陳家應，胡 丹

1.南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，2.健康江蘇研究院，江蘇 南京 211166

自2019年12月31日湖北省武漢市首次通報新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）病例以來，新冠肺炎疫情快速在武漢暴發(fā)流行，并影響到全國其他地區(qū)，構成了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。2020年1月23日武漢市實行封城措施，啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應，全國進入群防群治的應急狀態(tài)。1月31日，新冠肺炎疫情被WHO宣布為國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件（PHEIC）［1］。中共中央、國務院對疫情高度重視，成立了中央應對新冠肺炎疫情工作領導小組，建立了國務院應對新冠肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制，統(tǒng)籌協(xié)調全國各級、各部門開展新冠肺炎疫情防控工作。從目前情況看，全國的新冠肺炎疫情控制形勢積極向好，各項措施取得了明顯成效。這一成績的取得也得到了WHO的高度認可，在2月24日世衛(wèi)組織—中國新型冠狀病毒肺炎聯(lián)合專家考察組舉行的新聞發(fā)布會上，WHO專家布魯斯·艾爾沃德（Bruce Aylward）表示，“正是由于中國采用了全政府、全社會這一經(jīng)典傳統(tǒng)、看似又老派的方法，避免了少則萬余、多則數(shù)十萬病例的出現(xiàn)，這是了不起的成就。”

隨著全國各地新發(fā)病例的大幅度減少，近日各地先后將疫情的應急響應級別由一級下調到了二級、三級，復工、復產(chǎn)工作也在有序開展。從疫情發(fā)生到暴發(fā)流行，直到現(xiàn)在我國疫情得到初步控制，從重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件有效預防和應對的視角看，存在很多問題值得思考，需要在今后的工作中改進和提高。

一、新冠肺炎疫情防控的有力舉措

自疫情暴發(fā)以來，政府和民眾都給予了極大的重視，這是我國疫情蔓延得到有效控制、疾病流行形勢持續(xù)向好的重要保證，也在完善國家治理體系和提升治理能力方面，初步形成了具有中國特色的重大公共衛(wèi)生事件應對策略。

（一）政策方案和技術指南的完善使防控工作“有章可循”

完善的應急預案和相關政策法規(guī)的出臺為應急處置工作順利開展提供依據(jù)和制度保障?？v觀我國突發(fā)應急處置政策和應急預案，都經(jīng)歷了從無到有的階段，正逐步趨向于“橫向到邊、縱向到底”［2］。2003年5月國務院頒布的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》明確規(guī)定：“國務院衛(wèi)生行政主管部門制定全國突發(fā)事件應急預案，省、自治區(qū)、直轄市人民政府應根據(jù)全國突發(fā)事件預案，結合本地實際情況，制定各行政區(qū)域突發(fā)事件應急預案，并對突發(fā)應急預案的主要內容做說明?！毙鹿诜窝装l(fā)生以來，我國連續(xù)推出一系列政策方案和技術指南，如《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行）》第一至七版、《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》、《新型冠狀病毒實驗室生物安全指南（第二版）》，制定統(tǒng)一的防控、預防、診療與研究指南，為各地應急處置工作的順利開展提供了可靠的制度保障和工作規(guī)范。

