康 琦，張繼新，高 瑩，張俊清，郭曉蕙

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100034； 2. 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年科，北京 100016； 3.北京大學(xué)第一醫(yī)院病理科，北京 100034)

甲狀腺嗜酸細(xì)胞腫瘤(Hürthle cell tumor，HCT)在甲狀腺腫瘤中相對少見，良性者稱甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤(Hürthle cell adenoma，HCA)， 惡性者稱甲狀腺嗜酸細(xì)胞癌(Hürthle cell carcinoma，HCC)[1-2]。HCT具有獨(dú)特的病理特點(diǎn)和生物學(xué)行為，臨床實(shí)踐中尚缺乏診斷該病的可靠的無創(chuàng)指標(biāo)。本研究對北京大學(xué)第一醫(yī)院診治的HCA患者的臨床資料和預(yù)后特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)和分析，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究收集了2001年1月至2017年2月因甲狀腺結(jié)節(jié)在北京大學(xué)第一醫(yī)院行手術(shù)，術(shù)后石蠟組織病理診斷為HCT且不合并其他甲狀腺惡性腫瘤的患者，共100例。所有患者的石蠟組織病理切片均由另外一名病理醫(yī)師閱片后確認(rèn)為HCA。HCT的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織提出的甲狀腺腫瘤組織學(xué)分類(2004年)[1]標(biāo)準(zhǔn)，即：完全或主要(>75%)由甲狀腺嗜酸細(xì)胞(Hürthle細(xì)胞)構(gòu)成的有完整包膜的甲狀腺腫瘤。若HCT在組織病理學(xué)上腫瘤侵犯包膜和(或)血管，侵犯周圍甲狀腺組織或浸潤至甲狀腺外組織則診斷為HCC，否則診斷為HCA[2]。

收集所有研究對象的性別，年齡，手術(shù)前患病時(shí)間(病程)，首診時(shí)臨床表現(xiàn)，既往史，個(gè)人史，家族史，術(shù)前甲狀腺功能、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TgAb)、促甲狀腺激素受體抗體(thyroid stimulating hormone receptor antibody，TRAb)及甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)的檢查結(jié)果，術(shù)前甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查報(bào)告，甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)檢查結(jié)果，術(shù)中冰凍病理切片(frozen section，F(xiàn)S)診斷，術(shù)后石蠟組織病理診斷在內(nèi)的臨床資料。術(shù)后29例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間為(49.2±22.1)個(gè)月。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位間距)表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

100例患者中，女性77例，男性23例，男女比例為1 ∶3.3，診斷時(shí)年齡(52±14)歲，病程7天至10年，中位病程4(1，18)個(gè)月。11例患者既往有甲狀腺疾病病史，8例有甲狀腺疾病家族史，其中1例有甲狀腺癌(病理類型不詳)家族史，所有患者均無頭頸部放射線暴露史。

2.2 首診時(shí)臨床表現(xiàn)

首診時(shí)無癥狀者51例，均因體檢行超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而就診。就診時(shí)有癥狀者49例，其中34例(69.4%)表現(xiàn)為無痛性頸部腫物，3例有高代謝癥狀(合并甲狀腺功能亢進(jìn))，有壓迫癥狀者12例。

2.3 合并甲狀腺非惡性疾病情況

100例患者中，合并甲狀腺非惡性疾病者53例，詳見表1。

表1 53例HCA患者合并甲狀腺非惡性疾病的分析Table 1 Nonmalignant thyroid diseases of 53 HCA patients

2.4 術(shù)前甲狀腺相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查

86例患者術(shù)前行甲狀腺功能檢測，其中正常者76例，甲狀腺功能減退者7例，甲狀腺功能亢進(jìn)者3例。50例術(shù)前行TPOAb檢測，陽性者8例(16.0%)。49例術(shù)前行TgAb檢測，陽性者8例(16.3%)。6例術(shù)前行TRAb檢測，陽性者1例。39例術(shù)前行Tg檢測，其中正常者17例，升高者21例(53.8%)，下降者1例。

