羅文基

（梅州市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，廣東 梅州 514500）

機(jī)體受到外界暴力極易造成損傷，其后果主要是不同類型和程度的損傷，同時(shí)還伴有局部或全身的生理病理異常[1]。感染傷口、污染傷口以及清潔傷口都屬于開放性損傷，具體可細(xì)化為動(dòng)物咬傷、擠壓傷、挫傷、火器傷、撕裂傷、切割傷、刺傷以及擦傷等[2]。常見的各種損傷大多發(fā)生在患者面部、膝、小腿、足、前臂以及手等部位，其次患者腹部、胸部、背部以及腰部也是損傷多發(fā)部位，損傷的類型以及原因各不相同[3]，本研究總結(jié)了不同醫(yī)療單位對(duì)不同創(chuàng)傷的治療體會(huì)，現(xiàn)將有關(guān)外傷首診清創(chuàng)縫合處理的治療手段及經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 開放性損傷

常見交通事故造成損傷主要包括異物存留、開放性骨折、擠壓傷、壓砸傷、撕裂傷等。污水、塵土、布片等極易通過(guò)開放性傷口帶入患者體內(nèi)，感染幾率高。對(duì)傷口進(jìn)行處理時(shí)應(yīng)注意有效使用抗生素，控制用量[4]。傷口清創(chuàng)應(yīng)做到徹底，應(yīng)由外向里隨后由里向外將各種異物仔細(xì)挑選出來(lái)，將無(wú)活力和嚴(yán)重污染的組織仔細(xì)去除。對(duì)于大創(chuàng)面，可能需要使用自制鹽水近萬(wàn)毫升進(jìn)行沖洗，借助鉗夾和溫鹽水熱敷完成徹底止血，處理時(shí)仍需切記盡量減少線結(jié)的結(jié)扎。認(rèn)真對(duì)待患者肌腱、血管以及神經(jīng)，保證清理后的創(chuàng)面完全新鮮。傷口最佳縫合時(shí)限一般為患者受傷后的6～8 h，醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格把握清創(chuàng)時(shí)限。對(duì)于部分輕微污染以及新鮮的開放性傷口來(lái)說(shuō)，即使前期采用了有效和足量的抗生素，傷后12～24 h仍需要保證徹底清創(chuàng)，隨后才能進(jìn)行下一步的Ⅰ期縫合。對(duì)于特殊的病人，需要于24～48 h后進(jìn)行徹底清創(chuàng)術(shù)，部分患者需要在72 h后進(jìn)行清創(chuàng)，我院就診開放性損傷患者除部分患者生輕度感染，整體清創(chuàng)效果滿意。

2 狗咬傷

狗咬傷是常見的一種外傷，對(duì)于發(fā)生狗咬傷的患者，首先應(yīng)該判斷患者是被一般狗咬傷還是瘋狗咬傷。一般狗咬傷可參照一般傷口進(jìn)行處理，而對(duì)于被確認(rèn)為瘋狗咬傷的患者應(yīng)保證2 h內(nèi)完成清創(chuàng)。對(duì)于瘋狗咬傷患者，狗唾液中含有的狂犬病毒可進(jìn)入患者體內(nèi)，危險(xiǎn)度較高。同時(shí)除了注意直接咬傷部位，還要仔細(xì)檢查瘋狗舐吮、抓傷以及唾液對(duì)患者原有舊傷口的污染等。在處理傷口時(shí)，可采用20%的肥皂液對(duì)患者傷口部位進(jìn)行輕刷，隨后使用再用1：1000新潔爾滅溶液以及大量鹽水對(duì)患者傷口進(jìn)行反復(fù)沖洗，切除壞死且發(fā)黑的組織，避免對(duì)患者未遭受損傷的神經(jīng)和血管造成損傷。處理狗咬傷傷口不能進(jìn)行縫合，應(yīng)采用油紗條進(jìn)行引流。同時(shí)應(yīng)視患者病情和個(gè)人意愿注射狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫血清?，F(xiàn)階段，部分地區(qū)關(guān)注點(diǎn)局限在狂犬疫苗的注射上，而忽略了傷口的處理。研究指出，只有兼顧注射狂犬病疫苗、抗狂犬病免疫血清以及傷口處理這三個(gè)方面，才能在保證對(duì)瘋狗咬傷患者的有效治療[5]。

