趙 偉， 李 博， 錢海權， 周海寧， 王 磊

（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院胃腸外科，銀川 750004）

胃癌是引起腫瘤性死亡的常見原因，早發(fā)現、早診斷、早治療是提高生存率和改善生活質量的關鍵因素。近年來臨床重視綜合治療，而手術被認為是最有效且可能治愈的治療方法[1]。隨著外科手術技術的進步、病人的管理及圍手術期的妥善準備，外科手術并發(fā)癥逐漸下降，提示手術效果得到了一定程度的提升[2-3]。有研究報道[4]，即使出現嚴重并發(fā)癥，手術仍是解決問題的關鍵措施。本文回顧分析胃癌術后24 例非計劃再手術患者的臨床資料，總結分析其發(fā)生原因及預防措施?，F將結果報告如下。

1 臨床資料

收集2012 年1 月至2017 年12 月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院胃腸外科收治的24 例實施非計劃再手術胃癌患者的臨床資料，所有患者術前均行胃鏡檢查，胃鏡活檢證實為胃癌。其中男性21 例，女性3 例；患者年齡25～74 歲，平均53.9 歲；TNM 分期：I 期5 例；II 期2 例；IV 期17 例。胃癌病理分期：低分化腺癌17 例，中分化腺癌4 例，高分化腺癌2 例，胃印戒細胞癌1 例。首次手術方式：全胃切除術7 例，遠端胃切除術13 例，近端胃切除術3 例，殘胃切除術1 例。

2 結果

胃癌術后因腹腔出血發(fā)生再手術患者9 例（37.5%）；吻合口瘺6 例（25.0%）：其中吻合口瘺和腹腔出血同時出現1 例，十二指腸殘端瘺合并腹腔出血1 例，吻合口瘺合并吻合口出血1 例；吻合口出血2 例（8.3%）；十二指腸殘端瘺2 例（8.3%）；膽總管瘺致腹腔膿腫1 例（4.2%）；腸粘連致腸套疊4 例（16.7%）；切口裂開3 例（12.5%）。

對創(chuàng)面滲血者行縫扎止血，小動脈出血者行結扎止血，脾動脈出血者行脾動脈結扎和脾臟切除術，吻合口出血者行吻合口全層縫合加固。再手術與首次手術間隔時間1～19 d。再手術治療后，21 例（87.5%）患者順利出院，3 例（12.5%）因重癥感染致多器官功能衰竭死亡。

3 討論

非計劃再手術是指患者同次住院期間，因首次手術導致的并發(fā)癥或嚴重不良后果而重返手術室進行的補救性手術。早期發(fā)現胃癌術后并發(fā)癥，并采取積極的治療措施是提高手術安全性的重要方法[5]。如不及時處理容易導致嚴重后果，會造成醫(yī)患關系緊張，甚至誘發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，總結非計劃再手術的原因及防治措施是提高醫(yī)療安全的關鍵。

本組共納入24 例非計劃再手術胃癌患者，其中因腹腔出血再手術者9 例。腹腔出血是非計劃再手術的最常見原因[6]，主要與結扎線脫落、超聲刀對血管壁熱損傷、創(chuàng)面滲血、凝血障礙等有關。因此，術前要做充分的準備，糾正凝血障礙、營養(yǎng)不良；術中操作要精準、精細，避免粗暴動作；結扎血管要準確，創(chuàng)面滲血盡可能要縫扎止血；腹腔鏡各戳卡孔關閉前要嚴密止血；超聲刀使用時間過長或過多時，要及時降溫，隨時清除超聲刀中壞死組織以防止止血不確切，發(fā)現止血不確切或止血困難情況要及時更換超聲刀；術后密切觀察生命體征，監(jiān)測血紅蛋白變化，觀察胃管及引流液顏色、量及性質變化，如血紅蛋白呈進行性下降，且引流管中有較多血性液體引出，應積極止血并輸血治療。同時與家屬溝通，做好剖腹探查止血準備。本組再手術患者中，對創(chuàng)面滲血者行創(chuàng)面縫扎止血，2 例脾動脈出血者行脾動脈結扎+脾切除術，2 例橫結腸小動脈破裂者行小動脈結扎止血，均獲得滿意效果。對于吻合口出血者均行吻合口微喬線全層縫合加固，亦達到有效止血效果。