2.5 術(shù)前超聲檢查結(jié)果

所有患者術(shù)前均行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查，但有12例報(bào)告結(jié)果缺失。88例有超聲報(bào)告且有相應(yīng)超聲特征描述的患者中，實(shí)性結(jié)節(jié)者64例(72.7%)， 邊界清晰者83例(94.3%)，低回聲者23例(52.3%)，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富及較豐富者34例(44.7%)，結(jié)節(jié)周邊血流豐富及較豐富者13例(65.0%)，結(jié)節(jié)內(nèi)無鈣化者77例(90.6%)，頸部淋巴結(jié)無腫大者63例(82.9%)，詳見表2。本研究結(jié)合臨床實(shí)踐及以往文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，以超聲圖像中甲狀腺結(jié)節(jié)的最長徑(cm)表示結(jié)節(jié)大小，除18例描述缺失者以外，其余82例患者HCA結(jié)節(jié)最長徑范圍為0.9～7.3 cm，平均(3.2±1.5) cm。

表2 100例HCA患者術(shù)前甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲結(jié)果分析Table 2 Analysis of the sonographic features of 100 HCA patients before the operation

2.6 術(shù)前FNAC及術(shù)中FS結(jié)果

100例患者中，13例術(shù)前行FNAC，結(jié)果示HCA可能性大者5例，HCT可能性大者2例，其診斷HCT的準(zhǔn)確率為53.8%。78例術(shù)中行FS，其中76例示HCA，其診斷HCA的準(zhǔn)確率為97.4%。

2.7 治療及術(shù)后隨訪

術(shù)后29例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間10～93個(gè)月，平均(49.2±22.1)個(gè)月。隨訪時(shí)有27例行甲狀腺功能檢測，其中功能正常者21例，甲狀腺功能減退者5例，甲狀腺毒癥者1例，為術(shù)后左甲狀腺素鈉片(商品名優(yōu)甲樂)替代治療過量。隨訪時(shí)29例患者甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲均未見腫瘤局部復(fù)發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

HCT相對少見，據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，HCA患者中女性多見，男女比例約為1 ∶2～1 ∶10，平均年齡約為44.7歲[5-6]，本組患者的性別分布、診斷時(shí)的年齡與文獻(xiàn)報(bào)道相近。既往文獻(xiàn)報(bào)道，HCA與HCC患者均可有頭頸部放射線暴露史[7-8]，但本組患者未發(fā)現(xiàn)相似現(xiàn)象。Sippel等[7]報(bào)道45例HCA患者中，4例有甲狀腺癌家族史，本組患者中有甲狀腺癌家族史者少見。

分析HCA患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)首診時(shí)有癥狀者大部分為無痛性頸部腫物。HCT可伴發(fā)其他甲狀腺疾病，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(multinodular goiter, MNG)、橋本甲狀腺炎等[3,6,9]。本研究中合并的甲狀腺非惡性疾病以MNG多見(83.0%)，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[3,6,9]。88.4%的患者術(shù)前甲狀腺功能正常，提示術(shù)前甲狀腺功能檢測對HCA的診斷意義有限。既往文獻(xiàn)對HCA患者TPOAb、TgAb水平的報(bào)道較少，本組HCA患者的TPOAb陽性率為 16.0%、TgAb陽性率為16.3%，略高于普通人群的TPOAb(9.81%)和TgAb(9.09%)陽性率[10]。本研究中，53.8%的HCA患者Tg水平升高，但由于Tg的數(shù)據(jù)來自不同醫(yī)院，參考值范圍不同，故未對Tg水平進(jìn)行進(jìn)一步定量分析。本研究中TPOAb、TgAb、Tg數(shù)據(jù)受檢測試劑盒、檢測方法以及合并其他甲狀腺疾病等多種因素的影響，且檢測人數(shù)有限，故TPOAb、TgAb、Tg水平對HCA診斷的提示意義仍需進(jìn)一步研究和評價(jià)。