（二）完善社會保障和救助政策以實現(xiàn)應治盡治

重大公共衛(wèi)生事件的預防和應對不僅需要完善的醫(yī)療救治體系，還需要完善的社會保障和救助機制，減輕患者的就醫(yī)費用負擔和顧慮，保證患者能夠得到及時治療，應治盡治［3］。財政部、國家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布的《關于新型冠狀病毒感染肺炎防控經(jīng)費有關保障政策的通知》（以下簡稱《通知》）提出，將積極落實疫情防控經(jīng)費保障政策，支持各地堅決遏制疫情蔓延勢頭。全國醫(yī)保體系按照“兩個確保”做好新冠肺炎的救治保障工作，確?；颊卟灰蛸M用問題得不到及時救治，確保定點醫(yī)療機構不因醫(yī)?？傤~預算管理規(guī)定影響救治，對確診為新冠肺炎的患者采取特殊報銷政策。主要舉措包括：①將《診療方案》覆蓋的藥品和醫(yī)療服務項目全部臨時納入醫(yī)保基金支付范圍；②保證及時支付患者費用，特別是發(fā)揮醫(yī)療救助資金的兜底保障作用，打消患者就醫(yī)顧慮；③預付資金給集中收治的醫(yī)院，減輕醫(yī)院墊付壓力。《通知》規(guī)定，對于新冠肺炎確診患者發(fā)生的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個人負擔部分由中央和地方財政給予補助。通過醫(yī)保和財政兜底徹底解決患者就醫(yī)負擔和顧慮，保證患者得到及時治療，對重大公共衛(wèi)生事件的控制起到很大的推動作用。

（三）社會弱勢群體和重點人群的健康照護需求得到及時關注

我國已進入老齡化社會，急慢性病患者、獨居老年人、殘疾人、心理疾病患者和多病共存患者等人群數(shù)量巨大，這些人群為維持生存需要經(jīng)常性的緊急醫(yī)療、交通、照護等服務，也是本次疫情中容易感染的高危人群。由于在防疫過程中，已將社會資源、醫(yī)療資源、社會關注度大部分傾注到“防疫”這一緊急事態(tài)上，可能造成上述社會弱勢群體最基本的醫(yī)療、看護、交通等需求被忽視，影響其正常生活。為此，國家衛(wèi)健委辦公廳及時發(fā)布了《關于加強疫情期間醫(yī)療服務管理 滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》，從五個方面對疫情期間各地的醫(yī)療服務管理提出了具體的要求，在科學防控的基礎上維護合理醫(yī)療服務秩序，滿足不同類型患者的就醫(yī)需求，引導患者合理就醫(yī)，減少交叉感染。此外，還發(fā)布了疫情期間老年人、嚴重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦和兒童等人群的就醫(yī)和治療管理指南，對易感人群進行科學管理和指導，使用遠程醫(yī)療、線上醫(yī)療咨詢等多重手段及時關注并解決公眾的醫(yī)療需求，減少疫情的傳播。

（四）利用大數(shù)據(jù)精準投放和獲取重大疫情防控信息

在武漢“封城”之前，已有500多萬武漢居住或停留人員離開武漢，成為潛在的病毒傳播者?；诂F(xiàn)有的人口流動大數(shù)據(jù)和有限疫情實時資料的分析表明，遷移人群數(shù)量與發(fā)病數(shù)呈顯著相關，而如何實施有效的空間防控措施成為當前疫情防控的重點之一［4］。大數(shù)據(jù)技術為防控工作提供了很多有價值的分析，如疫情防控與預警，提高了疫情篩查和監(jiān)測效率。通過機票、車票信息搜尋，機場、火車、高速路口、地鐵體溫檢測等篩選疑似病例并進行隔離，對控制傳染源有重要作用。借助三大通訊運營商對區(qū)域內手機的漫游情況進行分析，篩查出近期到過疫情防控重點地區(qū)及其外圍地區(qū)的居民，為疫情防控的精準施策提供信息支持。國務院辦公廳電子政務辦公室等開發(fā)的“密切接觸者測量儀”和聯(lián)通公司發(fā)布的“疫情防控行程查詢助手”等工具，提供了居住小區(qū)尺度的微觀疫情時間、空間信息（如各個城市的疫情場所地圖），利用不同時空精度的流動或軌跡大數(shù)據(jù)為公眾提供較為精準的防控信息。實時分析區(qū)域間人口流動，特別是主要疫區(qū)的人口遷移，精準恢復病例歷史活動的時空軌跡，確定潛在感染區(qū)和感染人，推進疫情擴散的精準空間管制。

