張 青 于圓美 孫佳蓓

一、引言

我國(guó)新醫(yī)改實(shí)施至今已取得較大成果，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、藥品零差價(jià)政策陸續(xù)實(shí)施，提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，降低了人們的求醫(yī)成本，但同時(shí)也減少了醫(yī)院的醫(yī)療收入，加上財(cái)政投入的縮減，尋求穩(wěn)定、多樣、可持續(xù)性的融資渠道是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性與市場(chǎng)化生存相平衡的重要途徑。

二、公立醫(yī)院融資背景及現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)院融資背景

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的提出與推進(jìn)，公立醫(yī)院的收入來(lái)源已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)檎a(bǔ)貼和醫(yī)療服務(wù)收入兩大項(xiàng)。然而，在改革過(guò)程中，政府投入的重點(diǎn)是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生，并非公立醫(yī)院，我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療行業(yè)的投入額相對(duì)值一直維持在我國(guó)GDP總量的5%左右，相對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家超過(guò)10%的比例仍然有較大差距。另外，國(guó)務(wù)院于2012年提出現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，引導(dǎo)公立醫(yī)院融入社會(huì)資本，支持公立醫(yī)院通過(guò)融資方式進(jìn)行醫(yī)療建設(shè)，鼓勵(lì)有條件的單位探索多種方式引進(jìn)社會(huì)資本，使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理與融資合法化、多元化。

（二）公立醫(yī)院傳統(tǒng)融資模式分析

現(xiàn)階段，我國(guó)公立醫(yī)院在政策與法規(guī)允許范圍內(nèi)的融資渠道除爭(zhēng)取政府投入之外，主要有以下幾種：

1.商業(yè)銀行貸款。銀行貸款資金主要用于醫(yī)院不動(dòng)產(chǎn)等基礎(chǔ)建設(shè)和大型醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)和更新，具有數(shù)額大、限制小、下款快等優(yōu)點(diǎn)；但是這種融資方式的還款利率較高，還款壓力大，加上2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布通知，要求控制公立醫(yī)院規(guī)模的快速擴(kuò)張，禁止貸款建設(shè)，因此這種融資方式能否持續(xù)尚不可知。

2.商業(yè)信用。公立醫(yī)院利用商業(yè)信用多采用應(yīng)付賬款方式，即醫(yī)院與藥品、設(shè)備、器械等供貨方協(xié)商一致，同意延期支付款項(xiàng)。延期付款的方式能夠緩解資金周轉(zhuǎn)，降低資金占用成本，無(wú)須承擔(dān)利息；但這種融資方式使醫(yī)院與供應(yīng)商的關(guān)系復(fù)雜化，同時(shí)存在損耗醫(yī)院信譽(yù)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.融資租賃。融資租賃是指出租方將資產(chǎn)出租給醫(yī)院，醫(yī)院定期支付租賃費(fèi)用，到期后資產(chǎn)歸屬醫(yī)院的一種融資方式。這種方式，醫(yī)院可在短期內(nèi)投入少量資金獲取先進(jìn)的設(shè)備，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展；但融資租賃局限于設(shè)備資金和大型建設(shè)資金，存在收益低于成本或無(wú)法按期支付租賃費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。

4.國(guó)外貸款。國(guó)外貸款是指向國(guó)際金融組織貸款，這些金融組織往往具有雄厚的資金支持和規(guī)范的管理制度，能夠提供利率相對(duì)較低的銀行貸款；但國(guó)外貸款期限通常在20至30年之間，且貸款要求嚴(yán)格，審核時(shí)間長(zhǎng)，并不十分契合我國(guó)公立醫(yī)院靈活的貸款需求。

（三）公立醫(yī)院傳統(tǒng)融資存在的問(wèn)題

首先，對(duì)融資缺乏重視和科學(xué)的認(rèn)知。我國(guó)公立醫(yī)院在長(zhǎng)期發(fā)展中，資金來(lái)源多依賴(lài)于政府撥款，對(duì)其他融資渠道缺乏必要的認(rèn)識(shí)和了解，缺乏改變的主動(dòng)性和積極性。其次，債務(wù)結(jié)構(gòu)不合理、債務(wù)大。一方面，公立醫(yī)院的債務(wù)融資主要源于銀行貸款和商業(yè)信用，其中以長(zhǎng)期借款為主，由此導(dǎo)致醫(yī)院融資的單一性；另一方面，公立醫(yī)院為維持醫(yī)院的良好發(fā)展不斷進(jìn)行自籌和貸款，導(dǎo)致醫(yī)院債務(wù)額增大。最后，償債能力比較弱。政府辦款降低，收入減少，億元必要的擴(kuò)展支出、增加職工待遇等各項(xiàng)支出增加，降低了醫(yī)院的償債能力。

三、新醫(yī)改后公立新型醫(yī)院融資渠道分析

多元化融資渠道和融資機(jī)制的建立，除傳統(tǒng)融資方式外，更需要政府的引導(dǎo)與監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)社會(huì)資本利用最大化。

（一）PPP模式融資

PPP模式是一種新型的政府與資本合作的融資模式，其本質(zhì)是通過(guò)合作整合公有與私有雙方的優(yōu)質(zhì)資源，促進(jìn)資源利用最大化。在我國(guó)，PPP模式主要適用于公共服務(wù)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等項(xiàng)目，其中政府提供政策扶持與渠道融通，社會(huì)資本方主要進(jìn)行資本投入，充分發(fā)揮政府監(jiān)督協(xié)調(diào)職能，同時(shí)為社會(huì)資本提供更多的投資機(jī)會(huì)。

