劉芳芳 劉小芳 龐煥平 劉慶華

作者單位：250022 濟(jì)南市，山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院超聲科

患兒女，1 d。生后即出現(xiàn)嘔吐黃綠色液體，且進(jìn)行性加重就診。孕25周時超聲檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸增寬。體格檢查：腹平坦，可見胃型。超聲檢查：幽門持續(xù)開放，有頻繁逆蠕動征象，十二指腸一、二段擴(kuò)張積液，擴(kuò)張末端可見厚約0.22 cm的膜狀結(jié)構(gòu)，中間有寬約0.12 cm的小孔，遠(yuǎn)端十二指腸全程擴(kuò)張（圖1），擴(kuò)張末端位于左上腹，遠(yuǎn)端小腸及結(jié)腸腸管萎癟。超聲提示：十二指腸膜式狹窄并小腸近段閉鎖。手術(shù)所見：胃及十二指腸一、二段擴(kuò)張，電凝鉤于第三段環(huán)形凹陷處縱劈十二指腸，腸腔內(nèi)可見厚約0.2 cm的質(zhì)硬隔膜樣組織（圖2）。探查遠(yuǎn)端小腸，一處腸管完全閉鎖，五處膜狀閉鎖（圖3），距回盲部約30 cm處一美克爾憩室位于對系膜緣。病理診斷：（切除小腸）美克爾憩室（圖4）；（切除閉鎖小腸多段）Ⅳ型腸閉鎖。術(shù)后3個月隨訪，患兒無嘔吐癥狀，體質(zhì)量增長約2 kg。

討論：十二指腸膜式狹窄是新生兒十二指腸梗阻的常見原因之一，病因不明，可能與胚胎期十二指腸發(fā)育障礙和全身發(fā)育缺陷有關(guān)［1］。目前，超聲對十二指腸膜式狹窄的診斷敏感性較高，但有時會因梗阻程度低、隔膜短或薄及操作手法不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊懜裟さ娘@示［2］。本例患兒十二指腸全程擴(kuò)張積液，為十二指腸隔膜的顯示提供了良好條件。因此，在十二指腸梗阻的掃查過程中，可通過給患兒適度喂水或胃管注水的方式來幫助觀察梗阻部位有無隔膜組織。美克爾憩室是由于胚胎發(fā)育過程中，卵黃管退化不全，在回腸一端殘留腔隙而形成［3］；患兒常以便血、貧血、腹痛等原因就診。美克爾憩室的超聲特征為憩室一端與小腸相連，另一端為盲端，其形態(tài)具有多變性，可呈淚滴狀、管狀、圓袋狀、乳頭狀、半球狀及不規(guī)則形等。本例患兒憩室腔處于閉塞狀態(tài)，腔內(nèi)無積液，超聲難以鑒別，故漏診。小腸閉鎖病理分為4型［4］：①膜狀閉鎖（Ⅰ型）；②盲端閉鎖，兩盲端間有索帶相連（Ⅱ型）；③盲端閉鎖腸系膜分離（ⅢA型）和Apple-peel閉鎖（ⅢB型）；④多發(fā)性閉鎖（Ⅳ型），以Ⅰ型和Ⅱ型多見，本例屬于Ⅳ型小腸閉鎖，較少見。腸閉鎖患兒的腸管因腸氣少超聲容易顯示，超聲表現(xiàn)為腹腔內(nèi)清晰顯示較長一段腸管，腸壁層次清楚，腸腔幾乎無內(nèi)容物，近似閉合的腸管［4］。本例患兒為多發(fā)閉鎖，且梗阻位置高，遠(yuǎn)端腸管空癟，在其中探查閉合腸管聲像困難，術(shù)中臨床醫(yī)師需仔細(xì)探查遠(yuǎn)端腸管，減少二次手術(shù)的幾率，以提高患兒的生存率及改善預(yù)后。

圖1 超聲顯示十二指腸隔膜及中央小孔

圖2 術(shù)中縱劈十二指腸顯示隔膜樣組織

圖3 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)小腸閉鎖

圖4 病理圖顯示美克爾憩室（HE染色，×200）