檀華鋒

（南京市溧水區(qū)中醫(yī)院普外科，江蘇 南京 211200）

在對膽囊疾病進(jìn)行治療的方法中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于比較常用的一種方法，不過，不少患者在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時會發(fā)生膽管損傷的問題[1]。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，一旦出現(xiàn)膽管損傷，很容易引起醫(yī)療糾紛。為了防止膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽管損傷問題，可以使用Rouviever溝引導(dǎo)定向聯(lián)合膽囊后三角入路方法，以此準(zhǔn)確識別病灶，保護(hù)膽管[2]。在本研究中，選取本院收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的52例為本次研究對象，通過觀察，發(fā)現(xiàn)：經(jīng)Rouviere溝引導(dǎo)定向聯(lián)合膽囊后三角入路的方法取得了較好的手術(shù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年12月間本院收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的52例為本次研究對象，所有患者均接受B超檢查。52例患者中，男15例，女37例，患者年齡30～75歲，平均（50.7±6.3）歲，疾病類型：膽囊息肉2例，膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎5例，膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎37例，充滿型結(jié)石4例，慢性萎縮性膽囊炎4例。

1.2 方法

對所有患者采用氣管插管的麻醉方式。氣腹壓力控制在12～14 mmHg。采用四孔法，在進(jìn)境之后，將膽囊朝向頭側(cè)或者內(nèi)側(cè)進(jìn)行牽拉，將膽囊后三角充分暴露出來，并且將Rouviever溝充分顯露出來，將Rouviever溝以及其延長線當(dāng)作解剖標(biāo)記。選擇Rouviever溝平面之上的位置，使用電鉤將膽囊后三角的相關(guān)筋膜逐層切開，然后逐漸轉(zhuǎn)向膽囊前三角，將前三角漿膜切開，使用分離鉗以及其他的器械進(jìn)行鈍性分離，在鏡下，要充分暴露出膽囊管，以及膽囊頸部，使用分離鉗，按照從左到右的順序穿過膽囊三角。在膽囊壺腹后位置，使前三角和后三角進(jìn)行匯合。將脂肪以及結(jié)締組織合理取出，觀察膽囊壺腹，以及膽囊管是否為“象鼻征”，使用鉗夾切斷Rouviever溝平面上部的膽囊動脈以及膽囊管，從膽囊床中逐漸將膽囊剝離出來[3]。

2 結(jié) 果

在本次研究的52例患者中，開放型35例，缺失型10例，融合型7例，所有患者均為安全完成手術(shù)，沒有患者發(fā)生膽管損傷。

3 討 論

膽囊后三角主要是相對于膽囊三角進(jìn)行定義的。在臨床中，膽囊后三角的主要組成包括，膽囊管，膽囊壺腹后壁以及肝右葉臟面，由這三者構(gòu)成了一個類似于三角形間隙，在LC中具有重要的解剖價值[4]。在腹腔鏡下，通過觀察孔朝向頭側(cè)的方向可以觀察到膽囊，膽囊后三角也能夠充分暴露出來。由于其解剖特征比較明顯，在筋膜下也不存在膽囊動脈走形，并且不存在膽囊三角變形問題，膽囊后三角不出現(xiàn)較嚴(yán)重的變形問題，纖維結(jié)締組織也比較疏松的情況下，可以為分離解剖提供諸多便利，經(jīng)過應(yīng)用這種入路的手術(shù)方式，有效提升了手術(shù)的安全性[5]。

Rouviere溝引導(dǎo)定向聯(lián)合膽囊后三角入路的注意事項(xiàng)[6]：（1）謹(jǐn)慎細(xì)微，手術(shù)操作人員要時刻認(rèn)識到，膽囊手術(shù)是存在很大風(fēng)險的，并且要全面了解患者的膽囊疾病以及相關(guān)的基礎(chǔ)疾病，在手術(shù)之前常規(guī)使用B超，有膽總管直徑大于0.8 cm、夜間反復(fù)膽絞痛發(fā)作或有膽道梗阻的病人，術(shù)前進(jìn)行MRCP檢查，進(jìn)行解剖準(zhǔn)備，在手術(shù)過程中，要對膽管以及血管的變異程度進(jìn)行充分識別，針對潛在的風(fēng)險，要具有清楚的認(rèn)知。（2）鏡頭旋轉(zhuǎn)，將鏡頭旋轉(zhuǎn)30度，逐漸改變視角，全面觀察膽囊后三角以及膽囊前三角的情況，并且對Rouviever溝進(jìn)行分析，確保手術(shù)過程在直視情況下進(jìn)行精細(xì)化解剖。（3）在解剖順序方面要先選擇前三角的解剖入路，再選擇后三角的解剖入路，如果膽囊后三角組織比較疏松，也不存在較嚴(yán)重的炎癥變形，在筋膜下沒有膽囊動脈的情況下，只要稍加分離，就能夠?qū)⒛懩覊馗共壳宄@露，還可以將膽囊管的總體輪廓顯示出來。（4）采用冷熱結(jié)合方式，使用電凝鉤將膽囊前后三角分別打開，充分分析三管之間的關(guān)系，然后，合理使用冷熱分離技術(shù)，盡量保護(hù)膽管，減少出血量。（5）多量少次，在解剖膽囊三角區(qū)的時候，要堅持少量原則，還要聯(lián)合使用推，拔等方法，確保將管道結(jié)構(gòu)充分顯露出來。（6）合理的操作順序，膽囊三角完成解剖之后，如果明確了三管之間的關(guān)系，并且象鼻征也比較顯著，可以先對膽囊管進(jìn)行離斷。然后再對膽囊動脈進(jìn)行處理。在膽囊管的前方，如果存在膽囊動脈，此時應(yīng)該先處理膽囊動脈。（7）對膽囊三角解剖完成之后，需要將膽囊窩的底部全面顯漏出來，在視野之內(nèi)，只能有膽囊動脈、膽囊管。（8）合理中轉(zhuǎn)，對于膽囊三角來說，如果顯露困難以及解剖不清，無法有效辨別Rouviever溝平面的情況下，應(yīng)該及時調(diào)整手術(shù)方式，中轉(zhuǎn)開腹。如果強(qiáng)行使用腹腔鏡進(jìn)行分離，很容易出現(xiàn)膽道損傷問題[7]。（9）術(shù)中檢查，在手術(shù)的過程中，應(yīng)該合理使用相關(guān)的檢查技術(shù)來驗(yàn)證手術(shù)操作的準(zhǔn)確性以及有效性，一旦發(fā)現(xiàn)存在偏差，可以及時糾正。在膽囊切除之后，在膽囊三角以及膽囊床的位置要放置無菌紗布，并且進(jìn)一步觀察是否存在毛細(xì)膽管漏，以及膽管損傷現(xiàn)象。（10）分級處理，在手術(shù)之前要對患者的膽囊炎癥，以及瘢痕化，解剖變異進(jìn)行全面分析，針對不利的影響因素進(jìn)行全面評估，如果手術(shù)難度十分大，操作困難，可以邀請經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行會診，確保手術(shù)的安全有效[8]。

綜上所述，作為普外科醫(yī)生，除了要熟悉膽道解剖變異問題，還應(yīng)該時刻認(rèn)識到膽管損傷所存在的諸多潛在風(fēng)險因素。根據(jù)患者的實(shí)際病情，合理使用Rouviere溝引導(dǎo)定向聯(lián)合膽囊后三角入路方法，準(zhǔn)確識別膽管，對其進(jìn)行精準(zhǔn)的分離與解剖，在根本上防止出現(xiàn)醫(yī)源性膽管損傷。