李吉喆 趙之明 劉榮

近年來，隨著科技水平、治療理念和手術(shù)技巧的快速提高，微創(chuàng)手術(shù)在肝膽胰外科領(lǐng)域發(fā)展十分迅猛，有關(guān)腹腔鏡和機器人手術(shù)的研究被不斷報道。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)作為微創(chuàng)外科具有代表性的新產(chǎn)物，有著極為明顯的優(yōu)勢[1-2]，其放大的3D立體化手術(shù)視野提供了穩(wěn)定優(yōu)質(zhì)的術(shù)野保證，機械臂可以濾過震顫并同步模仿術(shù)者手腕擺動的特點，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的固有缺陷，使得術(shù)者不僅可以靈活地進行術(shù)區(qū)解剖和組織縫合等操作，而且對術(shù)中并發(fā)癥，如創(chuàng)面出血、縫線脫落等情況的處理也變得更加游刃有余。此外，主刀醫(yī)師可以遠離手術(shù)臺進行坐位操作，在減少體力消耗、延長職業(yè)壽命的同時也為5G遠程手術(shù)的實現(xiàn)提供了技術(shù)支持。中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心肝膽外二科于2011年11月進行了第一例機器人手術(shù)，經(jīng)過近10年的發(fā)展，截至2020年3月4日，累計完成各類機器人肝膽胰手術(shù)共4000例。其中，機器人膽道手術(shù)400余例，肝門部膽管癌和膽囊癌手術(shù)量占膽道手術(shù)的70%。本文將總結(jié)國內(nèi)外近年來的研究報道，對機器人手術(shù)在膽道外科中的應(yīng)用前景與發(fā)展方向進行闡述。

一、機器人在良性膽道疾病中的應(yīng)用

1.機器人膽囊切除術(shù)：自1985年Eric Muhe首次實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)以來，LC因其切口小、疼痛輕、住院時間短等優(yōu)勢，一躍成為了膽囊切除術(shù)的首選術(shù)式[3]。1997年，首例達芬奇機器人膽囊切除術(shù)(robotic cholecystectomy，RC)由Himpens等[4]在比利時完成，該系列研究中RC中位手術(shù)時間為70分鐘，術(shù)后住院2天。在一項關(guān)于LC與RC的Meta分析中，通過回顧921例LC和668例RC的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥發(fā)病率、術(shù)后住院時間等近期療效方面并無明顯差異，RC手術(shù)安全、可行[5]。但RC的總體費用要顯著高于腹腔鏡手術(shù)(7985美元 vs 6255美元，P<0.05)[6]。國內(nèi)機器人手術(shù)費用尚未納入醫(yī)保，總體費用較高，RC并未獲得大規(guī)模地開展。雖然現(xiàn)有研究結(jié)論顯示，與LC相比，RC并未存在明顯優(yōu)勢，且費用較高，難以普及。但也有學者認為，仍需要開展大規(guī)模、前瞻性的臨床試驗來探究RC的優(yōu)劣性，探究機器人手術(shù)是否可以降低主要并發(fā)癥如膽道損傷的發(fā)生，尤其是在急性膽囊炎的基礎(chǔ)上。

