牛晨凱，林 睿，王文梅

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院,內(nèi)蒙古包頭 014060；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院)

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指符合條件的職業(yè)醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊備案后，可以在兩個(gè)或兩個(gè)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)受聘并進(jìn)行執(zhí)業(yè)的行為。早在2009年醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就被提出，并在部分地區(qū)開始試點(diǎn)。但十多年來部分地區(qū)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展較為緩慢，還沒有達(dá)到均衡醫(yī)療資源的預(yù)期效果。本項(xiàng)目就是在這一背景下，通過走訪調(diào)查的方式，研究了包頭地區(qū)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀，分析原因并進(jìn)一步提出加快發(fā)展和完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方法策略。

1 目前我國以及包頭地區(qū)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

據(jù)2016年衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國每千人人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)為2.31人。與歐美發(fā)達(dá)國家相比，我國每千人口的醫(yī)師數(shù)明顯不足。2013年美國每千人醫(yī)師數(shù)為2.55人，2014年德國每千人口醫(yī)師數(shù)為4.13人，2015年英國每千人口醫(yī)師數(shù)為2.8人[1]。長期以來，我國醫(yī)療資源分配存在著一些問題，例如有限的醫(yī)療資源和醫(yī)療人才主要分布于大中型醫(yī)院，基層醫(yī)院設(shè)備不足、人員能力較差等相關(guān)問題得不到保障，從而大量患者“舍小取大”，對小醫(yī)院醫(yī)療水平不放心，無論大病小病都去大型醫(yī)院，很大程度上占用了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使真正需要去高層次醫(yī)院的病人及時(shí)就醫(yī)得不到有效保障，從而導(dǎo)致了“掛號難，看病難”問題的出現(xiàn)。針對這類問題，國家衛(wèi)生計(jì)生有關(guān)部門制定政策，醫(yī)師可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，意在解決資源分配不均，優(yōu)化資源配置。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，顧名思義就是醫(yī)師經(jīng)過有關(guān)部門以及所在醫(yī)院的許可，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的行為。從2009年開始進(jìn)行試點(diǎn)到現(xiàn)在，醫(yī)師積極性相對較差，參與人數(shù)較少，發(fā)展較為緩慢，多數(shù)醫(yī)師對此持觀望和懷疑態(tài)度。為了進(jìn)一步了解包頭本地區(qū)醫(yī)師對于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的看法，以及提出相應(yīng)的解決方案，對50名包頭本地醫(yī)師關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題進(jìn)行調(diào)查。

2 包頭地區(qū)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

2.1第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院不支持醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 調(diào)查的50名醫(yī)師中，有21名醫(yī)師(占比42 %)認(rèn)為所在醫(yī)院存在抵觸行為，即第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院不支持醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。根據(jù)目前的情況來看，大部分醫(yī)院表面上響應(yīng)國家政策，積極推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，實(shí)際上付出實(shí)際行動(dòng)的醫(yī)院寥寥無幾。其原因在于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必然會影響到本醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，產(chǎn)生人員流動(dòng)。醫(yī)院管理者擔(dān)心高水平醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會導(dǎo)致人才外流，不利于本醫(yī)院的運(yùn)營和發(fā)展。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不會為第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院帶來直接經(jīng)濟(jì)效益也是醫(yī)院管理者所考慮的因素之一。更有甚者，醫(yī)院擔(dān)心出現(xiàn)“病人跟著醫(yī)生跑”的現(xiàn)象，病人有可能會被醫(yī)生帶到所參與第二執(zhí)業(yè)的醫(yī)院，從而直接對醫(yī)院的利益造成損失。一方面擔(dān)心人才流失，另一方面經(jīng)濟(jì)效益欠缺甚至可能造成利益損失，這兩個(gè)因素導(dǎo)致了醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不支持甚至有些反感。

