許海芹，徐光福

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100020；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院感染科）

1 中醫(yī)絡(luò)病在慢性疾病的重要作用

絡(luò)脈在經(jīng)絡(luò)體系中是遍布全身的網(wǎng)狀系統(tǒng)，其病變以絡(luò)脈局部血絡(luò)閉塞，臟腑功能障礙為主要表現(xiàn)。許多慢性疾病均以局部絡(luò)脈病變?yōu)榛A(chǔ)，絡(luò)脈[1，6]病變可用于消化、循環(huán)、呼吸等多個系統(tǒng)疾病的診治。以絡(luò)病理論治療多種慢性疾病，結(jié)合多年臨床工作與相關(guān)研究認(rèn)為虛、毒、瘀是慢性絡(luò)病的三個基本方面。

虛可表現(xiàn)為兩種形式，難以御邪則發(fā)生多種慢性虛弱性疾病，過度反應(yīng)則多發(fā)自身免疫性疾病。正氣足則疾病難以產(chǎn)生或產(chǎn)生后很快祛除。傳染性疾病中隱性感染是最常見的感染類型，機(jī)體不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微的組織損傷或臨床表現(xiàn)。正氣虧虛則疾病易發(fā)，且難以將邪氣祛除而致邪氣留戀不去，疾病纏綿難愈而致慢性遷延，所謂“至虛之地，便是留邪之所”。因此機(jī)體正氣不足是導(dǎo)致疾病傳變?nèi)肜锏闹匾蛩?，正氣的狀態(tài)也影響著疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸的全過程。

毒，傳統(tǒng)中醫(yī)指其偏性，古語謂“是藥三分毒”，言其寒熱溫涼之偏性也。現(xiàn)代中醫(yī)所言的毒指的是對于機(jī)體具有不良影響的物質(zhì)，在西醫(yī)學(xué)中為具有毒理作用的物質(zhì)或代謝產(chǎn)物。當(dāng)邪氣入里，正氣奮起抗邪以維持人體的陰陽平衡狀態(tài)，邪正交爭，多種病理代謝產(chǎn)物隨之產(chǎn)生，此時正不甚虛，而邪氣熾盛，兩者相互搏結(jié)于絡(luò)脈內(nèi)外，蘊(yùn)藉不解而蘊(yùn)熱化毒。脾土居中央以灌四傍，外邪入侵必然耗損化生之源，水谷精微難以化為氣血以濡養(yǎng)局部脈絡(luò)，因個人稟賦不同而化生濕熱、寒濕或痰飲，此時人體正常的分清泌濁與排泄糟粕功能下降而致毒邪內(nèi)生，以上多種因素共同作用而導(dǎo)致毒邪深結(jié)于絡(luò)脈。西醫(yī)學(xué)中人體病理狀態(tài)下產(chǎn)生的毒性氧自由基、微生物毒素、炎性介質(zhì)等，在中醫(yī)理論中均可視作“毒邪”[2～5]。而生理狀態(tài)下產(chǎn)生的正常衰老死亡的細(xì)胞、各種激素代謝產(chǎn)物等在人體自身免疫功能不足的情況下也可視作“毒邪”。

瘀主要指血瘀證。絡(luò)為血聚之處，久病由氣及血，由經(jīng)入絡(luò)，血瘀證的發(fā)生最為常見。西醫(yī)的淤血指的是血液異常的淤積在周圍組織或器官而沒有正常的參與血液循環(huán)。中醫(yī)的瘀血證含義更加廣泛，包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)淤血的內(nèi)容，為局部血絡(luò)的功能異常。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中毛細(xì)血管發(fā)生病變導(dǎo)致的局部微循環(huán)障礙有關(guān)。其一，微循環(huán)是輸送養(yǎng)料和排泄代謝產(chǎn)物的最小單位，類似于絡(luò)脈的灌滲氣血、濡養(yǎng)組織的作用，人體之“溢奇邪，通榮衛(wèi)”功能亦賴絡(luò)脈實(shí)現(xiàn)；其二，微循環(huán)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臟腑器官的基本功能單位，經(jīng)絡(luò)學(xué)說中的絡(luò)脈也是最小的單位，二者都具有血液豐富，血流緩慢的特點(diǎn)。“瘀”的發(fā)生與“毒”有著密不可分的關(guān)系，兩者互為因果，“瘀”則臟器失于濡養(yǎng)，最終導(dǎo)致臟腑器官功能障礙。此時人體正氣不足，無法將正邪相爭所產(chǎn)生的“毒”及時清除排出體外，正氣便將毒邪盡量局限，避免造成全身更大的損害，影響機(jī)體的整體功能。故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性炎癥損害后所形成的囊腫、瘢痕組織、纖維化等均可歸屬于此范疇。

2 絡(luò)病與肝硬化的共同特點(diǎn)

