黃曉旭

（成都東區(qū)愛(ài)爾眼科醫(yī)院，四川 成都 610056）

糖尿病，是一種常見(jiàn)的代謝性疾病，近年的發(fā)病率在逐年上升，其并發(fā)癥對(duì)患者會(huì)造成不同程度的影響。糖尿病患者以疲乏無(wú)力及多飲、多尿等為主要臨床表現(xiàn)。近年，糖尿病患者的年齡呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，慢性并發(fā)癥可能對(duì)全身的各器官造成影響，出現(xiàn)大血管、微血管及周?chē)窠?jīng)等相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者自身生活質(zhì)量。糖尿病患者如果不及時(shí)做好血糖防控等干預(yù)，容易衍生出相應(yīng)并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病腎病，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變等，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥。需要注意的是，針對(duì)具體并發(fā)癥，要進(jìn)行合理的診斷分析，只有對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療，才能緩解或控制病情進(jìn)一步惡化。

1 糖尿病視網(wǎng)膜病變概述

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，發(fā)病主要和糖尿病的病程、血糖控制情況、糖化血紅蛋白、血脂血壓等存在相關(guān)關(guān)系。根據(jù)患者眼底病變嚴(yán)重程度不同，患者可出現(xiàn)不同程度的視物模糊或視力下降，其相關(guān)檢查主要包括血糖、血紅蛋白等血液檢查，眼壓視力、裂隙燈眼底等眼科檢查，眼底照相、造影、OCT等輔助設(shè)備檢查。出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變后，強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防、早期診斷、早期治療，在治療眼部并發(fā)癥的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)結(jié)合糖尿病基礎(chǔ)疾病全身防治的綜合防治策略，盡量避免患者糖尿病視網(wǎng)膜病變病程進(jìn)入到視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼等終末階段。

1.1 病因分析

糖尿病視網(wǎng)膜病變的直接病因就是糖尿病本身，屬于糖尿病導(dǎo)致的微血管并發(fā)癥之一。

1.2 癥狀分析

在疾病不同的發(fā)展階段，糖尿病視網(wǎng)膜病變會(huì)出現(xiàn)不同程度的視力障礙，在病情初期，患者可表現(xiàn)為輕度的視物模糊或間斷性的視物模糊，部分患者無(wú)明顯癥狀，病情再進(jìn)一步發(fā)展，患者可出現(xiàn)明顯的視力下降，或突發(fā)的黑影漂浮或突發(fā)視力下降，病情繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)展到新生血管性青光眼等終末階段時(shí)，患者也會(huì)出現(xiàn)眼痛、頭痛以及惡心嘔吐等現(xiàn)象。

1.3 其他癥狀

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者若同時(shí)伴糖尿病腎病或糖尿病周?chē)窠?jīng)病變時(shí)，可出現(xiàn)腎病或周?chē)窠?jīng)病等相關(guān)臨床癥狀，如尿頻、夜尿增多、蛋白尿、皮膚瘙癢、潰爛等。

1.4 診斷依據(jù)

血糖高，達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；眼底存在糖尿病視網(wǎng)膜病變體征，如微血管瘤、出血、滲出、棉絨斑、新生血管、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等；排除放療、高血壓等可能引起類(lèi)似糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)病癥

1.5 糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變

糖尿病患者長(zhǎng)期的血糖異常，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能損傷，繼而出現(xiàn)毛細(xì)血管閉塞，出現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)。無(wú)灌注區(qū)的出現(xiàn)導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血缺氧，機(jī)體由于自身代償，視網(wǎng)膜會(huì)產(chǎn)生新生血管以期解決自身缺血缺氧的問(wèn)題，但新生血管不健康，容易發(fā)生破裂出血，同時(shí)新生血管容易發(fā)生纖維增殖，最終會(huì)演變?yōu)闋坷砸暰W(wǎng)膜脫離。

1.6 糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期

傳統(tǒng)分類(lèi)將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為六期，第一期是眼底出現(xiàn)微血管瘤，出血斑。第二期會(huì)出現(xiàn)微血管瘤，也會(huì)出現(xiàn)硬性滲出；第三期不僅出現(xiàn)血管瘤、出血，同時(shí)出現(xiàn)棉絨斑。一到三期稱(chēng)為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。從第四期開(kāi)始，進(jìn)入增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變階段，出現(xiàn)新生血管和/或玻璃體積血；第五期會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜以及玻璃體內(nèi)纖維血管增殖。第六期出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離。在病程不同發(fā)展階段，需要對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和治療。第一、二期的患者，眼底病變嚴(yán)重程度相對(duì)較輕，分別稱(chēng)為輕度、中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，進(jìn)入第三期后，患者的眼底出血及滲出增多，并出現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)，此時(shí)稱(chēng)為重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，此階段也是激光干預(yù)治療的開(kāi)始時(shí)期；進(jìn)入增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變階段即第四期后，病情已經(jīng)比較嚴(yán)重了，此時(shí)大多需要手術(shù)干預(yù)治療了，部分進(jìn)入終末期的患者，甚至已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。

2 糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼部檢查

2.1 裂隙燈檢查

主要評(píng)估虹膜及房角是否存在新生血管，是否存在代謝性白內(nèi)障，是否存在玻璃體積血等；

2.2 眼底檢查

常用的檢查手段包括前置鏡、雙眼間接檢眼鏡等，主要通過(guò)檢查視網(wǎng)膜的出血、滲出、水腫及是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，玻璃體積血等情況，來(lái)評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度，從而進(jìn)行相應(yīng)的治療。