2.機器人醫(yī)源性膽道損傷修補術(shù)：醫(yī)源性膽道損傷(iatrogenic bile duct injury，IBDI)在臨床上比較常見且十分棘手，多見于LC術(shù)后。創(chuàng)傷較大且復(fù)雜的IBDI可經(jīng)肋緣下切口行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)來重建膽汁引流。腹腔鏡下重建途徑是可行的，但存在諸多不便。使用機器人系統(tǒng)進行IBDI治療的研究十分少見，Prasad等[7]最先報道了醫(yī)源性膽總管損傷后使用機器人進行膽腸Roux-en-Y重建的個案報道，手術(shù)過程順利，病人于術(shù)后第4天順利出院且未出現(xiàn)黃疸和膽管炎等遠期并發(fā)癥。Giulianotti 等[8]在Ann Surg發(fā)表了首項關(guān)于機器人IBDI修補術(shù)的病例系列報道。該研究共納入14例IBDI病人，平均手術(shù)時間為286分鐘，術(shù)中出血量為135 ml，中轉(zhuǎn)開腹率為0，術(shù)后住院時間為8.4天。研究中共有12例病人進行了為期36.1個月的隨訪，其中有2例病人分別于術(shù)后第5個月和第18個月出現(xiàn)膽道狹窄，研究者采取多次PTCD術(shù)進行治療并迅速康復(fù)，其余病人隨訪過程中無并發(fā)癥出現(xiàn)。機器人的優(yōu)勢使得解剖關(guān)系復(fù)雜、重建困難的膽道損傷可通過微創(chuàng)手術(shù)進行，減少了病人再次受創(chuàng)的程度。肝門部空間狹小、位置深在，微創(chuàng)手術(shù)下進行膽腸重建時更需要精細、準確、靈活的縫合及平穩(wěn)、固定的視野，機器人的技術(shù)特點使其成為上述需求的最佳適應(yīng)證，也決定了其逐步取代傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡方案，成為治療IBDI的最佳選擇。

3.機器人膽總管囊腫切除術(shù)：微創(chuàng)手術(shù)是治療先天性膽總管囊腫的主流趨勢。Farello等[9]完成了首例腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)。膽腸Roux-en-Y吻合是膽總管囊腫的手術(shù)環(huán)節(jié)之一，但腹腔鏡下膽腸吻合操作困難、學習曲線長、技術(shù)要求高。Woo等[10]報道了第一例機器人輔助腹腔鏡治療I型膽總管囊腫的病例研究后，國內(nèi)外針對機器人方面的報道不斷增加。2019年，一項納入了37例機器人和腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)的對比研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機器人路徑更具優(yōu)勢[11]。機器人系統(tǒng)可以過濾震顫和運動模擬，能更為穩(wěn)定地進行精細操作，術(shù)者對縫合和打結(jié)等步驟的管理要遠優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，從而有助于減少膽道并發(fā)癥如膽瘺、狹窄的發(fā)生。有學者認為，由于兒童腹部空間狹小，機器人手術(shù)的優(yōu)勢在兒童先天性膽總管囊腫病例中并不能完全體現(xiàn)。盡管現(xiàn)有的臨床證據(jù)因其回顧性和病例數(shù)偏少而存在局限性，但多數(shù)研究結(jié)果使機器人手術(shù)治療膽總管囊腫的臨床療效得到認可。

關(guān)于其他膽道良性疾病的研究，雖有報道，但研究數(shù)量較少。以膽總管結(jié)石為例，Almamar等[12]比較了機器人和開腹膽總管切開術(shù)和膽總管探查術(shù)治療內(nèi)鏡治療失敗的膽總管結(jié)石病人的臨床結(jié)局。該研究觀察了10年內(nèi)共80例病人的臨床療效，其中機器人手術(shù)50例，開腹手術(shù)30例。機器人手術(shù)在膽管外引流率(52% vs 77%)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率(22% vs 56%)和術(shù)后住院時間(6天 vs 12天)上更具優(yōu)勢。值得注意的是，機器人手術(shù)的整體費用要明顯低于開腹手術(shù)，平均每例手術(shù)節(jié)省了近3000美元。

