侯有奎，黃 燕，于文英，喬亞琴，汪 峰

（1.金昌市中心醫(yī)院，甘肅 金昌 737100；2.金川區(qū)中醫(yī)院，甘肅 金昌 737100）

急性胰腺炎[1]治療過程需要補(bǔ)充熱量及水電解質(zhì)，腸外營養(yǎng)[2]無論中心靜脈及外周補(bǔ)液量大，造成靜脈炎、感染、腸道細(xì)菌移位及腸源性感染發(fā)生，禁食過長伴水、電解質(zhì)紊亂。外周輸注脂肪乳及高熱量營養(yǎng)液可能會再次誘發(fā)和加重胰腺炎的發(fā)生，進(jìn)食時(shí)間過早亦可能加重胰腺炎。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可以避免腸外營養(yǎng)治療之弊端，在恢復(fù)腸功能及維持營養(yǎng)狀況方面均有獨(dú)特的優(yōu)勢。營養(yǎng)管植入治療[3]有多種選擇方法，但在胃鏡下直視下將空腸營養(yǎng)管精確留置于十二指腸水平段，并在透視協(xié)助下查看明確到達(dá)十二指腸水平部及空腸上端，可以達(dá)到精準(zhǔn)置管的要求。本研究對52例急性胰腺炎患者給胃鏡下空腸十二指腸內(nèi)營養(yǎng)管留置術(shù)療法，留置時(shí)間可達(dá)3周～3月,未見并發(fā)癥,獲得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月年～2020年3月我院就診的急性胰腺炎患者52例，其中男32例，女20例，平均年齡45.55±17.38歲。

1.2 病例選擇

血、尿淀粉酶升高、腹部CT檢查胰腺周圍滲出，無論水腫型和出血壞死型胰腺炎。胃鏡：胃鏡無明確梗阻狹窄導(dǎo)致胃鏡無法通過。

1.3 治療方法

1.3.1 營養(yǎng)管留置[3]的方法

術(shù)前禁食水6～8小時(shí)以上，胃鏡潤滑膠漿，胃鏡術(shù)前準(zhǔn)備；備營養(yǎng)管多用硅膠管，外徑要小于普通胃腸減壓管 ,長度為150 cm或更長，前端為圓頭形，避免損傷腸壁 ,側(cè)壁需有2～3個小側(cè)孔 ,利于進(jìn)入；超滑導(dǎo)絲一根，長度大于200 cm；電圈套器一根；方法：（1）左側(cè)臥位，將營養(yǎng)管經(jīng)鼻腔盲插入胃腔至約42 cm胃底部；（2）采用Olympus 260胃鏡，直視下沿口腔、咽部、食管看到營養(yǎng)管，并將胃鏡緩慢經(jīng)口，漸進(jìn)入胃底，找到營養(yǎng)管前端；（3）胃鏡沿胃體觀察至幽門口，順著十二指腸球部及降部至空腸上端,注意觀察其形態(tài)、是否出現(xiàn)梗阻，導(dǎo)致插管不成功，如有狹窄及梗阻退鏡退出營養(yǎng)管，結(jié)束操作；（4）助手經(jīng)營養(yǎng)管管腔將超滑導(dǎo)絲插入營養(yǎng)管前端露出約0.5 cm，并固定；（5）沿胃鏡活檢孔把電圈套器送入胃腔內(nèi)，在胃鏡直視下將營養(yǎng)管前端套入電圈套器固定；（6）再將胃鏡管沿胃體幽門插入十二指腸腔降部內(nèi)約10 cm～15 cm及盡可能達(dá)到水平部至空腸上端；（7）將電圈套器在胃鏡直視下取出；（8）再將超滑導(dǎo)絲在內(nèi)鏡直視下送至十二指腸水平段至屈氏韌帶空腸上端，在X線透視幫助下看到到達(dá)十二指腸水平部及空腸上端，繼續(xù)將營養(yǎng)管沿超滑導(dǎo)絲推入至十二指腸水平段及空腸上端；（9）退出胃鏡，退出超滑導(dǎo)絲，固定營養(yǎng)管至鼻根部，營養(yǎng)管留置成功，一般情況下已經(jīng)完成操作；（10）為了安全準(zhǔn)確無誤避免在拔出胃鏡時(shí)將營養(yǎng)管拖出，可選擇患者立位，給1:1生理鹽水：碘普羅胺20 mL營養(yǎng)管內(nèi)注入，透視下確定前端位置在空腸上端，即可開始通過營養(yǎng)管營養(yǎng)治療。