本組HCA患者的超聲表現(xiàn)多樣，以實(shí)性結(jié)節(jié)、低回聲、邊界清晰、結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊血流(較)豐富多見，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[11]。崔志英等[3]報(bào)道，13個(gè)HCT病灶(其中HCA病灶11個(gè))的長徑范圍為0.6～5.2 cm，平均3.12 cm。Lee等[4]報(bào)道了30例HCT患者(27例HCA，3例HCC)，病灶的長徑范圍為12～63 mm，平均33 mm。本研究中HCA的長徑范圍為0.9～7.3 cm，平均(3.2±1.5) cm，提示HCA往往結(jié)節(jié)較大。文獻(xiàn)報(bào)道HCA結(jié)節(jié)內(nèi)低回聲多見[4,11]，與本研究的結(jié)果相似，但也有研究提示混合回聲較多見[3]。對于結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的報(bào)道不一，Lee等[4]報(bào)道的30例HCT(27例HCA，3例HCC)中有20例結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化，張韻華等[11]報(bào)道的15例HCA患者中僅2例結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化，本研究中以結(jié)節(jié)內(nèi)無鈣化多見(90.6%)。對于HCT患者頸部淋巴結(jié)情況的報(bào)道較少，本研究中82.9%的患者頸部淋巴結(jié)無腫大，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[3]。上述超聲特點(diǎn)分析提示，尚無一項(xiàng)超聲特征為HCA所獨(dú)有。

既往文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前FNAC對HCT的診斷價(jià)值高[12-13]。Sangalli等[12]報(bào)道，術(shù)前106例FNAC提示HCT的患者中，91例術(shù)后石蠟組織病理為HCT。Gonzalez等[13]報(bào)道，F(xiàn)NAC對HCT診斷的敏感性達(dá)100%，特異性達(dá)89%。本研究中，F(xiàn)NAC診斷HCT的準(zhǔn)確率為53.8%，較以往報(bào)道偏低。術(shù)中FS對于判斷HCT良惡性的準(zhǔn)確性報(bào)道不一。馬振海等[14]報(bào)道，21例石蠟組織病理確診HCA的患者中，F(xiàn)S的準(zhǔn)確性達(dá)81.0%。Chen等[15]報(bào)道FS判斷HCT良惡性的敏感性為23%，特異性為75%。本研究中，F(xiàn)S診斷HCA的準(zhǔn)確率為97.4%，提示FS是較準(zhǔn)確地判斷HCT良惡性的手段之一。

目前對HCA預(yù)后的研究極為有限，有文獻(xiàn)指出，石蠟組織病理確診的HCA，其腫瘤細(xì)胞也有一定侵襲性[16-17]。本研究中29例術(shù)后隨訪時(shí)均行超聲檢查，平均隨訪(49.2±22.1)個(gè)月，均未見腫瘤局部復(fù)發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本研究存在下列局限性：(1)為回顧性研究，數(shù)據(jù)收集的完整性受到一定影響；(2)均為HCA患者，缺乏對HCC患者臨床資料的總結(jié)，亦缺乏HCA與HCC患者間的比較；(3)HCA合并甲狀腺非惡性疾病者較多，可能其對甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體、Tg水平產(chǎn)生一定影響；(4)僅29例獲隨訪，對預(yù)后評價(jià)的指導(dǎo)意義有限。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)HCA好發(fā)于女性，常因體檢行超聲檢查而發(fā)現(xiàn)，有癥狀者多表現(xiàn)為無痛性頸部腫物，合并的甲狀腺非惡性疾病以MNG多見，HCA超聲表現(xiàn)多樣但無特征性，術(shù)中FS是判斷HCT良惡性的較準(zhǔn)確的方法。