陳定國(guó)，許艷文，范 惠，梁穎蘭，張 瓊*

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腎病科，四川 瀘州 646000）

阿昔洛韋是臨床中常用的抗病毒藥物，不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、腎功能損害，導(dǎo)致精神障礙較為少見(jiàn)，同時(shí)導(dǎo)致急性腎損傷及精神障礙鮮有報(bào)道?，F(xiàn)將我院2019年10月收治的阿昔洛韋導(dǎo)致精神障礙和急性腎損傷1例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，65歲，因“左胸肋部皰疹7天，頭暈1天，少尿9小時(shí)”入院，7天前無(wú)明顯誘因左側(cè)胸部及腋下出現(xiàn)散在紅斑、疼痛、瘙癢、灼熱感，2天前于宜賓市某醫(yī)院輸入阿昔洛韋（0.9% NS 250 mL+阿昔洛韋注射液0.5 g tid），1天前出現(xiàn)頭暈，9小時(shí)前出現(xiàn)四肢及口周麻木、尿量減少，入院癥見(jiàn)：狂躁、毆打旁人、胡言亂語(yǔ)。既往存在高血壓病史，無(wú)慢性腎病及精神疾病病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓158/89 mmHg，煩躁不安，胡言亂語(yǔ)，左前胸部及左側(cè)腋下散在紅斑，表面可見(jiàn)散在結(jié)痂，雙肺可聞及散在濕羅音，存在時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，認(rèn)知力缺乏。實(shí)驗(yàn)室檢查：小便常規(guī)：比重1.006，蛋白質(zhì)+，白細(xì)胞43個(gè)/uL，紅細(xì)胞129個(gè)/uL；血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)10.89×109，中性粒細(xì)胞百分率80.3%；腎功能：尿素12.79 mmol/L，肌酐340 umol/L，eGFR15.43 ml/min；電解質(zhì)：鉀3.12 mmol/L，鈉128 mmol/L，氯88 mmol/L；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗腎小球基底膜抗體等未見(jiàn)異常。胸部CT提示雙下肺少許炎癥，頭顱CT、泌尿系彩超未見(jiàn)明顯異常。入院主要診斷：1、藥物性急性腎損傷，2、譫妄狀態(tài)，3、帶狀皰診。予以約束帶約束、右美托咪定鎮(zhèn)靜、奧氮平及丙戊酸鈉改善譫妄狀態(tài)、堿化尿液等治療，2天后進(jìn)入多尿期，第10天尿量達(dá)到最高4500 mL，第14天出院時(shí)約2500 mL，血肌酐在第6天達(dá)到最高634 umol/L，第14天出院時(shí)降至170 umol/L，入院后譫妄癥狀進(jìn)行性加重，在第7天后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，第14天出院時(shí)完全恢復(fù)正常。出院后隨訪1月余無(wú)任何不適，小便常規(guī)、腎功能完全恢復(fù)正常。

2 討 論

阿昔洛韋臨床主要用于治療單純皰疹及帶狀皰疹病毒所致的感染。作用機(jī)制是通過(guò)干擾病毒DNA聚合酶從而抑制病毒DNA的復(fù)制[1]。阿昔洛韋導(dǎo)致急性腎損傷大多研究認(rèn)為是阿昔洛韋及其代謝產(chǎn)物在尿液中不溶解而形成結(jié)晶物，其在腎小管內(nèi)沉積導(dǎo)致梗阻性腎病，也可能與免疫有關(guān)引起間質(zhì)性腎炎、腎小管壞死有關(guān)[2-3]。阿昔洛韋導(dǎo)致精神行為異常較為罕見(jiàn)，因大多發(fā)生于腎功能不全患者，推導(dǎo)其可能與藥物清除受阻、藥物及代謝產(chǎn)物蓄積有關(guān)，靜脈輸入該藥物時(shí)約62%～91%以原型經(jīng)腎代謝，約8%～14%以其主要代謝產(chǎn)物9-羥基甲氧甲基鳥(niǎo)嘌呤經(jīng)腎臟排出，當(dāng)腎臟功能損害時(shí)，半衰期可從3.8 h延長(zhǎng)至19.5 h[4]，因其不能正常排泄，引起神經(jīng)毒性反應(yīng)。

本病例中患者既往無(wú)慢性腎病及精神病病史，入院查頭顱CT未見(jiàn)異常，血壓控制可，無(wú)高血壓危象表現(xiàn)，胸部CT提示雙下肺少許炎癥，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比輕度偏高，無(wú)發(fā)熱、呼吸急促等全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)，故不考慮頭顱器質(zhì)性病變、感染因素導(dǎo)致精神障礙，在使用阿昔洛韋2天后出現(xiàn)頭暈、四肢、口周及舌體舌尖麻木，進(jìn)展至狂躁、幻覺(jué)、毆打旁人、胡言亂語(yǔ)，同時(shí)伴隨小便量減少及尿比重下降，血肌酐及尿素氮進(jìn)行性升高，其癥狀符合阿昔洛韋既往腎損害和精神障礙的不良反應(yīng)報(bào)道[4-5]。從用藥時(shí)間相關(guān)性及用藥因果關(guān)系來(lái)看，該患者出現(xiàn)精神行為異常及腎功能損害為阿昔洛韋所致。

本病例中患者首先出現(xiàn)的不良反應(yīng)是輕微精神障礙癥狀，在出現(xiàn)腎功能損害后逐漸出現(xiàn)狂躁、幻覺(jué)、胡言亂語(yǔ)，第2天開(kāi)始進(jìn)入多尿期，但血肌酐進(jìn)行性升高持續(xù)至第6天，而譫妄嚴(yán)重程度與血肌酐升高呈正相關(guān)，第7天腎功能好轉(zhuǎn)后可見(jiàn)精神障礙癥狀也隨之好轉(zhuǎn)，從中我們可以推導(dǎo)精神癥狀的控制主要取決于對(duì)腎功能的恢復(fù)，也與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致，對(duì)腎功能正?；颊呤褂冒⑽袈屙f出現(xiàn)精神癥狀予以對(duì)癥治療3～5天后自行恢復(fù)，預(yù)后良好[6-7]，而基礎(chǔ)存在慢性腎衰竭患者則大多需要進(jìn)行透析治療[4-8]。阿昔洛韋致急性腎損傷大多可通過(guò)水化、堿化尿液、抗氧化應(yīng)激、改善循環(huán)等治療后預(yù)后良好，若持續(xù)少尿則需要積極血液透析治療[5]，該患者因持續(xù)譫妄癥狀態(tài)，深靜脈置管及透析均不能配合，存在透析相對(duì)禁忌癥，同時(shí)無(wú)嚴(yán)重酸中毒、嚴(yán)重高鉀、心衰等緊急透析指征，少尿期持續(xù)2天很快進(jìn)入多尿期，1周后腎功能開(kāi)始逐漸恢復(fù)，譫妄癥狀也隨之逐漸好轉(zhuǎn)。若該患者少尿期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，腎功能無(wú)法恢復(fù)可能需要充分鎮(zhèn)靜條件下行血液透析治療，但相關(guān)鎮(zhèn)靜藥物所致呼吸抑制及透析相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。

綜上所述，阿昔洛韋可以同時(shí)導(dǎo)致急性腎損傷和神經(jīng)精神障礙，神經(jīng)精神障礙嚴(yán)重程度與血肌酐升高呈正相關(guān)，對(duì)于部分非少尿型急性腎損傷合并精神障礙患者可以通過(guò)保守治療得到痊愈，若為少尿型急性腎損傷患者則需盡快行血液透析治療。