3 手損傷

對(duì)于從事工業(yè)器械高危工作的人群來(lái)說(shuō)，操作不當(dāng)極易發(fā)生手部損傷，處理手損傷患者應(yīng)遵循盡量保留原則，特別重視患者拇指和末節(jié)，不到萬(wàn)不得已不能截掉，以免術(shù)后嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對(duì)于手損傷患者，在進(jìn)行嚴(yán)格清創(chuàng)后，需保證斷面組織對(duì)位精確，隨后進(jìn)行縫接，我院手損傷患者小部分發(fā)生表淺縫線感染，整體縫合效果良好。斷指在進(jìn)行縫合的初期，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)大多視依靠斷面淋巴以及血漿來(lái)提供[6]。因此在進(jìn)行消毒時(shí)，應(yīng)特別注意避免使用具有凝固蛋白質(zhì)效果的消毒劑。本研究研究部分失敗的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，失敗的原因不外乎不徹底清創(chuàng)以及斷指在酒精中浸泡這兩種。在進(jìn)行撕裂傷縫合時(shí)，應(yīng)特別注意皮瓣蒂窄的患者，在向遠(yuǎn)心端原位縫合時(shí)，若不能確保其一定成活，應(yīng)將皮瓣進(jìn)行修整，形成中厚皮片后再進(jìn)行原位縫合。對(duì)于多指復(fù)合傷患者，若缺乏顯微外科輔助這一條件，且患者骨骼、神經(jīng)以及血管損傷極為嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)會(huì)診，將其手指截除，殘指截下后應(yīng)暫時(shí)保留，用于患者其他傷指進(jìn)行修復(fù)，特別是皮膚，在移植方面發(fā)揮效果明顯，皮膚移植時(shí)應(yīng)將皮紋對(duì)準(zhǔn)[7]。需要注意的是，進(jìn)行清創(chuàng)時(shí)應(yīng)對(duì)患者周圍皮膚進(jìn)行徹底消毒，不得使用碘酒，預(yù)防脫碘進(jìn)行不徹底，術(shù)后血運(yùn)情況難以觀察。盡量避免使用止血帶，保留患者皮膚和組織。

4 燒 傷

生活中常見燒傷包括化學(xué)、電、熱燒傷等。其中最為常見的時(shí)由熱水導(dǎo)致的燙傷。對(duì)于大面積燒傷的患者需待患者休克穩(wěn)定再實(shí)施清創(chuàng)術(shù)，同時(shí)應(yīng)特別注意傷口和創(chuàng)面周圍的油污等主要污染物的處理。例如：去污時(shí)采用松節(jié)油，應(yīng)注意該物質(zhì)含有萜類物質(zhì)，即使充分擦洗后仍會(huì)殘留在患者創(chuàng)面表層，若清除不當(dāng)極易導(dǎo)致感染。有研究指出，使用汽油對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行擦洗優(yōu)勢(shì)在于起效快，但仍會(huì)有揮發(fā)物殘留[8]。所以這里推薦使用乙醚，使用乙醚不但具有良好的去污效果，且鎮(zhèn)痛作用良好。在處理完整水泡時(shí)，避免進(jìn)行抽吸放水對(duì)于部分已經(jīng)發(fā)生潰破的水泡且與皮膚黏連，在進(jìn)行清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)盡量維持展平狀態(tài)。研究指出，為實(shí)現(xiàn)綠膿桿菌感染的有效預(yù)防，建議采用暴露療法。

日常生活中，常常會(huì)有不小心被開水燒傷的事情發(fā)生。開水溫度高，多在100攝氏度之上，人體體表皮膚的溫度則在40攝氏度以下，如此懸殊的差距，使得人在被開水燙傷后，立即會(huì)出現(xiàn)劇痛、紅腫、脫皮、水皰等表現(xiàn)。此外，開水的流動(dòng)性較強(qiáng)，一旦被燙傷，傷口面積相比較火燒傷等更大。嚴(yán)重燙傷者，甚至可出現(xiàn)昏迷、休克的反應(yīng)，危害不容小覷。一度傷、燙傷只損傷皮膚表層，局部輕度紅腫、無(wú)水泡、疼痛明顯，應(yīng)立即脫去衣襪后，將創(chuàng)面放入冷水中浸洗半小時(shí)。二度傷、燙傷是真皮損傷，局部紅腫疼痛，有大小不等的水泡，大水泡可用消毒針刺破水泡邊緣放水，涂上燙傷膏后包扎，松緊要適度。采用諾氟沙星膠囊粉（諾氟沙星膠囊4板40粒每粒0.1 g）與0.1%新潔爾滅15 mL充分混合均勻，涂抹在創(chuàng)面上，行全暴露療法，有炎性滲出物時(shí)，滲出部位隨時(shí)涂擦。并配合周林頻譜儀弱檔照射，15 min/次，2次/d距離以皮膚感覺溫?zé)釣橐耍?0～40 cm，共3天。每2天換藥1次。綜上所述，在有效時(shí)間內(nèi)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，可促使污染傷口向清潔傷口轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)短期愈合或是Ⅰ期愈合。對(duì)患者生理功能的實(shí)際恢復(fù)意義重大。清創(chuàng)的首要原則是挽救患者生命，同時(shí)在患者生面安全的到確保的前提下，使得患者組織器官完整性得以保全，將有利于患者受到的局部損害在短期內(nèi)得到修復(fù)，促進(jìn)其勞動(dòng)能力和生理功能的恢復(fù)。