二、應對重大公共衛(wèi)生事件存在的問題

（一）缺乏重大公共衛(wèi)生事件的防范機制

重大公共衛(wèi)生風險是關系到全人群健康的重大問題。一旦發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件，所影響的人群通常都是廣泛的、大規(guī)模的，而很多公共衛(wèi)生風險是存在于多個領域、多個方面的。無論如何有效的應對措施，都將不可避免地造成重大損失。但目前我國在重大公共衛(wèi)生事件防范機制方面，缺乏有效的措施，尚未形成以健康為中心的多部門協(xié)同機制。如這次新冠肺炎疫情涉及到的人群發(fā)現(xiàn)與管控，均出現(xiàn)了不同程度的疏漏。疫情發(fā)生后盡管全國應對有力，仍然造成了嚴重的經(jīng)濟與社會損失。因此，公共衛(wèi)生風險防范，需要多部門參與，并針對風險發(fā)生的根源進行綜合治理，而目前我國尚未建立起良好的部門協(xié)同機制。

（二）現(xiàn)有應急體系處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力不足

成熟的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置體系對最大限度降低人員傷亡和經(jīng)濟損失、有效維護社會穩(wěn)定具有重大意義。本次疫情防控過程中暴露出我國一個省、一座城配套的醫(yī)療條件、可供調控的社會資源以及地方政府的應急指揮能力，都難以應對此類特別重大疫情的嚴峻挑戰(zhàn)和復雜局面。早在2011年，我國與美國疾控中心相關專家在總結2003年SARS以來中國防控新發(fā)傳染病能力建設取得的成績的同時，更提出了中國在新發(fā)傳染病監(jiān)測和應對能力上的顯著差距［5］。這些差距卻未得到更多重視和及時改進，成為了潛在的危機。

（三）重大公共衛(wèi)生事件的信息公開機制需要完善

在面對可能威脅人民群眾生命安全和身體健康的重大傳染病時，政府應積極聽取專家的防治意見，并及時向公眾報告真實的信息，在防止造成公眾恐慌的同時，提高公眾的警覺和自我防護意識。國家衛(wèi)生部門和疾病防疫部門應該在“內部知情期”就制訂科學合理的防控預案。從實際情況來看，這次疫情防控早期未向公眾及時報告，預案也是缺失的［6］。試想，如果在12月31日武漢報告新冠肺炎病例時就高度重視，并采取綜合防控措施，而不是對最早發(fā)現(xiàn)并報告感染病例的醫(yī)生采取訓誡，至少不會發(fā)生如此嚴重影響全國的重大疫情。

（四）公眾安全危機意識不足和防治健康素養(yǎng)低增加了治理難度

目前，我國針對公民的危機教育仍停留在“形式化”階段，公眾對于重大公共衛(wèi)生事件的反應性差、認知度低，給包括疫情防控在內的重大公共衛(wèi)生事件預防和應對帶來了一系列困難［7］。調查發(fā)現(xiàn)，仍有較大比例居民的防治健康素養(yǎng)水平較低［8］，健康素養(yǎng)水平薄弱群體的知識盲點和短板會導致他們實施錯誤的防治措施，從而增加全社會疫情防治的負擔?；鶎右痪€特別是農(nóng)村地區(qū)存在面積廣、信息傳播不暢、人們傳統(tǒng)觀念強和公共安全意識相對較弱的問題，是公共衛(wèi)生風險防控最重要也是最薄弱的環(huán)節(jié)。雖然農(nóng)村居民文化水平普遍有所提高，但仍存在公共衛(wèi)生健康素養(yǎng)不高，風險識別和防范能力不足，容易受到謠言的欺騙。本次疫情發(fā)生初期，政府及相關專業(yè)機構通過大眾媒體及時將事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、危害及健康教育的預防措施等信息，告知社會大眾，以減輕或減少其危害，取得了較好的效果。因此，增強民眾的安全危機意識將是今后重大公共衛(wèi)生事件預防和治理的“重中之重”。

