王璐芳，常超，趙亞莉

河南省洛陽市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 洛陽 471000

利尿劑抵抗性心力衰竭（CHF）發(fā)生于充血性心力衰竭終末期，每年約有三成左右的心力衰竭患者演變?yōu)樵摬?，其臨床表現(xiàn)為大量采用利尿劑仍難以消除的水腫，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如水鈉潴留［1］，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。研究表明，呋塞米（BAN）作為一種強(qiáng)效利尿藥，廣泛運(yùn)用于難治性心力衰竭，但對(duì)該病療效不佳，而多巴胺（DA）可有效改善腎臟代謝，可小劑量用于此類患者治療［2］。故本研究在BAN基礎(chǔ)上聯(lián)用DA治療CHF，旨在提升利尿劑療效，改善患者各項(xiàng)指標(biāo)，具體成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年9月—2019年9月收治的利尿劑抵抗性心力衰竭患者180例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各90例。觀察組：男51例，女39例；年齡61～81歲，平均（71.41±5.49）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)61例，Ⅳ級(jí)12例。對(duì)照組：男53例，女37例；年齡60～81歲，平均（72.62±5.36）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)60例，Ⅳ級(jí)11例。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②合并利尿劑抵抗性；③美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并代謝系統(tǒng)疾?。虎诤喜⑷砥渌匾K器功能障礙者；③伴隨嚴(yán)重的心律失常。

1.3 治療方法對(duì)照組：口服呋塞米片（大同市利群藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H14020358，規(guī)格：20 mg），20 mg/次，2次/d。觀察組：在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上采用靜脈泵泵入鹽酸多巴胺注射液（亞邦醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H32023366，規(guī)格：2 mL∶20 mg），2 μg/（kg·min），10 h/d。兩組治療時(shí)間均持續(xù)12 d。

1.4 觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前及治療12 d后LVEF、LVESD、LVEDD、24 h尿量、CREA、AQP2水平，以及治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)方法采用APOGEE 800 型彩超多普勒超聲心動(dòng)圖儀測(cè)定LVEF、LVESD、LVEDD指標(biāo)；記錄24 h尿量；晨起空腹抽取外周血3 mL，經(jīng)抗凝離心處理后，采用自動(dòng)生化儀檢測(cè)CREA；收集空腹首次小便，離心處理后取上清液，采用ELISA法檢測(cè)AQP2水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，組內(nèi)同期比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較治療12 d后，兩組LVEF水平均較治療前顯著升高，且觀察組明顯高于同期對(duì)照組（P＜0.05）；兩組LVESD、LVEDD水平均較治療前顯著降低，且觀察組明顯低于同期對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后LVEF、LVESD、LVEDD水平比較（±s，n=90）

表1 兩組治療前后LVEF、LVESD、LVEDD水平比較（±s，n=90）

2.2 兩組腎功能比較治療12 d后，兩組24 h尿量均較治療前顯著增多，且觀察組明顯多于同期對(duì)照組（P＜0.05）；兩組CREA、AQP2均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于同期對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腎功能比較（±s，n=90）

表2 兩組腎功能比較（±s，n=90）

2.3 兩組不良反應(yīng)比較治療期間，兩組藥物不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

近年來，以BAN為首的利尿劑被大規(guī)模用于心力衰竭治療。該類藥物可對(duì)鈉、氯轉(zhuǎn)運(yùn)通道進(jìn)行抑制，減少水分再吸收，從而降低內(nèi)臟器官及小微血管水腫程度，以此降低靜脈壓，減輕心臟負(fù)荷，進(jìn)一步改善心功能［4］。然而該方案在利尿劑抵抗性心力衰竭治療中效果并不突出，需對(duì)治療方案加以改良。

有研究指出，利尿劑抵抗出現(xiàn)與心腎功能異常密切相關(guān)，不但會(huì)引起各項(xiàng)指標(biāo)異常，還將直接降低腎灌注量、有效循環(huán)血容量［5］，而大量使用利尿劑后造成的鈉潴留會(huì)直接降低利尿效果。故近年來利尿劑抵抗性心衰竭的治療藥物趨向聯(lián)合用藥，即利尿劑聯(lián)用小劑量的促腎血流藥物［6］，后者代表藥物為DA。本研究中，觀察組治療12 d后，各項(xiàng)心功能指標(biāo)均得到顯著優(yōu)化，表明本用藥方案在心功能改善方面具備顯著優(yōu)勢(shì)，其原因在于DA具備β受體激動(dòng)作用，使心肌收縮力增強(qiáng)，進(jìn)而加大心排出量，從而使LVESD、LVEDD水平降低；且二者聯(lián)用，利尿作用得以協(xié)同發(fā)揮，有效減輕利尿劑抵抗及心臟負(fù)荷，因此取得良好療效。

有學(xué)者指出，在諸多腎功能評(píng)估指標(biāo)中，APQ2、CREA、24 h尿量均具備一定優(yōu)勢(shì)，因其水平受炎癥、感染等其他因素影響較小，在早期腎損傷評(píng)估中發(fā)揮重要作用，且與心衰程度有相關(guān)性［7］。尿AQP2作為影響腎再吸收水分的重要因素，可有效調(diào)節(jié)水平衡，而CREA則與腎小管濾過功能息息相關(guān)，腎功能低下患者可表現(xiàn)出CREA水平升高，且24 h尿量亦隨之減少。研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者APQ2、CREA、24 h尿量均會(huì)增高［8］。而本研究中，觀察組上述指標(biāo)均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，提示本研究的聯(lián)合用藥可有效改善腎功能，降低利尿劑抵抗，其原因在于DA與BAN聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，提高利尿程度，且前者可作用于腎血流量，增強(qiáng)利尿效果，從而使患者腎功能各項(xiàng)指標(biāo)趨于好轉(zhuǎn)。

綜上所述，DA聯(lián)合BAN在利尿劑抵抗性CHF治療中可發(fā)揮顯著作用，有效改善患者各項(xiàng)超聲心動(dòng)圖及腎功能指標(biāo)，且用藥安全性較好，有利于其預(yù)后恢復(fù)。