1.3.2 灌注營養(yǎng)液

營養(yǎng)液采用能全力500～1000 mL，葡萄糖氯化鈉500-1000 mL、氯化鉀4～6 g或藥典配方營養(yǎng)素，也可自配比營養(yǎng)液及要素食物，總量可在2500 mL/d～3500 mL/d，滴速適中,避免傾倒綜合征，以每分鐘80滴～120滴為宜。入量由少到多，逐漸增加；每次滴完?duì)I養(yǎng)物后，用生理鹽水或溫開水反復(fù)沖洗營養(yǎng)管，避免堵管。通常在1～3周內(nèi)分別復(fù)查血尿淀粉酶及腹部CT，動態(tài)觀察胰腺周圍滲出基本吸收，未形成胰腺假性囊腫后過渡口服水及流質(zhì)飲食后腹痛無加重，1周后將營養(yǎng)管拔除。若復(fù)查后形成胰腺假性囊腫，開放飲食時(shí)間需要延長，營養(yǎng)管留置營養(yǎng)時(shí)間可延長至胰腺假性囊腫吸收或假性囊腫處理恢復(fù)后方可拔管。

2 結(jié) 果

52例患者中，41例（78.8%）均在留置營養(yǎng)管24～72 h內(nèi)癥狀明顯減輕，5～8 d內(nèi)癥狀消失，水、電解質(zhì)紊亂改善 ，血淀粉酶降至正常。2例患者（3.8%）留置后2～3 d后營養(yǎng)管梗阻，營養(yǎng)液及造影劑無法在管腔內(nèi)注入，超滑導(dǎo)絲通管后不成功，考慮堵管，拔出后二次置管。3周復(fù)查時(shí)見胰腺滲出已明顯消除 ,血尿淀粉酶血象均將至正常 ,將空腸十二指腸營養(yǎng)管拔除。3例（5.76%）因鼻部疼痛不適、咽部疼痛、頭痛及睡眠嚴(yán)重影響、煩躁不安,不能耐受 ,而自行將營養(yǎng)管拔除。

3 討 論

空腸營養(yǎng)管[3]留置的方法較多，在胰腺炎的治療方面非手術(shù)方法為優(yōu)選，一般方法有盲插法、介入透視下及內(nèi)鏡直視下，內(nèi)鏡直視下可以達(dá)到精準(zhǔn)無誤，一次置管陳功率高，避免置管不成功情況發(fā)生。胃鏡直視下放置對于操作者對胃鏡操作的熟練程度要求高，操作動作緩慢精準(zhǔn)，需要助手配合默契，并且置管成功的關(guān)鍵點(diǎn)為消化道通暢，患者在胰腺炎發(fā)病初期選擇此項(xiàng)操作為最佳時(shí)機(jī)。首先我們采用空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)，給予患者靜脈輸注葡萄糖、電解質(zhì)、腸內(nèi)營養(yǎng)液、中草藥湯劑等，可以幫助患者盡快恢復(fù)腸麻痹，恢復(fù)促進(jìn)胃腸動力，快速緩解患者腹痛腹脹癥狀及體征，其次，可以保持黏膜的完整性不受到破壞，保護(hù)黏膜屏障，避免腸道菌群異位、失調(diào)，并可以通過腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充腸道有益菌，助于改善患者營養(yǎng)不良癥狀。

綜上所述，目前我國大部分二級醫(yī)院已經(jīng)普及胃鏡，此項(xiàng)操作關(guān)鍵技術(shù)為胃鏡操作熟練度，已經(jīng)無明顯障礙，我院采用的經(jīng)胃鏡直視下留置空腸十二指腸營養(yǎng)管,方法簡便，普及型好，并進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療是治療急性胰腺炎的可行并有效的方法 ,在技術(shù)成熟、器械完全條件下值得推廣應(yīng)用。