（五）基層衛(wèi)生服務能力薄弱影響了公共衛(wèi)生風險因素的發(fā)現(xiàn)和治理

縱觀所有重大公共衛(wèi)生事件，都不是真正無征兆爆發(fā)的，多數(shù)都是由于我們忽視或者沒有及時針對風險開展源頭防范所致?；鶎有l(wèi)生服務機構是公共衛(wèi)生事件應急系統(tǒng)中的重要環(huán)節(jié)，是事件監(jiān)測和預警的前沿哨點，承擔著公共衛(wèi)生和傳染病防控的“第一道防線”的重任，是確保咨詢、確診和醫(yī)護可及性的關鍵因素。在公共衛(wèi)生事件應對過程中，基層衛(wèi)生機構如果能夠及時識別危險因素或突發(fā)公共衛(wèi)生事件的先兆，及時上報后在上級衛(wèi)生行政部門的指導下進行干預，將會對后續(xù)事件影響或破壞力的控制起到重要作用［9-10］。但目前，我國基層衛(wèi)生服務機構尤其是農(nóng)村地區(qū)，在公共衛(wèi)生事件應對上仍存在一些短板。首先，基層衛(wèi)生人員工作條件差、薪酬水平低，影響了隊伍的穩(wěn)定和發(fā)展；其次，基層衛(wèi)生人員數(shù)量不足、專業(yè)能力較低，難以滿足突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置的需要，無法承擔起公共衛(wèi)生事件第一響應者的角色。這些問題的存在影響了公共衛(wèi)生風險因素的早發(fā)現(xiàn)和早治理，在很大程度上制約了重大公共衛(wèi)生事件的預防和應對。

三、重大公共衛(wèi)生事件治理的策略建議

（一）重大公共衛(wèi)生事件需要開展風險防范和治理

從重大公共衛(wèi)生事件應對的視角看，最有效的應對就是預防和消除事件發(fā)生的風險。開展風險治理，降低甚至消除重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生的可能性，是我國“預防為主”的衛(wèi)生與健康工作方針的精髓。全社會都應高度重視重大公共衛(wèi)生事件的風險防范，并制定有效的風險發(fā)現(xiàn)與控制措施，將事件發(fā)生的風險消除在萌芽階段，使突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制“無急可應”，這才是最有效的重大公共事件治理策略。要實現(xiàn)這一目標，首先，各級政府要組織專家，對本地的各類公共衛(wèi)生風險進行梳理，篩選出可能導致重大公共衛(wèi)生事件的風險因素，并進行風險等級排序；其次，要針對高風險因素，制定監(jiān)測和控制措施，以及防范和應對策略；最后，要明確各類風險因素監(jiān)測與處置的責任部門和責任人，落實監(jiān)測和處置責任。

（二）建立常態(tài)化的重大公共衛(wèi)生事件協(xié)同應對機制

衛(wèi)生部門是公共衛(wèi)生事件的重要責任部門，但很多公共衛(wèi)生事件的治理都需要多個部門的聯(lián)合行動。本次新冠肺炎疫情應對中，我國成立了中央疫情防控領導小組和國務院疫情聯(lián)防聯(lián)控機制，以保證各相關部門在疫情防控中的協(xié)調與配合，是本次疫情防控工作已取得明顯效果的關鍵。今后需將聯(lián)防聯(lián)控機制常態(tài)化，強化各級疾控中心在國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的地位，加強疾控機構與醫(yī)療機構之間的無縫對接與協(xié)同配合。各級黨委政府應該建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件協(xié)同應對機制，既要明確各部門的責任、協(xié)同配合的機制，更要明確突發(fā)事件應對的領導與協(xié)調部門。我國從中央到地方均已成立了應急管理部門，應該賦予應急管理部門對包括重大公共衛(wèi)生事件在內的各類突發(fā)公共事件以更大的協(xié)調指揮責任，各地建立以應急管理部門牽頭的協(xié)同機制，作為管理和協(xié)調機構，對各類突發(fā)事件的應對進行指揮和協(xié)調［11］。針對公共衛(wèi)生風險因素的監(jiān)測、預警和治理，使這一協(xié)同機制貫穿于日常工作的全過程，真正實現(xiàn)“平戰(zhàn)結合”，預防有效，應對有力。

