朱超慧，吳 凱，姚 怡，朱建華

嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis, EGE)是指胃腸道各層組織中嗜酸粒細(xì)胞異常增多，且無(wú)法歸結(jié)于其他病因[1]，病變可局灶性分布，也可彌漫性分布。EGE據(jù)發(fā)病部位分為黏膜層、肌層、漿膜層型[2]。嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液為EGE中最罕見(jiàn)的一類(lèi)漿膜層受浸潤(rùn)類(lèi)型[3]。因本病臨床甚為罕見(jiàn)，因此易誤診為結(jié)核性腹膜炎等其他引起腹腔積液的常見(jiàn)疾病。2010年1月—2020年1月我中心共收治2例嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液，初診均誤診為結(jié)核性腹膜炎，現(xiàn)分析此兩例誤診原因，以提高臨床確診率。

1 病例資料

【例1】男，48歲，主訴：腹脹1個(gè)月?；颊?1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進(jìn)食后明顯，伴食欲缺乏，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，偶有盜汗，無(wú)發(fā)熱。自服感冒藥后咳嗽、咯痰癥狀好轉(zhuǎn)，但腹脹無(wú)減輕。1周前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超示腹腔積液，在B超引導(dǎo)下抽出淡黃色腹腔積液800 ml，穿刺術(shù)后2 d患者再次出現(xiàn)腹脹。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮結(jié)核性腹膜炎，未予任何治療?；颊?7歲時(shí)曾患哮喘，后治愈；否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病病史；無(wú)久居外地史。查體：體溫36.2℃，呼吸20/min，脈搏74/min，血壓120/80 mmHg。營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位，意識(shí)清楚，精神尚可。心肺查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。查血中性粒細(xì)胞百分比 0.415，淋巴細(xì)胞百分比0.404，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.53×109/L，嗜酸粒細(xì)胞百分比0.102，C反應(yīng)蛋白11.16 mg/L(正常參考值0～3 mg/L)，紅細(xì)胞沉降率正常。尿、便常規(guī)正常。便找蟲(chóng)卵陰性。肝腎功能、電解質(zhì)正常。甲狀腺功能正常。結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)(PPD)陰性。結(jié)核桿菌γ干擾素釋放試驗(yàn)陰性。心臟彩超未見(jiàn)異常。血腫瘤標(biāo)志物癌抗原(CA)125 247.2 U/ml(正常參考值0～35 U/ml)，甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199、CA724均正常。自身抗體譜正常，補(bǔ)體C3、C4、IgG、IgA、IgM正常。類(lèi)風(fēng)濕因子、抗溶血性鏈球菌素O正常。腹盆腔增強(qiáng)CT示：大量腹腔積液，腹腔內(nèi)脂肪間隙模糊。胸部CT示：右肺下葉炎性改變、左肺上葉條索影，雙側(cè)胸腔積液。胃鏡示慢性非萎縮性胃炎。腸鏡未見(jiàn)異常。胃竇、胃角、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、直腸取活組織行病理檢查均提示急慢性炎。再次B超引導(dǎo)下抽腹腔積液，腹腔積液常規(guī)示：淡黃色、微渾濁，比重1.0389，蛋白定性弱陽(yáng)性，細(xì)胞總數(shù)1701×106/L，單核細(xì)胞0.95，多核細(xì)胞0.05；生化示：蛋白55.6 g/L，氯107.62 mmol/L，糖6.15 mmol/L，ADA正常；細(xì)胞學(xué)檢查示：見(jiàn)大量組織細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少量間皮細(xì)胞，未見(jiàn)癌細(xì)胞。再次與病理科醫(yī)生共同閱片，發(fā)現(xiàn)腹腔積液中嗜酸粒細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)的30%，且胃腸鏡病理未見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞。診斷：嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液，予氯雷他定10 mg每日1次口服，10 d后腹脹明顯減輕，1個(gè)月后復(fù)查B超示胸腔及腹腔積液消失。