2.2醫(yī)師本身對相關(guān)政策不了解，顧慮心較強(qiáng) 調(diào)查的50名醫(yī)師中，對于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)非常了解的有13人(占比26 %)，部分了解的有34人(占比68 %)，不了解的有3人(占比6 %)。通過數(shù)據(jù)分析可見大部分醫(yī)師對于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)政策了解甚少，非常了解的人占比并不高。一方面由于相關(guān)政策實(shí)施時(shí)間不長，且普及面不夠，大多數(shù)醫(yī)師對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)知之甚少，面對新鮮事物，大多數(shù)人選擇觀望；另一方面由于當(dāng)前社會醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)療糾紛案件逐年增多，面對一個(gè)不了解的醫(yī)院以及相對較差的醫(yī)療設(shè)備及資源，醫(yī)師可能會產(chǎn)生恐懼心理，擔(dān)心一旦發(fā)生醫(yī)療事故引起醫(yī)療糾紛，最后受影響最大的還是醫(yī)師本人。相對于穩(wěn)定的工作，多數(shù)人不會選擇冒險(xiǎn)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

2.3醫(yī)療糾紛處理方式存在爭議，責(zé)任保險(xiǎn)制度不明確 調(diào)查的50名醫(yī)師中，關(guān)于醫(yī)療糾紛應(yīng)該如何明確責(zé)任的問題，只有1人(占比2 %)認(rèn)為個(gè)人應(yīng)該承擔(dān)全部責(zé)任，18人(占比36 %)認(rèn)為當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)全部責(zé)任，但更多的是31人(占比62 %)認(rèn)為個(gè)人與當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該分別承擔(dān)更為合理。相比較于美國，英國，德國等發(fā)達(dá)國家較為完善的對于醫(yī)療事故所產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的責(zé)任保險(xiǎn)制度，我國的醫(yī)療糾紛責(zé)任保險(xiǎn)制度尚不完善。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，必然會對參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生帶來沉重的打擊，不僅是經(jīng)濟(jì)方面，更多的是心理方面。責(zé)任保險(xiǎn)制度不明確也是導(dǎo)致醫(yī)師恐懼多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要原因之一。

2.4與醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)的法律不夠完善 調(diào)查的50名醫(yī)師中，有33人(占比66 %)認(rèn)為法規(guī)配套設(shè)備不完善是影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展的要素之一。法律是當(dāng)代公民做人做事的底線，觸犯法律必然會受到制裁，所有人的行為準(zhǔn)則都不應(yīng)跨越法律這根紅線。特別是現(xiàn)代醫(yī)師，受教育文化水平程度相對較高，普遍擁有高等學(xué)歷，所以醫(yī)師們的守法意識相對較強(qiáng)。現(xiàn)行的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條規(guī)定：“醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。”只有注冊才可以進(jìn)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，這制約了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展可能。2014年計(jì)生委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》中對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供了法律依據(jù)，但內(nèi)容尚不夠完善，風(fēng)險(xiǎn)程度仍較大。對于內(nèi)蒙古地區(qū)，2015年《內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法的通知》中，明確了內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法，內(nèi)容詳細(xì)，但實(shí)際操作中存在或多或少的問題，也制約著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展。

3 包頭地區(qū)加快醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展的應(yīng)對舉措

3.1轉(zhuǎn)變第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的傳統(tǒng)思維方式，鼓勵(lì)人事制度改革 之所以醫(yī)師不敢積極參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或者說不能參于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，與醫(yī)院的管理制度有密切的關(guān)系。以本院優(yōu)先的管理制度必然會制約醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展，所以應(yīng)該從根本上轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理的傳統(tǒng)思維方式，制定科學(xué)合理的管理方案，既允許了醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，又能留住人才，留住病人。