我國乙肝病毒感染是慢性肝病發(fā)生發(fā)展的最主要因素，流行病調(diào)查顯示[6～9]，感染乙肝病毒后95%的病人能產(chǎn)生自身抗體，清除病毒而不產(chǎn)生任何癥狀，5%的病人會成為攜帶者，其中約20%發(fā)展為慢性乙型肝炎，不足20%的慢乙肝病人會發(fā)展成肝硬化。可見人體正氣足，乙肝邪毒無可趁之機(jī)，正氣不足是慢性肝病發(fā)生發(fā)展的前提條件。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為自身免疫反應(yīng)的激活是肝纖維化的主要原因，機(jī)體免疫力的自我識別能力下降，導(dǎo)致對自身物質(zhì)產(chǎn)生攻擊，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)在保持機(jī)體自身穩(wěn)定方面的作用下降。肝細(xì)胞壞死的程度和數(shù)量與肝竇內(nèi)皮失窗孔呈正相關(guān)[9～11]，進(jìn)而造成肝竇毛細(xì)血管化。肝細(xì)胞因此缺血，造成與肝細(xì)胞炎癥同樣的反應(yīng)，星狀細(xì)胞活化，大量纖維組織增生包裹，形成肝纖維化?；谝陨涎芯?，肝纖維化的過程可能與中醫(yī)理論中的陰虛陽亢相關(guān)。肝體陰而用陽，濕熱邪毒侵襲，耗傷肝血，肝體不足而致肝用亢盛于上，因此慢性肝病前期多以肝經(jīng)熱毒熾盛為主要表現(xiàn)，肝血漸耗而局部毒瘀不去，病至后期而致瘀血阻絡(luò)。因毒損肝絡(luò)，造成氣虛絡(luò)閉。故以益氣解毒通絡(luò)為肝硬化治療法則。

3 益氣解毒通絡(luò)釋義

“益氣”為廣義而言，意為扶正。以健脾益氣、溫腎益氣為主。肝為厥陰而性至剛，病則克伐脾土，故治肝必先實(shí)脾，防止傳變?nèi)肜?，故?yīng)健脾益氣，選黃芪為健脾要藥。一行為病日久，必然累及母臟而子病及母，木為水之子，濕熱久蘊(yùn)耗竭肝陰，子盜母氣，暗傷人體腎水，補(bǔ)腎則補(bǔ)母以強(qiáng)子；肝腎同源，精血互生，溫腎水以養(yǎng)肝木。壯火之氣散而少火之氣生，肝藏血而腎屬水，故溫腎宜選陽中有陰的溫潤之劑以少火生氣，如杜仲、菟絲子、山萸肉等。不可用辛甘大熱之品以免進(jìn)一步耗傷陰液。

解毒則為清熱解毒利濕。《醫(yī)學(xué)入門·臟腑相通篇》載：“肝與大腸相通”。肝臟直接回流富含微生物群及其代謝產(chǎn)物的門脈血液。當(dāng)腸道炎癥導(dǎo)致腸黏膜受損時，腸道菌群會逆行入肝臟而導(dǎo)致其發(fā)生免疫反應(yīng)，這也是肝硬化發(fā)生發(fā)展的重要因素。劉華等認(rèn)為慢性肝病與腸道菌群的失調(diào)，相互影響、互為因果。臨床上肝硬化病人多見便秘，肝硬化病人保持大便通暢，可減輕肝臟炎癥反應(yīng)。但肝硬化為病日久，多見脈沉，舌紅苔白膩或黃膩，乃邪實(shí)正虛之候，硝、黃類通腑藥則不可用，一則濕熱在臟不在腑，通腑難輕在臟之濕熱以，二則此時正氣虧虛，過用清利則更傷正氣。應(yīng)當(dāng)以清代瀉，清氣或清血視病人舌脈而定。

肝藏血，肝臟血絡(luò)閉塞為肝硬化最終的病理表現(xiàn)，通絡(luò)是治療的最終目的。因正虛為本，故多選用活血而不傷血之品，如三七、赤芍等，還應(yīng)活血通絡(luò)與益氣通絡(luò)并行，氣為血之帥，氣行方血行。臨床多重用生黃芪以補(bǔ)氣通絡(luò)。黃芪能補(bǔ)虛、固表、益元?dú)?、托毒外出，歷代醫(yī)家記載詳甚?！夺t(yī)學(xué)中衷參西錄》載：黃芪溫而升，性同肝木，補(bǔ)肝效佳。大量研究證明黃芪多糖對阻斷肝纖維化具有確切的作用。故臨床肝硬化的治療應(yīng)重用黃芪補(bǔ)氣，尺脈沉弱者，用量可以百克計(jì)。董紅軍通過改變補(bǔ)陽還五湯中黃芪劑量發(fā)現(xiàn)，對于腦供血不足病人，黃芪劑量越大，中醫(yī)癥候改善程度越明顯，其療效和黃芪劑量也成正比例關(guān)系。石歆等研究發(fā)現(xiàn)血脂的降低程度與黃芪多糖的濃度呈正相關(guān)，濃度達(dá)到150mg/L時巨噬細(xì)胞的脂質(zhì)蓄積進(jìn)程明顯緩解，進(jìn)而改善血脂的代謝。脂類物質(zhì)的代謝也是肝細(xì)胞的重要功能之一，這也側(cè)面論證了黃芪對肝硬化治療的重要性。