（三）社區(qū)衛(wèi)生機構是防范和應對重大公共衛(wèi)生事件的重要屏障

城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機構在疫情防控中承擔著非常重要的作用，大多數(shù)居民因長期形成的就近就醫(yī)習慣，會在出現(xiàn)健康問題時優(yōu)先尋求基層醫(yī)務人員的幫助。同時，基層醫(yī)務人員由于和居民的空間距離短，也通常是最早、最容易發(fā)現(xiàn)居民中疾病流行情況的專業(yè)人員。因此，城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機構在疫情防控和其他重大公共事件所致的健康問題處置中，常常充當著居民健康“第一接觸點”的角色，城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生隊伍的能力，將直接影響到患者的發(fā)現(xiàn)與管理，進而影響到疾病流行的控制。而我國當前的衛(wèi)生資源配置，普遍存在優(yōu)質醫(yī)療資源向大醫(yī)院、大城市過度集中的問題，基層衛(wèi)生服務能力嚴重不足［12］?？赏ㄟ^提高基層衛(wèi)生人員薪酬待遇、改善基層衛(wèi)生工作條件、提高基層衛(wèi)生人員社會地位等措施，提高基層衛(wèi)生崗位的吸引力，吸引更多的高素質醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層衛(wèi)生機構工作，提升基層衛(wèi)生服務能力，筑牢重大公共衛(wèi)生事件的基層防線。

（四）公眾健康素養(yǎng)是防范和治理重大公共衛(wèi)生事件的重要保證

本次疫情防控過程中，各地均有關于廣大民眾參與疫情防控的報道。有高度重視、積極支持、主動參與服務、管控自我行為等助力疫情防控的積極行為，也有各種因隱瞞癥狀、忽視接觸史、不重視自我防護、躲避隔離觀察等行為所導致的感染、疾病傳播的情況發(fā)生。從這些報道可以看出，民眾的公共衛(wèi)生風險意識對重大公共衛(wèi)生事件的發(fā)生和控制具有非常重要的作用。提高公眾健康行為、公共衛(wèi)生風險意識等健康素養(yǎng)，將有助于重大公共衛(wèi)生風險的社會監(jiān)督、風險因素的及時發(fā)現(xiàn)和突發(fā)事件的有效防控。

因此，針對重大公共衛(wèi)生風險防范，不僅要從政策、機制、措施和衛(wèi)生隊伍建設等方面加大力度，提高政府和社會的參與和協(xié)同，更要加大對公眾的公共衛(wèi)生知識宣傳，提高民眾的健康素養(yǎng)，從而引導廣大群眾主動發(fā)現(xiàn)、報告公共衛(wèi)生風險因素，主動遵守、執(zhí)行突發(fā)事件應急管理措施［13］。可以采用簡單直觀的宣傳圖片或手冊，幫助低文化程度人群有效獲取相關知識，進而減少疾病傳播風險。同時，需要對疾病相關危險因素和防控方法進行更全面和細致的解讀和介紹。如果廣大民眾都具備了公共衛(wèi)生健康素養(yǎng)，關注健康風險因素，自覺管控自我的健康行為，主動防止感染和傳播，將可以預見，各種新發(fā)傳染病的流行風險將大大下降，各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生的概率亦將明顯降低，才能真正實現(xiàn)重大公共衛(wèi)生風險的源頭治理，也將有力推進我國“共建共享、全民健康”的衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展。

如今，包括國際組織在內的各方面專家，都對我國政府果斷采取的武漢封城、湖北全省控制人員流動等切斷傳播途徑的措施，給予了高度評價。但值得反思的是，這樣的終極措施能否避免？本文分析認為，如果切實加大重大疫情等公共衛(wèi)生事件的源頭治理力度，開展針對風險因素的預防，建立全社會、政府各部門的聯(lián)防協(xié)同機制，這些局面出現(xiàn)的機會是可以大大降低甚至避免的。