3.2醫(yī)師思維方式發(fā)生改變，有關(guān)部門加強(qiáng)宣傳 所調(diào)查醫(yī)師的年齡分布中有22人(占比44 % )在30～39歲之間，這個(gè)年齡段的醫(yī)師思維活躍，較容易接受新鮮事物。年齡在30～39歲的醫(yī)師更傾向于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可能與此年齡段年輕人需要更多的執(zhí)業(yè)機(jī)會有關(guān)，與劉永軍等[2]研究中“年輕醫(yī)師處于學(xué)術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)積累時(shí)期，同時(shí)經(jīng)濟(jì)壓力大，傾向于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)給其帶來閱歷提升和經(jīng)濟(jì)收入增加”的結(jié)論一致。在50名醫(yī)師中有48人(占比96 %)贊同醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，僅有2人(占比4 %)不贊同，可見大部分人還是可以接受的，是可以在思維方式上發(fā)生改變的。醫(yī)師是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主體，只有醫(yī)師的思維方式發(fā)生改變才能從根本上促進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的快速發(fā)展。但是接受一個(gè)新事物必然要經(jīng)歷一段漫長的過程，此時(shí)有關(guān)部門的宣傳就顯得尤為重要。宣傳和推廣不是一蹴而就的，需要政府相關(guān)部門、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等有關(guān)部門的共同努力。合理有效的宣傳必然會大大促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的進(jìn)程與發(fā)展。

3.3社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立合理的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 關(guān)于是否愿意購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的問題，只有3人(占比6 %)不愿意購買保險(xiǎn)，絕大多數(shù)47人(占比94 %)有購買保險(xiǎn)的意向，可見醫(yī)師對于責(zé)任保險(xiǎn)的接受度很高。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中，關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任承擔(dān)問題，我國可以借鑒美國，德國的做法，強(qiáng)制性規(guī)定醫(yī)師須購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。醫(yī)生在行醫(yī)過程中發(fā)生醫(yī)療事故后，醫(yī)院和醫(yī)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)交由保險(xiǎn)公司來分擔(dān)，這樣不僅能讓醫(yī)師們消除顧慮更加積極地參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，同時(shí)也讓更多的公立醫(yī)院接受醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，并大膽嘗試改革[3]。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的強(qiáng)大后盾，可以極大程度地給醫(yī)師信心，打消醫(yī)師的顧慮。特別是在一些醫(yī)療資源相對落后的醫(yī)院和診所，醫(yī)師的顧慮必然更大，通過合理有效的責(zé)任保險(xiǎn)制度，可以給醫(yī)師一顆“定心丸”，讓醫(yī)師放心大膽地展現(xiàn)自己所學(xué)的知識，救死扶傷，為社會建設(shè)貢獻(xiàn)出自己的力量。我們可以仿照國外，采取醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)制度，同時(shí)如果醫(yī)師在一定年限內(nèi)在第二執(zhí)業(yè)的醫(yī)院和機(jī)構(gòu)沒有發(fā)生醫(yī)療事故，可以適量給予獎(jiǎng)勵(lì)。

3.4明確醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法律基礎(chǔ)，加強(qiáng)有關(guān)部門的監(jiān)督 要加快醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度立法，加快推進(jìn)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的修訂工作，使醫(yī)師開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有法可依，明確醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，消除醫(yī)師執(zhí)業(yè)背后的法律風(fēng)險(xiǎn)和隱患，使醫(yī)師放心大膽的申請注冊多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[4]。對參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師薪酬發(fā)放等問題細(xì)致明確地立法，必定有利于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展。同時(shí)，有效的監(jiān)督也是必不可少的。只有監(jiān)督及時(shí)到位，才能給醫(yī)師以威懾力，使他們更加嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真地對待自己的工作，從而極大程度上增強(qiáng)醫(yī)師的責(zé)任心，減少工作中的失誤，對于醫(yī)師、病人、醫(yī)院來說都是有益的，可謂三方共贏。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)任重而道遠(yuǎn)。對于目前發(fā)展緩慢的現(xiàn)狀，我們從醫(yī)院、醫(yī)師、醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)、法律法規(guī)四個(gè)方面進(jìn)行了現(xiàn)狀分析以及應(yīng)對舉措闡述，相信必然會對其發(fā)展起到積極有效的作用，能夠更加合理分配社會資源，實(shí)現(xiàn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革的圓滿成功，為實(shí)現(xiàn)中華民族的偉大復(fù)興和中國夢的實(shí)現(xiàn)而奮斗。