【例2】女，31歲，主訴：腹脹、腹痛1周?；颊?周前食用海鮮后出現(xiàn)腹瀉，每日腹瀉4～5次，腹瀉后服用蒙脫石散，次日腹瀉減輕至每日1～2次，但腹部持續(xù)脹痛，腹脹于餐后加重，腹痛為間斷性臍周鈍痛。伴間斷喘憋、咳嗽、干咳無(wú)痰，無(wú)惡心、嘔吐，不伴畏寒、發(fā)熱。我院門(mén)診查腹部B超示：肝膽胰脾腎未見(jiàn)異常，腹腔積液?；颊呒韧w健，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。查體：體溫36.3℃，呼吸22/min，脈搏82/min，血壓125/83 mmHg。營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位，意識(shí)清楚，精神尚可。雙肺可聞及散在干鳴音，未聞及濕啰音。腹軟，臍周壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。診斷：結(jié)核性腹膜炎。入院后查血白細(xì)胞10.25×109/L，嗜酸粒細(xì)胞百分比0.101，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.04×109/L，紅細(xì)胞沉降率正常。PPD陰性。結(jié)核桿菌γ干擾素釋放試驗(yàn)陰性。尿、便常規(guī)正常。便找蟲(chóng)卵陰性。肝腎功能、電解質(zhì)正常。甲狀腺功能正常。血腫瘤標(biāo)志物正常。腹盆腔增強(qiáng)CT示：結(jié)腸肝區(qū)及升結(jié)腸腸壁增厚、毛糙、水腫伴周?chē)馨徒Y(jié)增大，部分小腸擴(kuò)張，少許腹腔積液。胸部CT未見(jiàn)異常。胃鏡示膽汁反流性胃炎。腸鏡未見(jiàn)異常。胃竇、胃體大彎、回腸末段、升結(jié)腸、橫結(jié)腸取活組織行病理檢查示(胃竇、胃體大彎)急慢性炎?；啬c末段與升結(jié)腸可見(jiàn)大量嗜酸粒細(xì)胞，符合嗜酸粒細(xì)胞性腸炎診斷。最后診斷：①嗜酸粒細(xì)胞性腸炎；②嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液；③喘息性支氣管炎。予氯雷他定10 mg每日1次口服，2 d后患者腹痛明顯減輕，1周后腹脹消失，2周后復(fù)查B超示腹腔積液消失。

2 討論

2.1疾病概述 嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液為EGE中的漿膜層受累型。嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎是指嗜酸粒細(xì)胞僅侵犯胃腸道，且排除引起嗜酸粒細(xì)胞增多的其他疾病[4]。據(jù)嗜酸粒細(xì)胞侵犯消化道層次的不同一般分為黏膜層、肌層、漿膜層型。1937年Kaiser首次報(bào)道EGE[5]。2017年美國(guó)調(diào)查顯示，該病發(fā)病率約為5.1/10萬(wàn)，男性發(fā)病率略高于女性[6]。而在EGE中多數(shù)病例為黏膜層型，漿膜層受累所致嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液極為罕見(jiàn)[7]。

2.2病因和發(fā)病機(jī)制 該病發(fā)病機(jī)制不清，可能與過(guò)敏有關(guān)，尤其是食物過(guò)敏。研究顯示，多數(shù)EGE患者有過(guò)敏性疾病史，如哮喘、食物過(guò)敏、濕疹或過(guò)敏性鼻炎[8]。

2.3臨床特點(diǎn) 嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液患者臨床表現(xiàn)多不典型，癥狀多與病變侵及消化道的層次不同有關(guān)。①漿膜層受累者主要臨床癥狀為腹脹及由腹脹引起的食欲缺乏，主要體征為腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性[9]。②漿膜層和肌層均受累者，除腹脹癥狀外，還會(huì)出現(xiàn)胃腸壁增厚和動(dòng)力受損癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻癥狀。嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)幽門(mén)括約肌可致幽門(mén)梗阻，浸潤(rùn)小腸肌層可致小腸梗阻，浸潤(rùn)十二指腸肌層可引起乳頭功能障礙，造成胰腺炎或膽道梗阻。③黏膜層如也受累，最常見(jiàn)癥狀為腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等。如有彌漫性小腸病變者可發(fā)生吸收不良、蛋白丟失性腸病、貧血等[10-11]。

2.4診斷方法

2.4.1病理學(xué)診斷：EGE依靠病理學(xué)診斷。黏膜層型EGE現(xiàn)通用診斷標(biāo)準(zhǔn)為每高倍鏡視野下嗜酸粒細(xì)胞>20個(gè)[12]。嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液尚無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。腹腔積液中嗜酸粒細(xì)胞明顯增多即可考慮診斷[13]。

2.4.2實(shí)驗(yàn)室檢查：多數(shù)EGE患者血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)升高，但有報(bào)道顯示約20%的患者血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可能正常，尤其是肌層型EGE[14]。本文兩例血嗜酸粒細(xì)胞均升高，且例1 CA125升高。CA125存在于成人胸膜、腹腔間皮細(xì)胞、輸卵管內(nèi)皮、子宮及宮頸內(nèi)膜中，當(dāng)這些部位受炎癥刺激或發(fā)生惡性病變時(shí)，血清CA125水平將顯著升高[15-16]。例1 CA125輕度升高，考慮原因?yàn)楦鼓そM織受到刺激所致。在臨床中，結(jié)核性腹膜炎及肝硬化腹腔積液等疾病也會(huì)致CA125輕度升高。

2.4.3影像學(xué)檢查：嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液影像學(xué)多無(wú)特異表現(xiàn)，若嗜酸粒細(xì)胞累及肌層，可見(jiàn)胃腸道管腔增厚、結(jié)節(jié)、不規(guī)則管腔狹窄。

