吸氧、抗感染及對癥支持治療2 d，癥狀無明顯好轉，患兒仍呼吸困難、口唇發(fā)紺，三凹征(+)，右肺呼吸音低，叩診濁音；頭面罩吸氧的情況下脈搏氧飽和度為93%。復查胸部X線檢查示：雙上肺片狀陰影，邊界不清，右下肺外緣可見致密影，內緣規(guī)整，右膈顯示不清。胸部B超示：右側胸腔大量積液。行胸腔穿刺并胸腔積液送檢，常規(guī)檢測示：深黃色，渾濁，黏蛋白定性試驗強陽性，乳糜定性試驗陽性，多核細胞4.6×109/L，單核細胞25.2×109/L；生化檢測示：總蛋白79 g/L，甘油三酯19.94 mmol/L，總膽固醇2.07 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.15 mmol/L，乳酸脫氫酶6 U/L；胸腔積液支原體、細菌培養(yǎng)(-)。修正診斷為新生兒右側乳糜胸，予以禁食、抗感染、靜脈滴注丙種球蛋白增強免疫功能、多次胸腔穿刺抽取積液(每次抽取積液30～100 ml)、營養(yǎng)支持等治療，2周后患兒好轉出院。

1例因呼吸困難、口唇發(fā)紺6 d入院的患兒，入院后予以抗感染、鼻導管吸氧、霧化吸入等治療1 d，患兒癥狀無好轉，仍有呼吸困難、三凹征，為進一步診治行電子支氣管鏡檢查示：會厭舌面可見1.00 cm×1.00 cm大小的半透明囊狀腫物。修正診斷為先天性會厭囊腫，向患兒家長說明病情，家長簽字行會厭囊腫切除術，術后患兒呼吸困難解除，囊壁病理檢查結果顯示：鱗狀上皮細胞。術后予抗感染治療1周后出院。

1例因口吐白色分泌物、呼吸困難1.5 d入院的患兒，入院予頭面罩吸氧、抗感染等治療2 d后病情無好轉，多次追問病史，家長訴2 d前在床頭懸掛樂果驅蚊，故修正診斷為有機磷中毒。1例因呼吸困難、拒奶2 d入院的患兒，入院后予相應治療3 d病情無好轉，追問病史得知，其父噴灑農藥后未更換衣物、清洗皮膚即接觸患兒，查血清膽堿酯酶活力0.40，故修正診斷為有機磷中毒。2例均予營養(yǎng)支持、利尿等治療，并予阿托品0.02 mg/kg靜脈注射，每間隔30 min注射1次，達阿托品化(瞳孔擴大、皮膚干燥、面部潮紅、心率加快、肺部啰音消失)后逐漸減量及延長用藥時間直至停藥；解磷定12 mg/kg靜脈滴注、1/d，治療2 d。2例分別治療5 d、7 d后患兒癥狀好轉出院。

3 討論

3.1概述 新生兒肺炎分為吸入性肺炎和感染性肺炎，在產前、產時、產后均有可能發(fā)生[10-13]。新生兒吸入性肺炎多由吸入羊水、胎糞、乳汁后引發(fā)，臨床表現因吸入物的性質、劑量、吸入深度不同也各有差異[14]，一般以氣道阻塞、呼吸困難為主要癥狀，可出現口唇發(fā)紺、嗆咳、肺部濕啰音等表現；新生兒感染性肺炎可出現體溫降低、精神反應差、昏迷、抽搐、呼吸衰竭甚至循環(huán)衰竭等缺氧和感染中毒癥狀。由于新生兒肺炎多表現為呼吸困難、口唇發(fā)紺、氣道阻塞等癥狀，因此，臨床常依據呼吸困難、口唇發(fā)紺等癥狀及相關影像學檢查進行診斷。

