張宗江

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南 南陽 473000

腦卒中俗稱“中風(fēng)”，是由腦部血管突發(fā)破裂或堵塞引起的，臨床發(fā)病率較高，不僅會造成腦部神經(jīng)功能損傷，還會引起心理狀態(tài)的改變，如焦慮、抑郁、失眠等，嚴(yán)重者會有自殺傾向，給患者及家庭帶來嚴(yán)重影響［1］。調(diào)查顯示［2］，在腦卒中發(fā)生后2～12個(gè)月，大多患者抑郁情緒表現(xiàn)突出，失去對生活的希望，不利于后期神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。因此，應(yīng)重視腦卒中患者的心理狀態(tài)，緩解或消除焦慮抑郁的不良情緒。鹽酸曲舍林和帕羅西汀都是臨床常用的抗抑郁藥，均屬于5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，但作用位點(diǎn)不同［3］。本研究對鹽酸曲舍林和帕羅西汀的臨床療效及安全性進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2019年1月—2020年1月在我院進(jìn)行治療的腦卒中患者中選取96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組男性25例，女性23例；年齡40～82歲，平均（57.12±5.81）歲；病程3～10個(gè)月，平均（5.77±1.28）個(gè)月。對照組男性26例，女性22例；年齡41～80歲，平均（57.33±5.79）歲；病程2～10個(gè)月，平均（5.69±1.14）個(gè)月。兩組性別、年齡及病程比較，無顯著差異（P＞0.05）。本研究順利通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，且所有患者已簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為腦卒中；（2）意識清醒且不影響交流；（3）漢密爾頓抑郁量表［4］（HAMD）分值＞18分；（4）依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有腦梗死者；（2）患有嚴(yán)重精神障礙者；（3）心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；（4）腫瘤患者；（5）對治療藥物有禁忌者。

1.3 治療方法 所有患者均行常規(guī)腦卒中治療，如脫水、擴(kuò)血管、抗血栓、降顱內(nèi)壓、提高神經(jīng)功能等。對照組在此基礎(chǔ)上給予鹽酸帕羅西汀片（中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950043，規(guī)格：20 mg/片）治療，第1周首劑量為10 mg，qd，之后每周劑量加大10 mg，但最高不超過40 mg。觀察組則給予鹽酸曲舍林片（成都恒瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143062，規(guī)格：50 mg/片），第1周首劑量為50 mg，qd，從第2周開始每周遞增50 mg，單次劑量最多200 mg。兩組治療2個(gè)月后，進(jìn)行療效、臨床癥狀評價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo)（1）于治療前后，分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表［5］（NIHSS）及HAMD對患者的神經(jīng)功能、抑郁狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)。上述兩個(gè)量表評分標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS總分42分，分值越高認(rèn)為神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重；HAMD分值為8～35分，認(rèn)為存在抑郁狀態(tài)，且抑郁情緒隨分值的升高而增加。（2）不良反應(yīng)。

1.5 療效評定HAMD分值減少≥75%，且患者癥狀明顯改善，工作、學(xué)習(xí)、生活均正常為痊愈；HAMD分值減少50%～75%，且患者精神狀態(tài)大為好轉(zhuǎn)，能融入社會為顯效；HAMD分值減少25%～50%，且精神狀況部分好轉(zhuǎn)，其他臨床癥狀無明顯改善為有效；HAMD分值減少＜25%，各癥狀均無改善為無效。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組和對照組臨床療效分別為77.08%、56.20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n=48） 例（%）

2.2 兩組NIHSS、HAMD評分比較治療前，兩組NIHSS、HAMD評分顯示無差異（P＞0.05）；治療后，兩組評分均明顯降低（P＜0.05），且觀察組HAMD評分顯著低于對照組（P＜0.05），NIHSS評分無差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組 NIHSS、HAMD評分比較（±s，n=48）分

表2 兩組 NIHSS、HAMD評分比較（±s，n=48）分

注：與治療前相比，aP＜0.05。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較（n=48） 例（%）