二、機器人在膽道惡性腫瘤中的應(yīng)用

1.機器人肝門部膽管癌根治術(shù)：機器人手術(shù)治療肝門部膽管癌的臨床結(jié)局是微創(chuàng)膽道外科領(lǐng)域的熱點方向之一。現(xiàn)已有多篇研究證實了全機器人下肝門部膽管癌根治術(shù)的安全性和可行性，但主要以小宗的病例系列研究和病例報道為主。Giulianotti 等[13]首次以病例報道的形式詳細介紹了一例機器人Ⅲa型肝門部膽管癌根治術(shù)，該病人進行了聯(lián)合擴大右半肝切除的腫瘤根治術(shù)，手術(shù)時間540分鐘，術(shù)中出血量為800 ml，病人于術(shù)后第 11天出院。Liu等[14]發(fā)表了關(guān)于全機器人下手術(shù)治療膽道腫瘤的病例系列研究，研究中39例肝門部膽管癌病人只有 3 例接受了半肝切除術(shù)且均未行尾狀葉切除術(shù)，其余 36 例病人僅實施了肝外膽管切除術(shù)。Xu等[15]的研究結(jié)果不支持機器人手術(shù)的方法，該研究共納入10例機器人肝門部膽管癌根治術(shù)，所有的病人均進行了聯(lián)合半肝或三肝及尾狀葉切除的腫瘤根治術(shù)。通過與同期開腹手術(shù)進行對比，發(fā)現(xiàn)機器人組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及無病生存期上均劣于開腹組。

2020年1月，我中心發(fā)表了機器人肝門部膽管癌根治術(shù)病例系列報道[16]，該研究共納入48例肝門部膽管癌病人，平均手術(shù)時間為276分鐘，術(shù)中出血量150 ml，R0切除率為72.9%，術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為10.4%。在本研究中，我們首次采取了經(jīng)網(wǎng)膜囊途徑進行膽腸吻合的方法，并在后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)網(wǎng)膜囊途徑的膽腸吻合有利于病人腸道功能的早期恢復(fù)。然而，研究中網(wǎng)膜囊組病人胃排空延遲和反流性膽管炎的發(fā)生率雖低于傳統(tǒng)膽腸吻合組，但受限于樣本量過小，差異無統(tǒng)計學意義。根據(jù)我中心經(jīng)驗，對于Bismuth Ⅰ型或Ⅱ型的腫瘤，機器人手術(shù)術(shù)中出血量小、術(shù)后住院時間短，是一種安全可行的治療方案。對于Bismuth Ⅲ型的肝門部膽管癌，因涉及半肝及全尾葉切除，使得機器人手術(shù)的學習曲線期相對較長，但由于其手術(shù)創(chuàng)傷較小，在有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師操作及嚴格的適應(yīng)證篩選條件下，仍可作為可選擇的方式之一。

綜上所述，受限于肝門部膽管癌根治術(shù)的復(fù)雜性，關(guān)于機器人手術(shù)的研究往往局限于高選擇性的病例，缺乏高質(zhì)量的以某一種Bismuth分型為基礎(chǔ)的臨床研究。對于經(jīng)驗豐富的術(shù)者而言，機器人手術(shù)在技術(shù)上是可行的，但由于學習曲線較長、技術(shù)要求較高，在一些體量較小的醫(yī)學中心可能會得到與既往研究不同的結(jié)果。

2.機器人膽囊癌根治術(shù)：膽囊癌是最常見的膽系惡性腫瘤，預(yù)后較差。由于手術(shù)復(fù)雜，特別是存在術(shù)中膽囊破裂及腹膜轉(zhuǎn)移的風險，傳統(tǒng)開腹手術(shù)在過去被認為是治療膽囊癌的常規(guī)選擇，有關(guān)腹腔鏡或機器人手術(shù)治療膽囊癌的研究相對少見。2010年，國內(nèi)瑞金醫(yī)院發(fā)表了首項關(guān)于機器人膽囊癌根治術(shù)的研究[17]，共有5例膽囊癌病人接受了機器人膽囊癌根治術(shù)(robotic radical cholecystectomy，RRC)。該研究將RRC與同期開腹手術(shù)(open radical cholecystectomy，ORC)對比，結(jié)果顯示RRC的近期臨床療效并不亞于ORC，且有著更少的術(shù)中出血量(170 ml vs 210 ml)和更低的并發(fā)癥發(fā)生率(0 vs 72%)以及更短的術(shù)后住院時間(7.4天 vs 13.2天)。膽囊癌的手術(shù)方案復(fù)雜多變，而進展期膽囊癌多需要進行肝切除和(或)肝外膽管切除來獲取R0切緣。近年來，一項有關(guān)進展期膽囊癌的研究結(jié)果顯示，機器人手術(shù)既有利于肝門淋巴結(jié)的清掃，又可加速病人的早期恢復(fù)[18]。Goel等[19]的研究論證了對于T1b以上的膽囊癌病人，RRC手術(shù)在術(shù)中出血(200 ml vs 600 ml)、術(shù)后住院時間(4天 vs 5天)和術(shù)后并發(fā)癥(1例 vs 15例)等方面亦顯示出微創(chuàng)優(yōu)勢，在根治程度如淋巴結(jié)清掃(10枚 vs 9枚)、R0切緣率(100.0% vs 95.7%)方面提供了與開腹手術(shù)相似的療效(P>0.05)，是一種安全、可行的治療手段。

