糞菌移植治療HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎的研究進(jìn)展

楊玉平， 莊康敏， 李金瑩， 黃 衛(wèi),

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 a.消化內(nèi)科; b.內(nèi)鏡中心， 廣州 510630

據(jù)2017年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界約有2.4億慢性HBV攜帶者，全球每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染導(dǎo)致的肝硬化、肝癌和肝功能衰竭等終末期肝病[1]。目前仍缺乏有效根治慢性乙型肝炎(CHB)的臨床方案[2]。最近有研究[3-5]表明，與健康人相比，CHB肝硬化患者腸道具有不同的菌落，并且糞菌移植(fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT)能夠誘導(dǎo)長(zhǎng)期抗病毒治療的HBeAg陽(yáng)性CHB患者體內(nèi)HBeAg清除。本文將對(duì)FMT誘導(dǎo)HBeAg陽(yáng)性CHB患者HBeAg清除的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床治療提供幫助。

1 FMT的定義及應(yīng)用

FMT是指將糞便從“健康”的供體轉(zhuǎn)移到腸道菌落結(jié)構(gòu)改變或紊亂的受體腸道中，使其腸道菌落恢復(fù)平衡的過(guò)程。FMT目前主要應(yīng)用于治療腸道復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、復(fù)發(fā)性肝性腦病等領(lǐng)域[6-18]。而最近有小樣本研究[3-4]表明，F(xiàn)MT可以誘導(dǎo)HBeAg陽(yáng)性CHB患者體內(nèi)HBeAg清除，但療效以及作用機(jī)制仍需更進(jìn)一步的研究。

2 HBeAg陽(yáng)性CHB患者的特征以及治療現(xiàn)狀

目前恩替卡韋(ETV)和替諾福韋(TDF)等一線(xiàn)抗病毒藥物難以實(shí)現(xiàn)HBeAg陽(yáng)性CHB患者體內(nèi)HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換和(或)清除，最終實(shí)現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或清除，停藥后不復(fù)發(fā)[19]。主要原因有：(1)HBV是一種嗜肝DNA病毒，可整合到肝細(xì)胞核中形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)，cccDNA在感染的肝細(xì)胞核中高度穩(wěn)定；(2)在HBeAg陽(yáng)性CHB患者中，HBV基因突變可導(dǎo)致HBeAg的表達(dá)喪失抗原性，逃避宿主的免疫應(yīng)答[13,20]；(3)HBeAg可抑制CHB患者體內(nèi)肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞和外周單核細(xì)胞中Toll樣受體(TLR)2的表達(dá)，TLR2低表達(dá)可抑制外周血單核細(xì)胞中TNFα的表達(dá)，抑制機(jī)體免疫，并且TLR2低表達(dá)能促進(jìn)HBV DNA的復(fù)制[14,21-22]；(4)現(xiàn)有的抗病毒藥物大部分是通過(guò)抑制HBV DNA復(fù)制而發(fā)揮作用，尚不能直接清除HBV感染的肝細(xì)胞；新型的抗HBV藥物多處于臨床前期，迫切需要有效的治療方案來(lái)提高HBeAg陽(yáng)性CHB患者的治愈率，改善預(yù)后[6,23-24]。而FMT能誘導(dǎo)HBeAg陽(yáng)性CHB患者HBeAg清除[3-4]，給HBeAg陽(yáng)性CHB患者帶來(lái)了新的希望。

3 CHB患者腸道菌群的變化

流行病學(xué)資料[25-26]表明，大多數(shù)慢性HBV感染發(fā)生在嬰幼兒期，因?yàn)樗鼈兊拿庖呦到y(tǒng)不成熟，腸道菌群不穩(wěn)定。多項(xiàng)研究[5,27-28]表明，CHB患者的腸道菌落發(fā)生了改變，與健康人相比，CHB患者腸道內(nèi)的雙歧桿菌、乳桿菌等益生菌水平顯著降低，而腸球菌和腸桿菌科水平明顯增加，腸道菌落結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化。Lu等[29]研究表明，與健康對(duì)照組相比，無(wú)癥狀攜帶者、CHB患者、失代償性HBV肝硬化患者腸道內(nèi)雙歧桿菌、乳桿菌等有益腸道菌群數(shù)量下降，糞腸球菌、腸桿菌等有害腸道菌群數(shù)量增加，并且，下降或增加的比例隨肝損傷的程度逐級(jí)變化，腸道菌落功能的多樣性顯著降低[30]。上述研究表明，HBV可改變患者腸道內(nèi)菌落的組成結(jié)構(gòu)以及增加機(jī)會(huì)性致病菌的定植，并且這種腸道菌落的改變與CHB進(jìn)展相關(guān)，因此，有必要深入了解CHB患者腸道菌群失調(diào)的情況，進(jìn)一步通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群平衡來(lái)干預(yù)CHB患者疾病的進(jìn)展或使其達(dá)到臨床治愈的可能。