3 討論

腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床多認(rèn)為與多巴胺、去甲腎上腺素、5-HT的表達(dá)失常有關(guān)，使患者情緒、語言、認(rèn)知信息傳遞受阻，產(chǎn)生抑郁［6］。既往研究顯示［7,8］，腦卒中抑郁患者機(jī)體內(nèi)神經(jīng)生物學(xué)發(fā)生明顯改變，炎癥相關(guān)因子異常表達(dá)，神經(jīng)遞質(zhì)存在缺失，通過藥物滋養(yǎng)神經(jīng)元細(xì)胞、調(diào)節(jié)相關(guān)因子及遞質(zhì)的表達(dá)，可減輕患者抑郁癥狀。鹽酸曲舍林和帕羅西汀是臨床常用抗抑郁藥物，其中鹽酸曲舍林主要阻斷突觸前膜對5-TH的再攝取，使神經(jīng)突觸內(nèi)的5-TH濃度升高而發(fā)揮抗抑郁作用；而鹽酸帕羅西汀對5-TH的選擇性高，對腦神經(jīng)5-TH的攝取產(chǎn)生抑制，從而減少促腎上腺皮質(zhì)激素的表達(dá)，起到抗抑郁的目的［9］。兩者均能改善腦卒中患者的神經(jīng)功能和生活能力，但對兩者的臨床療效尚存在一些爭議；一些學(xué)者認(rèn)為鹽酸曲舍林和帕羅西汀兩者效果相當(dāng)，而另外一些研究發(fā)現(xiàn)鹽酸曲舍林的效果優(yōu)于帕羅西汀。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組臨床療效分別為77.08%、56.20%，表明鹽酸曲舍林片治療腦卒中后抑郁的效果優(yōu)于鹽酸帕羅西汀片。

NIHSS是評價(jià)腦卒中患者神經(jīng)功能的常用工具，HAMD可反映患者抑郁狀態(tài)，具有較高的效度。本研究比較兩組NIHSS及HAMD評分，顯示兩組NIHSS評分無差異，但HAMD評分顯著高于對照組，提示鹽酸曲舍林治療抑郁癥狀的效果更好，對于神經(jīng)功能的治療效果相當(dāng)。李小明［10］等研究表明鹽酸曲舍林與帕羅西汀的治療效果相當(dāng)，可能與納入的病例數(shù)少、治療時(shí)間短有關(guān)。李丕武［11］等研究顯示，曲舍林治療腦卒中后抑郁療效更好，且與機(jī)體內(nèi)s100β蛋白表達(dá)有關(guān)，該蛋白屬于中樞神經(jīng)特異性蛋白的一種，正常狀態(tài)下，s100β對神經(jīng)細(xì)胞有益；病理狀態(tài)下，則具有毒性，可損傷神經(jīng)功能，曲舍林和帕羅西汀均可降低其在血清中的表達(dá)。本研究中，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明兩種抗抑郁均有較好的安全性?？梢悦鞔_的是，鹽酸曲舍林和帕羅西汀均可改善腦卒中患者的神經(jīng)功能和抑郁情緒，具體效果可能需要大樣本量、多中心的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

除了使用單一的抗抑郁藥外，臨床也采取聯(lián)合用藥的方式來治療腦卒中后抑郁癥狀，如鹽酸帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片，帕羅西汀聯(lián)合阿米替林或中藥等，都取得了較為滿意的治療效果，為腦卒中后抗抑郁的治療提供了理論依據(jù)［12,13］。

綜上，鹽酸曲舍林治療腦卒中后抑郁的效果更優(yōu)，不僅可改善患者的神經(jīng)功能，對抑郁狀態(tài)的改善更明顯，且安全性較好。但本研究亦存在病例數(shù)少、觀察時(shí)間短的缺點(diǎn)，待更深入的研究進(jìn)一步證實(shí)。