有關(guān)微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊癌和肝門部膽管癌的研究數(shù)量和研究中納入的病例數(shù)均偏少，這是由于雖然兩種腫瘤在膽道系統(tǒng)腫瘤中占比最高，但總體發(fā)病率較低；此外，由于兩種腫瘤生物學的特殊性和復(fù)雜性，使得手術(shù)方案復(fù)雜，難度較大，微創(chuàng)技術(shù)要求較高。肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)清掃是膽囊癌和肝門部膽管癌手術(shù)的必要環(huán)節(jié)，陽性淋巴結(jié)個數(shù)在兩種腫瘤預(yù)后中均有著極為重要的指導意義。腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)臨床療效的爭議較大。既往有研究表明，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃程度要劣于開腹手術(shù)且其存在更高的復(fù)發(fā)率[20-21]。但一項薈萃分析的結(jié)果卻顯示，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)有相似的腫瘤學效果[22]。此外，尚未有研究表明腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的根治性更差，但由于其根治術(shù)中需要進行膽腸Roux-en-Y吻合，且肝創(chuàng)面的膽管殘端也多需要進行膽管重建，其根治術(shù)常被認為是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證。

機器人手術(shù)讓膽腸吻合和淋巴結(jié)清掃等操作在微創(chuàng)手術(shù)中變得容易：3D放大的術(shù)野和模擬術(shù)者手腕的器械在廓清肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)時優(yōu)勢明顯，可以更為清楚地辨別血管周圍的結(jié)締組織，準確裸化肝門血管，減少術(shù)中出血；靈活、穩(wěn)定的機械臂不僅使術(shù)者在狹小空間內(nèi)更為方便地對胃、大網(wǎng)膜和空腸等活動性較大的器官組織進行操控，而且能縮短膽腸吻合時間，降低膽管或空腸黏膜撕裂的風險。這些特點保證了機器人膽道惡性腫瘤根治術(shù)的技術(shù)可行性。

由于手術(shù)費用較高、學習曲線較長，研究的數(shù)量偏少，國內(nèi)外有能力開展機器人肝膽胰手術(shù)的中心數(shù)量并不多。目前，有關(guān)機器人膽囊癌手術(shù)的研究要略多于肝門部膽管癌根治術(shù)，但均缺乏大規(guī)模、前瞻性的研究來對比機器人與開腹手術(shù)的治療效果。

在膽道疾病中，相比于腹腔鏡手術(shù)，機器人手術(shù)系統(tǒng)在IBDI、膽總管囊腫等復(fù)雜病例的治療中優(yōu)勢顯著，有著令人滿意的臨床療效，但回顧性研究的結(jié)果難免存在偏倚，尚缺乏高級別的臨床證據(jù)評估。機器人肝門部膽管癌和膽囊癌根治術(shù)的研究中近期臨床結(jié)局可觀，但納入病例數(shù)量少、證據(jù)級別較低，仍缺乏遠期療效的研究結(jié)果。膽道外科醫(yī)師度過學習曲線期后，可將機器人手術(shù)作為治療復(fù)雜膽道疾病的一種微創(chuàng)選擇。現(xiàn)有研究的循證等級較低，缺乏前瞻性的隨機對照研究來進一步探究機器人膽道手術(shù)的安全性和有效性。