2.5鑒別診斷

2.5.1結(jié)核性腹膜炎：結(jié)核性腹膜炎是最易與嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液相混淆的疾病。二者均可表現(xiàn)為腹腔積液相關(guān)癥狀及體征，且均可出現(xiàn)CA125升高。但結(jié)核性腹膜炎患者有結(jié)核病史或肺部有結(jié)核病灶，并有乏力、低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀， PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)核桿菌γ干擾素釋放試驗(yàn)可為陽(yáng)性。而嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液患者血嗜酸粒細(xì)胞升高。本文兩例肺部CT均未提示結(jié)核，PPD及結(jié)核桿菌γ干擾素釋放試驗(yàn)均陰性，提示結(jié)核相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)陰性患者診斷結(jié)核性腹膜炎需慎重。二者鑒別主要依靠腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)核性腹膜炎患者腹腔積液中以淋巴細(xì)胞為主，嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液患者腹腔積液中以嗜酸粒細(xì)胞為主。

2.5.2寄生蟲(chóng)感染：寄生蟲(chóng)感染患者會(huì)出現(xiàn)血嗜酸粒細(xì)胞增多，部分患者會(huì)出現(xiàn)腹腔積液，其腹腔積液中嗜酸粒細(xì)胞也明顯增多。因此，在考慮診斷EGE時(shí)需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)疫區(qū)居住史，并行便找蟲(chóng)卵檢查，以排除寄生蟲(chóng)感染。

2.5.3高嗜酸粒細(xì)胞綜合征(hypereosinophilic syndrome, HES)：HES診斷標(biāo)準(zhǔn)：①2次查血常規(guī)，且時(shí)間相隔超過(guò)半年，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.5×109；②嗜酸粒細(xì)胞增多浸潤(rùn)并非僅一個(gè)靶器官[17]。HES包括原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性HES為血液系統(tǒng)腫瘤，是指嗜酸粒細(xì)胞呈單克隆增生，可出現(xiàn)受累臟器纖維化、血栓形成、皮膚及神經(jīng)系統(tǒng)受累，可伴PDGFRA、PDGFRB、FGFR1重排或PCM1-JAK2、ETV6-JAK2或BCR-JAK2融合基因，ETV6-ABL1、ETV6-FLT3或其他激酶融合基因[18]。原發(fā)性HES患者血清維生素B12會(huì)增高。疑似原發(fā)性HES患者可行骨髓穿刺或骨髓活檢，必要時(shí)行基因檢測(cè)以明確診斷。繼發(fā)性HES指符合HES診斷，但嗜酸粒細(xì)胞呈多克隆增生。

2.6誤診原因分析 ①臨床表現(xiàn)不典型：嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液無(wú)特異性癥狀及體征，極易與結(jié)核性腹膜炎混淆，進(jìn)而造成誤診。本文兩例初診均誤診為結(jié)核性腹膜炎。②本病較為罕見(jiàn)，且無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)：因嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液為漿膜型EGE，屬罕見(jiàn)病，臨床醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，易誤診為結(jié)核性腹膜炎等臨床常見(jiàn)的引起腹腔積液的疾病。③病理診斷率低：該病確診需依靠病理檢查，但腹腔積液細(xì)胞學(xué)診斷在病理診斷學(xué)中為難點(diǎn)。我國(guó)多數(shù)醫(yī)院病理科并未分工為組織病理和細(xì)胞病理，導(dǎo)致多數(shù)病理科技師和醫(yī)生更多專(zhuān)注于組織病理學(xué)，而對(duì)細(xì)胞病理學(xué)從制片到讀片均不夠規(guī)范，診斷準(zhǔn)確率低。且嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液尚無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷依據(jù)僅為腹腔積液嗜酸粒細(xì)胞增多。而嗜酸粒細(xì)胞在結(jié)核及其他感染導(dǎo)致的腹腔積液中也會(huì)升高。例1初診時(shí)病理科醫(yī)生將嗜酸粒細(xì)胞增多考慮為炎癥所引起，并未診斷為嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液。

2.7防范誤診措施 ①臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)疑難病例應(yīng)結(jié)合病例特點(diǎn)，搜索相關(guān)文獻(xiàn)。②臨床醫(yī)生應(yīng)與病理科醫(yī)生多進(jìn)行病例討論，例1即為臨床醫(yī)生懷疑診斷后，與病理科醫(yī)生討論后方明確診斷。③發(fā)現(xiàn)臨床病例出現(xiàn)外周血嗜酸粒細(xì)胞增多且有消化系統(tǒng)癥狀時(shí)，需考慮EGE診斷，及時(shí)行胃腸鏡檢查并多處活檢以明確診斷。④血嗜酸粒細(xì)胞增多并伴不明原因腹腔積液考慮嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液時(shí)，應(yīng)行腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查以明確診斷。

綜上，嗜酸粒細(xì)胞性腹腔積液臨床極易誤診，臨床醫(yī)生需加強(qiáng)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)與病理科醫(yī)生的交流，多行多學(xué)科病例討論，以避免誤診誤治。