瘺是胃癌術后最嚴重的并發(fā)癥，甚至會危及患者生命，主要與吻合口張力大、血運差、吻合技術等手術操作有關[7-8]。多數患者經黎氏雙套管沖洗引流、腹腔充分引流，結合抗感染、術中置放的鼻空腸管行腸內營養(yǎng)及全量營養(yǎng)支持可獲得滿意效果。少數患者因感染無局限趨勢、持續(xù)發(fā)熱而需要計劃外再手術，患者往往因感染嚴重而導致死亡。本組出現吻合口瘺6 例。預防措施：首先糾正全身營養(yǎng)不良、低蛋白血癥。如有貧血術前予以糾正；如術前合并發(fā)熱癥狀，等感染完全控制后再擇期手術，不可在患者發(fā)熱的情況下行手術治療，會增加瘺的風險。另外，在操作過程中，動作要輕柔、精細，充分游離預吻合部分，同時也要保證預吻合部分的血供。吻合時如用吻合器要選用合適大小的吻合器，同時檢查腸壁黏膜是否完整，保證吻合部分無張力、血供良好及黏膜完整，吻合后鹽水沖洗吻合口，如有滲血則直視下縫合充分止血。十二指腸殘端瘺大多與離斷十二指腸時張力過大而導致殘端閉合不全有關，也與局部血供破壞過多、殘端缺血壞死有關，Inoue等[9]認為殘端要進行漿肌層加固縫合或荷包包埋防止殘端瘺。本組十二指腸殘端瘺2 例（其中合并腹腔出血1 例，考慮瘺出液腐蝕周圍血管及創(chuàng)面滲血），遂行創(chuàng)面滲血縫扎止血及十二指腸瘺口蘑菇頭植入減壓引流，獲得較好療效。

術后切口裂開主要表現為切口局部空虛、滲血或出血，甚至腸管外露，伴有疼痛。主要原因有：患者存在糖尿病、營養(yǎng)不良、肺部感染等切口愈合不良的因素；患者伴有腹高壓的癥狀，如劇烈咳嗽、腹脹等；縫合技術缺陷，結扎線脫落，未加用減張縫線等。預防措施：嚴格控制患者血糖水平，糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)；保護切口加用霧化吸入輔助咳嗽、咳痰等；腹部切口減張縫合，腹帶加壓包扎等；嚴密觀察切口變化，敷料滲透或有血性液，要及時查看切口，及時更換敷料，保持切口干燥清潔。如有切口全層裂開或腸管外露，及時更換無菌敷料，同時在良好的麻醉下行切口全層縫合加用減張縫線，術后切口每日換藥，必要時細長紗布填塞引流。本組術后切口裂開3 例，清創(chuàng)后均行全層減張縫合，術后腹帶加壓包扎，每日更換敷料，再次手術后12～18 d 切口愈合，間斷拆線。

還有4 例患者術后因腸粘連致腸套疊，其中2 例為遠端胃切除+殘胃空腸Roux-en-Y 吻合，2例為全胃切除+食道空腸Roux-en-Y 吻合，術后患者均出現腸梗阻癥狀，均行再次手術探查：發(fā)現腸道粘連嚴重、腸管水腫，行腸粘連松解后，檢查套入腸管無血運障礙，手法復位后腹腔反復沖洗，放置引流，術后及時糾正低蛋白血癥，患者均恢復良好。

本組1 例患者出現膽管損傷，考慮損傷發(fā)生是在清掃肝十二指腸韌帶淋巴結時，局部微血管出血，聯合應用超聲刀止血、絲線縫合止血過程中誤傷膽管壁，造成膽瘺。術后1 d 腹腔引流管見膽汁樣液體引出，并出現腹膜炎體征，故行計劃外再手術，加膽管T 管引流術。因此，在清掃重要組織器官周圍淋巴結時一定要注意保護周圍臟器，妥善止血，并且注意超聲刀對臟器的熱損傷。

本組3 例患者均因并發(fā)嚴重的腹腔感染導致全身性感染，最終因多個器官功能衰竭而死亡。如何控制好感染是影響胃癌患者預后的重要因素。常規(guī)術前30 min 靜滴抗生素1 次，手術時間超過3 h 或更長術中再追加1 次。

綜上，臨床醫(yī)生應在圍手術期進行合理、充分準備，并注意評估術前危險因素[10]，手術操作需精細、規(guī)范，還要加強術后管理，及時發(fā)現手術并發(fā)癥并予以積極地處理，從而減少或避免非計劃再手術的實施。