（二）托管經(jīng)營(yíng)模式

公立醫(yī)院托管經(jīng)營(yíng)模式是指政府與醫(yī)院管理公司通過(guò)簽訂協(xié)議的方式，有條件地管理委托方資產(chǎn)并進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，政府為托管人，醫(yī)院管理公司為醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營(yíng)與管理者，同時(shí)也是資金的投入者。這一模式下，托管雙方職責(zé)、義務(wù)和權(quán)限均有明確規(guī)定。這一過(guò)程中，公立醫(yī)院的職能、屬性和隸屬關(guān)系不變，只是適當(dāng)?shù)貙⑺袡?quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，從而達(dá)到融資的目的，是一種值得推廣的融資模式。

（三）發(fā)行債券

早期公立醫(yī)院通過(guò)發(fā)行債券方式進(jìn)行融資在美國(guó)、日本等國(guó)家比較常見(jiàn)，主要采用的是免稅債券，與我國(guó)發(fā)型的國(guó)債類(lèi)似。該債券擔(dān)保通常由當(dāng)?shù)卣愂兆鳛檫€本付息的保障。該債券獲取收益無(wú)須繳稅，并且資金保障安全，很容易吸引眾多投資者投資，獲取經(jīng)營(yíng)資金。

（四）股權(quán)融資

股權(quán)融資是指吸收社會(huì)資本對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行投資入股，從而實(shí)現(xiàn)融資目的的融資方式。該融資方式下，公立醫(yī)院可依據(jù)自身的資金結(jié)構(gòu)和發(fā)展需求自主選擇社會(huì)資本的參與數(shù)量與模式，使公立醫(yī)院獲得長(zhǎng)久的發(fā)展資金，彌補(bǔ)資本薄弱的缺陷；但股權(quán)融資在前、后期管理難度大，資金的引進(jìn)和轉(zhuǎn)讓需謹(jǐn)慎，股權(quán)的控制、收益的分配要有明確的規(guī)定、規(guī)范的程序和嚴(yán)格的監(jiān)管。

（五）公益事業(yè)發(fā)展

我國(guó)現(xiàn)階段的慈善捐贈(zèng)事業(yè)尚不發(fā)達(dá)，對(duì)此我國(guó)政府應(yīng)推出優(yōu)惠政策促進(jìn)社會(huì)興辦慈善醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)⑨t(yī)院進(jìn)行無(wú)償捐贈(zèng)等，促進(jìn)慈善事業(yè)發(fā)展；公立醫(yī)院也可主動(dòng)建立專(zhuān)門(mén)的融資渠道，對(duì)外募集慈善資金。另外，政府可以發(fā)行醫(yī)療彩票為公益事業(yè)籌集資金，將醫(yī)療彩票所得用于公立醫(yī)院的建設(shè)和經(jīng)營(yíng)。

四、公立醫(yī)院新型融資風(fēng)險(xiǎn)管控建議

多元化融資渠道的開(kāi)放給公立醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展帶來(lái)了機(jī)遇，也帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)市場(chǎng)融資進(jìn)行科學(xué)有效的管理與監(jiān)控。

（一）加大政府部門(mén)的監(jiān)管力度

政府部門(mén)作為醫(yī)院的主要監(jiān)管機(jī)構(gòu)，不但應(yīng)積極發(fā)揮其引導(dǎo)和宏觀調(diào)控的職能，還應(yīng)加大對(duì)公立醫(yī)院市場(chǎng)融資的監(jiān)管力度。面對(duì)復(fù)雜多變的市場(chǎng)環(huán)境，政府部門(mén)應(yīng)對(duì)醫(yī)院融資項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)不變，將政策引導(dǎo)與市場(chǎng)監(jiān)督相結(jié)合，為公立醫(yī)院融資構(gòu)建健康有序的市場(chǎng)環(huán)境。

（二）建立健全醫(yī)院融資內(nèi)部控制制度

醫(yī)院內(nèi)部控制制度是指醫(yī)院內(nèi)各部門(mén)相互監(jiān)督，經(jīng)過(guò)財(cái)務(wù)審核、內(nèi)部審計(jì)、法律法規(guī)監(jiān)管等手段，嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)院的融資過(guò)程、融資對(duì)象和資金運(yùn)用等，以確保資金安全的過(guò)程。首先，要完善相關(guān)法律法規(guī)儲(chǔ)備和監(jiān)管，明確各部門(mén)、人員的職責(zé)；其次，應(yīng)加快內(nèi)控的信息化建設(shè)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)督醫(yī)院最新的融資數(shù)據(jù)和資料，及時(shí)反饋，防止出現(xiàn)資金浪費(fèi)或財(cái)務(wù)漏洞，實(shí)現(xiàn)資金利用效益最大化。

（三）完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

將市場(chǎng)融資引進(jìn)公立醫(yī)院，可以為醫(yī)院提供更多的融資選擇，但也會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)更大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，因此公立醫(yī)院應(yīng)該建立科學(xué)有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警機(jī)制，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。為完成這一目標(biāo)，公立醫(yī)院可根據(jù)自身實(shí)踐，構(gòu)建相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)體系，對(duì)未來(lái)所需承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析；通過(guò)信息化手段，對(duì)預(yù)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算公立醫(yī)院資金安全值，建立風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避方案，有針對(duì)性地防范、避免和解決融資風(fēng)險(xiǎn)。

五、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革使公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)環(huán)境發(fā)生了很大變化，加之傳統(tǒng)融資方式存在較多問(wèn)題，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極主動(dòng)地適應(yīng)新的醫(yī)療體制改革所帶來(lái)的格局變化，拓寬融資渠道，運(yùn)用科學(xué)高效的資金運(yùn)作模式，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展儲(chǔ)備資金，促進(jìn)公立醫(yī)院健穩(wěn)發(fā)展。