2.3 彩色眼底照相

眼底彩照是糖尿病視網(wǎng)膜病變常用檢查方法，可直觀實(shí)時(shí)記錄患者眼底情況，主要用于其篩查、病情記錄及患者隨訪等，。

2.4 眼底熒光素血管造影

眼底熒光素血管造影檢查可行性高，熒光素鈉屬于一種常見(jiàn)的造影劑，在藍(lán)皮激發(fā)下會(huì)發(fā)出綠光，將熒光素鈉注入到血管中之后，經(jīng)血管循環(huán)之后，熒光素鈉進(jìn)入到視網(wǎng)膜血管中。正常的熒光素鈉不能從正常的血管漏出，新生血管不健康，熒光素鈉可以從中漏出，進(jìn)入到視網(wǎng)膜組織，被藍(lán)光激發(fā)之后發(fā)出綠光，從而體現(xiàn)病灶區(qū)域。眼底照相或常規(guī)眼底檢查并不能判斷眼底血管的閉塞情況，僅僅通過(guò)棉絨斑去評(píng)估是片面的，而眼底熒光血管造影可發(fā)現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)、新生血管及視網(wǎng)膜血管異常改變的情況，因此可精準(zhǔn)判斷患者視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度，從而更好的知道治療。但因部分患者存在熒光素鈉過(guò)敏現(xiàn)象，實(shí)際操作中應(yīng)注意臨床安全性的把握，在存在明顯檢查禁忌癥時(shí)應(yīng)盡量避免造影檢查。

3 影響糖尿病視網(wǎng)膜病變的因素

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病危險(xiǎn)因素比較多，糖尿病患者自身的病程，血糖的控制情況，血壓、血脂等指標(biāo)情況，危險(xiǎn)因素越多，并且危險(xiǎn)因素的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生幾率越高，以下是對(duì)影響因素的具體分析：

3.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變的病程

對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變而言，病程對(duì)患者會(huì)產(chǎn)生直接的影響，是決定糖尿病視網(wǎng)膜發(fā)生和發(fā)展的重要因素。糖尿病的病程和糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生呈現(xiàn)的是正相關(guān)的關(guān)系，隨著病程的延長(zhǎng)，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生幾率是成比例升高的，5年內(nèi)的糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生幾率大概達(dá)到25%以上。5～15年糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生幾率達(dá)到50%左右，超過(guò)15年糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生幾率達(dá)到75%以上。

3.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變的血糖控制

糖尿病患者的血糖控制也是重點(diǎn)，血糖控制在合理水平，且血管波動(dòng)比較小，可降低糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，由于糖尿病為終身疾病，病程將持續(xù)一生，故合理且必須的血糖控制是絕對(duì)有益處的，可減少并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變血壓控制

糖尿病視網(wǎng)膜病變的血壓控制影響因素多，由于動(dòng)脈血管內(nèi)皮會(huì)出現(xiàn)增生的現(xiàn)象，如果出現(xiàn)血管硬化以及管腔狹窄，則比較容易出現(xiàn)閉塞，加重視網(wǎng)膜缺血、缺氧現(xiàn)象，血壓增高與糖尿病視網(wǎng)膜病變改變之間，整體上呈現(xiàn)出正相關(guān)關(guān)系。

3.4 糖尿病視網(wǎng)膜病變的血脂

糖尿病視網(wǎng)膜病變的血脂控制很重要，脂代謝異常會(huì)增加血液粘稠度，導(dǎo)致微循環(huán)的異常，也是將加重糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的微血管異常改變的嚴(yán)重程度。

4 糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)防治療

4.1 藥物治療

對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者而言，藥物治療包括治療糖尿病等基礎(chǔ)疾病的藥物治療和糖尿病視網(wǎng)膜病變本身的藥物治療。通過(guò)藥物治療合理控制好血糖、血脂、血壓等情況，對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的防控是至關(guān)重要的，也是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的根本。對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變而言，早期可結(jié)合患者的病程程度給予相應(yīng)的藥物保護(hù)微血管，盡量控制病情，延緩其發(fā)展。如果患者已經(jīng)出現(xiàn)玻璃體積血的現(xiàn)象，那么此時(shí)宜進(jìn)行止血以及活血化瘀治療，促進(jìn)積血吸收，隨著抗新生血管藥物的問(wèn)世，此類(lèi)藥物的玻璃體腔注射來(lái)促進(jìn)新生血管的消退也成為了目前臨床上可以選擇的另一種方案。

4.2 激光治療

糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者激光治療有一定的效果，但是此類(lèi)方式屬于破壞性治療，結(jié)合當(dāng)前臨床資料得知，有效的激光治療可減少50%患者視力的喪失。治療中，激光治療可減少視網(wǎng)膜外層的需氧，促使氧向視網(wǎng)膜內(nèi)層彌散，同時(shí)保證黃斑區(qū)等關(guān)鍵區(qū)域組織的供養(yǎng)，從而達(dá)到緩解病情的治療目的[1]。

4.3 手術(shù)治療

對(duì)已經(jīng)進(jìn)入增殖期的患者，手術(shù)治療可能是首要考慮的治療方式，首選微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)治療。對(duì)于玻璃體積血經(jīng)藥物治療2周以上無(wú)明顯吸收及已經(jīng)出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離等的患者，可考慮玻璃體切除和/或聯(lián)合填充物植入的手術(shù)方法。