朱萌華譯， 何英利， 祁興順審校

1 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科， 沈陽 110840； 2 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 感染科， 西安 710061

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)在全世界迅速蔓延。COVID-19患者常合并肝功能異常，表現(xiàn)為肝炎和/或膽汁淤積?？紤]到肝功能紊亂對COVID-19患者的臨床意義，COVID-19流行期間肝功能紊亂亞太工作組系統(tǒng)評價了COVID-19流行期間存在肝功能紊亂或有發(fā)生肝功能紊亂風險患者臨床管理的相關(guān)文獻，并于2020年6月22日發(fā)表了《COVID-19流行期間肝功能紊亂患者的管理：亞太立場聲明》。本立場聲明具體討論了COVID-19伴肝功能紊亂患者的藥物治療以及COVID-19流行期間對慢性乙型/丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、肝硬化和肝移植患者的評估和管理，但不包括COVID-19患者的具體管理。本立場聲明根據(jù)GRADE系統(tǒng)評估證據(jù)質(zhì)量，包括：A(高)、B(中)、C(低)；推薦強度分為：1(強)、2(弱)。在此，將主要推薦意見摘譯如下。

推薦意見：

1A：COVID-19伴有持續(xù)肝功能紊亂的患者應進行肝病的規(guī)范化檢查；檢查的選擇取決于肝損傷的臨床表現(xiàn)和類型，但至少應包括肝炎病毒血清學檢測。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：1)

1B：肝功能異?；颊咴趹梦幢慌R床試驗認可的洛匹那韋-利托那韋、氯喹、羥氯喹和托珠單抗時應進行密切監(jiān)測，最好在開展臨床試驗時進行監(jiān)測。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：1)

1C：中-重度(即2～3級)肝損傷的COVID-19患者應停用未被臨床試驗認可的治療方案。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：1)

2A：臨床醫(yī)生應檢測COVID-19住院患者的肝功能。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：1)

2B：肝功能檢測的最佳間隔時間不確定；然而，對使用潛在肝毒性藥物和有基礎(chǔ)肝病的患者,每周監(jiān)測兩次肝功能是合理的，對肝功能異常的患者應更頻繁監(jiān)測。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：2)

3A：COVID-19伴肝功能紊亂的患者應篩查潛在病因，包括常見肝病(如病毒性肝炎)；尚無證據(jù)支持對肝功能正常的患者常規(guī)篩查慢性肝病。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：1)

3B：若COVID-19恢復后肝功能異常仍持續(xù)存在，才考慮篩查其他肝病病因。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：2)

4A：若全身應用糖皮質(zhì)激素或其他強效免疫抑制劑(如托珠單抗)治療COVID-19≥7 d，推薦篩查HBsAg；已感染HBV的患者應啟動抗病毒治療，以避免HBV再激活和肝炎復發(fā)。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：1)

4B：診斷COVID-19時，若首次診斷乙型肝炎，應依據(jù)現(xiàn)有的國際指南啟動抗病毒治療。(證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強度：1)

4C：由于富馬酸替諾福韋酯或替諾福韋艾拉酚胺與洛匹那韋-利托那韋聯(lián)合應用可能會增加替諾福韋的血藥濃度，故二者聯(lián)用屬相對禁忌；若無恩替卡韋耐藥，在應用洛匹那韋-利托那韋期間，替諾福韋可暫時更換為恩替卡韋。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：1)

4D：COVID-19患病期間，請勿停止口服核苷類抗病毒治療，以避免HBV再激活和臨床復發(fā)的風險。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：1)

5A：禁忌將用于治療丙型肝炎的含蛋白酶抑制劑的直接抗病毒(direct-acting antiviral, DAA)方案與洛匹那韋-利托那韋聯(lián)合應用。(證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強度：1)

5B：除非存在藥物相互作用或患者病情危重，正在接受DAA治療的COVID-19患者應繼續(xù)接受治療。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：1)