4 驗(yàn)案舉例

病人，男，45歲，2018-05～14初診，主訴：乙肝病史10余年，體檢發(fā)現(xiàn)肝硬化?，F(xiàn)病史：乙肝攜帶10余年，口服抗病毒藥物兩年，長期工作壓力較大，近期情緒不穩(wěn)定，易怒，易疲乏，體檢發(fā)現(xiàn)肝硬化，平素口臭明顯，常有右側(cè)胸脅脹痛，便秘，2～3d/次，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：B超示：肝右葉縮小，形態(tài)不規(guī)則；肝表面不光滑，肝內(nèi)回聲彌漫性增強(qiáng)，肝回聲低強(qiáng)不均，呈結(jié)節(jié)狀；門靜脈寬度14mm；少量腹水。肝功能：ALT：57.8U/L;AST：62.4U/L;TBIL： 48.5umol/L;DBIL： 23.2umol/L;TP：68.7g/L;ALB：36.1 g/L。血凝：凝血酶原時間17.0s，凝血酶原活動度60%。西醫(yī)診斷：乙肝后肝硬化（失代償期）；中醫(yī)診斷：肝積，脅痛；證型：毒損肝絡(luò)，氣虛絡(luò)閉；治法：益氣解毒通絡(luò)。處方：生黃芪100g、柴胡25g、白芍25g、苦參10g、土茯苓30g、半枝蓮30g、垂盆草30g、三七15g、知母10g、黃柏30g、茜草炭30g；30劑，1劑/d，早晚分服。2018年6月20日二診：藥后胸脅痛明顯減少，大便1次/d，較黏稠。上方加茯苓30g、生薏苡仁30g，加強(qiáng)清熱利濕，3mo藥后復(fù)診，訴大便次數(shù)較前增多，偏稀，便常規(guī)無異常，亦無疲乏感，考慮為正氣漸勝，邪氣退卻之排毒過程，前方苦參改為20g、生黃芪改為150g，加強(qiáng)益氣解毒之力，續(xù)服3mo后復(fù)查：B超示：肝大小尚可，形態(tài)不規(guī)則；肝表面不光滑，肝內(nèi)回聲密集、增強(qiáng)、增粗、似條索狀，肝右葉19X16mm高回聲，邊界清；門靜脈寬度13mm，腹水（-）。肝功能：TBIL：25.8umol/L;TP：73.2g/L;ALB：39.7 g/L，余正常。血凝結(jié)果凝血酶原時間15.6s，凝血酶原活動度71%。病人檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)，續(xù)服前方6mo，復(fù)診訴此次藥后精神狀態(tài)佳，口臭明顯好轉(zhuǎn)，長時間工作亦無明顯疲乏感，但睡眠較多，舌質(zhì)淡苔薄白黃，脈寸關(guān)弦，兩尺沉而空。前方加酒萸肉30g、生杜仲30g、川斷30g、淫羊藿30g溫陽補(bǔ)腎益氣，補(bǔ)母益子，滋水以涵木；服藥6mo后復(fù)查：B超示：肝大小、形態(tài)尚可，肝包膜欠光滑，回聲增粗，無結(jié)節(jié)，門靜脈11mm，呈彌漫性肝病表現(xiàn)；肝功能、血凝正常。藥后訴無明顯不適，前方復(fù)取藥6mo繼續(xù)治療。

按：本例病人因乙肝疫毒感染，加之情緒因素長期作用而發(fā)展為肝硬化，發(fā)現(xiàn)前有易怒、疲乏等先兆，是較為常見的毒損肝絡(luò)、氣虛絡(luò)閉證型。濕熱疫毒侵襲，病位最先在肝，因工作壓力耗損肝腎精血，為病日久見肝腎虧虛，木不疏土，脾胃運(yùn)化亦虧。但初診時，病人正虛之象并不明顯，因此時濕熱毒邪熾盛，人體此時以抗邪為主，早期在生黃芪益氣的基礎(chǔ)上，以苦寒藥物清熱解毒利濕，先去邪實(shí)；病人治療早期，大便次數(shù)增多，即為肝臟排毒所致，治療1a后邪毒漸去，病人病情明顯好轉(zhuǎn)，而此時正虛之象則顯現(xiàn)，見睡眠較多，脈沉而空，故后期加強(qiáng)溫陽益氣以扶正祛邪。