3.2診斷及鑒別診斷 新生兒肺炎的發(fā)病原因可歸于感染病原體和吸入某些物質阻塞氣道，吸入性肺炎多是吸入羊水、胎糞、乳汁后引起的肺部化學性炎癥反應或繼發(fā)性感染[15-18]；感染性肺炎則可發(fā)生在產前至新生兒出生后28 d內，產前或產時可由母體感染經羊水或血行傳播，以革蘭陰性桿菌等細菌感染為主，產后可通過病原體攜帶者直接接觸或呼吸道傳播感染新生兒，或臍周炎、皮膚感染等經由血行傳播、醫(yī)源性感染導致肺炎[19]。羊水、胎糞引發(fā)的吸入性肺炎依據病史、臨床表現等即可診斷；乳汁引發(fā)的吸入性肺炎多有典型誘因，常見于吞咽功能協調障礙等早產兒。感染性肺炎需根據以下條件進行診斷[20]：①病史：如孕婦妊娠期感染史、胎膜早破史、胎兒宮內窘迫史、出生后呼吸道感染者接觸史、存在醫(yī)源性感染高危因素等；②癥狀：臨床癥狀輕重不一，輕者僅出現呼吸增快，重者可表現為明顯呼吸困難、肺部濕啰音，伴口吐泡沫狀分泌物、呻吟、發(fā)熱或體溫低、吃奶差等癥狀，甚至并發(fā)心力衰竭、休克等；③胸部X線檢查：雙肺紋理增粗或散在片狀影多為病毒感染，雙肺野有斑片狀密度增高影常為細菌感染；④血常規(guī)：細菌感染時中性粒細胞、C-反應蛋白水平升高，必要時可行血培養(yǎng)判斷致病菌種類。由于新生兒癥狀多不典型，多數肺部疾病均可導致呼吸困難、口唇發(fā)紺等表現，如本文1例新生兒右側乳糜胸誤診為新生兒肺炎；部分肺外疾病亦可致口唇發(fā)紺、氣促、反應差等癥狀，如本文2例有機磷中毒誤診為新生兒肺炎；部分先天性疾病可致氣道阻塞而易與新生兒肺炎混淆，如本文1例先天性會厭囊腫誤診為新生兒肺炎，因此，臨床應注意鑒別診斷。

3.3誤診原因分析 分析本文誤診原因可能如下：①呼吸困難、口唇發(fā)紺為新生兒肺炎較為典型和常見的臨床表現，故醫(yī)師易先入為主進行診斷致誤診；②接診醫(yī)師過分依賴臨床癥狀及體征，未行全面綜合的實驗室及影像學檢查，進而誤診；③病史采集不詳細，僅根據患兒目前表現，對于誘因及病史均未進行詢問和了解，故誤診。

3.4防范誤診措施 ①臨床醫(yī)師應提高對新生兒肺炎、新生兒乳糜胸、先天性會厭囊腫、有機磷中毒相關知識的了解，仔細分析上述疾病的特點和鑒別要點；②接診醫(yī)師應結合病史、臨床癥狀及體征、實驗室及影像學檢查結果進行全面綜合分析，拓展診斷思維，避免思維局限性，對于先入為主可能診斷的疾病也應進一步完善醫(yī)技檢查后方能給予定論；③若遇及因呼吸困難、口唇發(fā)紺、反應差等癥狀就診的患兒時，接診醫(yī)師思維不能過于狹隘，除去常規(guī)檢查外，還應對可能與其混淆的疾病進行相關檢查。

綜上所述，新生兒肺炎的典型癥狀為呼吸困難、口唇發(fā)紺，但并不是其獨有癥狀，因此，對于出現呼吸困難、口唇發(fā)紺的新生兒應進行全面綜合的檢查，不能僅依賴臨床癥狀和體征進行診斷，同時臨床醫(yī)師對可能引起新生兒呼吸困難的相關疾病也應進行一定的了解，及時予以對癥治療，以降低誤診率，改善預后。