5C：若DAA與COVID-19治療方案存在臨床顯著的藥物相互作用，DAA應推遲至COVID-19康復后應用。(證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強度：1)

5D：因缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，應密切監(jiān)測COVID-19治療的新方法和DAA之間的藥物相互作用。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：1)

6A：對于患有COVID-19的NAFLD患者，尤其是伴有糖尿病的患者，需提高對不良臨床結(jié)局的認識。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：1)

6B：對于患有COVID-19的NAFLD患者，應監(jiān)測和控制血壓、血糖。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：2)

7A：對于最需要監(jiān)測肝細胞癌的患者(如肝硬化或肝細胞癌風險評分高的患者)，應優(yōu)先安排資源，以繼續(xù)進行常規(guī)影像學監(jiān)測(有或無腫瘤標志物)。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：1)

7B：對于肝細胞癌風險相對低的患者，若當?shù)谻OVID-19疫情仍在持續(xù)，推遲3個月影像學監(jiān)測是合理的，可能也是必要的。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：2)

8A：對于患有COVID-19的肝細胞癌患者，肝細胞癌治療應推遲至COVID-19康復后。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：2)

8B：對于患有COVID-19的肝細胞癌患者，當外科切除手術(shù)推遲時，可考慮行經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)、射頻消融術(shù)或全身化療作為過渡治療手段。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：2)

9A：對于無消化道出血史的患者，上消化道內(nèi)鏡篩查靜脈曲張推遲至COVID-19得到控制后是合理的；若當?shù)谻OVID-19疫情仍在持續(xù)，這可能也是必要的。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：1)

9B：無創(chuàng)監(jiān)測手段(如Baveno-Ⅵ標準、血小板-肝臟硬度比、肝臟和脾臟硬度)可用于識別臨床有顯著靜脈曲張的高?；颊?。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：1)

9C：食管靜脈曲張破裂出血應進行內(nèi)鏡下根治。(證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強度：1)

9D：若COVID-19疑診或確診病例需行急診或緊急上消化道內(nèi)鏡檢查，診治應在有嚴格隔離防護措施的負壓室內(nèi)進行，所有內(nèi)鏡檢查人員應穿戴合適的個人防護裝備，包括N95口罩和防水防護服。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：1)

10A：減少每個時段前往移植門診進行評估的患者人數(shù)；僅評估可能需立即列入肝移植名單而獲益的肝細胞癌或MELD評分高的患者。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：1)

10B：多數(shù)移植中心應提供遠程醫(yī)療。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：2)

10C：明確告知并指導等待肝移植的患者在COVID-19流行期間保持安全距離，不要外出旅行。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：1)

10D：所有肝移植潛在供體(尸體捐獻者和活體捐獻者)和受體應接受SARS-CoV-2核酸檢測，只有供體和受體均陰性時才能進行移植。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：1)

11A：若移植后患者需接受COVID-19治療，應檢查所有藥物間相互作用。(證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強度：1)

11B：對于移植后無癥狀患者，無需減少免疫抑制劑或停用嗎替麥考酚酯。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：1)

11C：伴有COVID-19癥狀的患者及其護理人員不應至肝移植門診就診。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：1)

11D：所有移植后患者應避免不必要的門診就診；若當?shù)谻OVID-19疫情仍在持續(xù)，推遲3個月的門診就診是合理的，可能也是必要的。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：1)

11E：向移植后患者強調(diào)熟知的預防措施：經(jīng)常洗手、清潔經(jīng)常接觸的物體表面、遠離大規(guī)模人群、遠離患病個體等。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：1)

12A：對于已知失代償期肝硬化患者，應結(jié)合基線肝功能、既往失代償事件、是否符合肝移植標準，根據(jù)具體情況決定是否給予重癥監(jiān)護。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：2)

12B：COVID-19伴失代償期肝硬化的患者發(fā)生自發(fā)性細菌性腹膜炎時，應使用與COVID-19治療方案無藥物相互作用的廣譜抗菌藥物進行治療。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：2)