4 FMT誘導(dǎo)HBeAg陽(yáng)性CHB患者體內(nèi)HBeAg清除的療效

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和小樣本人體試驗(yàn)的研究結(jié)果均表明FMT能誘導(dǎo)體內(nèi)HBeAg清除。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，Chou等[5]研究分析HBV感染小鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，具備成熟腸道菌群的成年小鼠能快速清除體內(nèi)的HBV DNA，而在沒(méi)有腸道菌群(用抗生素治療)的成年小鼠中HBV DNA清除率低且時(shí)間長(zhǎng)，提示腸道微生物在誘導(dǎo)體內(nèi)HBV DNA的免疫清除中發(fā)揮了積極作用。在小樣本的人體試驗(yàn)中，Ren等[4]研究納入了18例基于ETV或TDF抗病毒治療> 3年后仍持續(xù)保持HBeAg陽(yáng)性的CHB患者，其中FMT組5例，對(duì)照組(沒(méi)有接受FMT治療)13例，所有患者均繼續(xù)其之前的抗病毒治療方案。在獲得書(shū)面知情同意后，每4周通過(guò)胃鏡對(duì)FMT組的患者進(jìn)行FMT治療，直至達(dá)到HBeAg清除。5例FMT組患者中有4例接受了1～7次FMT治療，1例參與者在5次FMT治療后退出試驗(yàn)。隨訪結(jié)束時(shí)，與基線(xiàn)相比，F(xiàn)MT組中觀察到HBeAg滴度顯著下降；此外，每輪FMT治療后HBeAg滴度逐漸下降。在FMT組中HBeAg清除率高(3/5)，2例參與者在經(jīng)過(guò)1次FMT治療后達(dá)到HBeAg清除，1例在2次FMT治療后達(dá)到HBeAg清除。與此相反，在研究結(jié)束時(shí)，對(duì)照組患者均未達(dá)到HBeAg清除(0/13)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。另外，Xiao等[3]研究中，通過(guò)鼻腸管對(duì)20例繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療的CHB患者進(jìn)行FMT治療，并相應(yīng)檢測(cè)了每次FMT治療后4周的HBeAg水平，結(jié)果顯示，在FMT治療1～7次后，13例患者(13/20)的HBeAg被清除或顯著降低。

上述研究表明，F(xiàn)MT能夠誘導(dǎo)體內(nèi)HBeAg的清除，但目前的研究均為小樣本研究，需要更大規(guī)模的研究去驗(yàn)證。

5 FMT治療HBeAg陽(yáng)性CHB患者的安全性

現(xiàn)有的研究表明FMT在人體中的應(yīng)用耐受性好，并發(fā)癥少，安全性較高，包括對(duì)HBeAg陽(yáng)性CHB患者的應(yīng)用。經(jīng)過(guò)28周的隨訪，Ren等[4]研究結(jié)果表明，在5例FMT治療患者中未發(fā)現(xiàn)受體感染、腹部不適、腹瀉或便秘等不良事件。Xiao等[3]通過(guò)對(duì)20例FMT患者進(jìn)行隨訪，亦未發(fā)現(xiàn)受體感染等相關(guān)的不良反應(yīng)事件。在治療復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、復(fù)發(fā)性肝性腦病等領(lǐng)域的應(yīng)用中，接受FMT治療的患者也未發(fā)現(xiàn)受體感染等移植相關(guān)并發(fā)癥，受體的耐受性良好[7-11,15,31]?，F(xiàn)有的研究結(jié)果提示，F(xiàn)MT的應(yīng)用耐受性好，較為安全。FMT有望成為治療HBeAg陽(yáng)性CHB患者的新方案，但仍需更大規(guī)模的研究去驗(yàn)證其安全性。

6 FMT誘導(dǎo)HBeAg陽(yáng)性CHB患者體內(nèi)HBeAg清除的機(jī)制

FMT誘導(dǎo)HBeAg陽(yáng)性CHB患者體內(nèi)HBeAg清除的機(jī)制尚不清楚。但有研究[32-33]表明腸道菌群可調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)；腸源性微生物來(lái)源的抗原信號(hào)能誘導(dǎo)肝臟炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞活化，免疫系統(tǒng)的激活可抵抗肝炎病毒的感染。

此外，CHB患者腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌顯著減少，而致病性腸桿菌和糞腸球菌增多，這種菌落結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致細(xì)菌來(lái)源的脂多糖(LPS)和IL-10分泌增多，LPS、IL-10增多可誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞免疫耐受[20,28-29,34-36]。并且，HBeAg可以通過(guò)降低肝臟巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞中TLR2的表達(dá)來(lái)誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞免疫耐受；在HBV感染小鼠的實(shí)驗(yàn)中，腸道菌群不成熟的小鼠通過(guò)TLR2依賴(lài)性途徑普遍存在對(duì)HBV的免疫耐受，而腸道菌群成熟的小鼠能迅速清除體內(nèi)的HBV[29,36]。由此推斷FMT可能是通過(guò)恢復(fù)腸道菌群平衡，減少細(xì)菌來(lái)源的LPS和IL-10的分泌，促進(jìn)肝臟巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞TLR2的分泌，打破T淋巴細(xì)胞對(duì)HBV的免疫耐受，激活特異性免疫系統(tǒng)以殺傷被HBV感染的肝細(xì)胞，從而清除HBV[5,37]。

7 小結(jié)

雖然FMT治療HBeAg陽(yáng)性CHB患者的療效以及作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究，但現(xiàn)有的小樣本研究表明，F(xiàn)MT能夠誘導(dǎo)HBeAg陽(yáng)性CHB患者體內(nèi)HBeAg的清除，并且直至研究結(jié)束，未發(fā)現(xiàn)受體感染以及腹部不適等相關(guān)并發(fā)癥。FMT將來(lái)有可能成為HBeAg陽(yáng)性CHB患者新的治療方案選擇，但尚需進(jìn)一步多中心、大樣本、規(guī)范設(shè)計(jì)的臨床研究數(shù)據(jù)支持。