王志遠(yuǎn)，吳?？?，鐘萬霖，卓秀芳，李 菱

胎兒腦積水這一胎兒畸形在臨床中存在較高的發(fā)病率，重度腦積水對胎兒后天的智力發(fā)育和胎兒的生命健康威脅較大。胎兒腦積水主要是病毒感染和發(fā)育異常導(dǎo)致，使得胎兒腦室系統(tǒng)對各部位進(jìn)行連接的孔或管口發(fā)生阻塞或畸形，阻礙腦脊液的循環(huán)，過多的積聚腦脊液會增高腦室內(nèi)壓力[1-2]。胎兒腦積水輕者會表現(xiàn)為智力低下，病情嚴(yán)重者會由于頭顱過大導(dǎo)致難產(chǎn)情況發(fā)生，甚者會引起子宮破裂，對母嬰健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，為早期發(fā)現(xiàn)疾病，必須對孕婦實施全面、系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2015年2月至2019年5月梅州市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室增寬的孕婦40例作為觀察組，并選擇同期進(jìn)行產(chǎn)前檢查的胎兒側(cè)腦室正常的孕婦40例作為對照組，其中觀察組孕婦年齡(27.56±6.21)歲，范圍22～32歲；對照組年齡(25.17±5.96)歲，范圍20～30歲。影響組間比較的各基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除由于孕婦異常因素對新生兒神經(jīng)行為發(fā)育不良產(chǎn)生嚴(yán)重影響的病例，例如孕婦具有過高的血鉛，分娩過程中有窒息情況發(fā)生等。

1.2 方法 選擇合適型號的彩色超聲診斷儀，通常情況下將換能器頻率設(shè)置為2.0～5.0 MHz。診斷方法為：清晰的顯示胎頭，獲取丘腦平面，側(cè)腦室長軸和聲束應(yīng)當(dāng)近似垂直狀態(tài)，對側(cè)腦室的寬度進(jìn)行測量，經(jīng)過脈絡(luò)叢體部側(cè)腦室內(nèi)側(cè)緣和內(nèi)側(cè)緣之間的距離，并且對顱內(nèi)其他部位是否存在異常征象進(jìn)行仔細(xì)觀察。如果側(cè)腦室寬度大于10 mm，則表示胎兒存在側(cè)腦室增寬情況，將其納入觀察組，此時需要對孕婦的相關(guān)信息進(jìn)行仔細(xì)記錄，包括孕婦的年齡、孕婦產(chǎn)前篩查的結(jié)果、染色體檢查結(jié)果及首次發(fā)現(xiàn)的孕周等。每隔2～4周，對胎兒進(jìn)行1次超聲隨訪，對側(cè)腦室寬度的改變情況進(jìn)行密切觀察，胎兒出生以后需要對其性別進(jìn)行隨訪，同時在新生兒期對其實施新生兒神經(jīng)行為(NBNA)評分。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 側(cè)腦室測量：經(jīng)腹部對患者進(jìn)行超聲檢查，在側(cè)腦室水平橫切面或丘腦水平橫切面能夠見到側(cè)腦室體部兩側(cè)壁有線狀的強(qiáng)回聲呈現(xiàn)出來，正常情況下，側(cè)腦室的寬度應(yīng)當(dāng)小于10 mm；側(cè)腦室寬度在10～15 mm范圍內(nèi)為輕度側(cè)增寬，大于15 mm為明顯的側(cè)腦室增寬，也將其稱之為腦積水[5-6]。檢查過程中還需要對側(cè)腦室增寬胎兒顱內(nèi)的枕大池、第三腦室、透明隔腔等其他結(jié)構(gòu)進(jìn)行重點觀察，同時需要詳細(xì)掃查其他器官，觀察其他臟器有無異常的超聲表現(xiàn)存在。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察胎兒的NBNA評分情況，以一周內(nèi)新生兒超過37分為正常，低于37分，特別對于在2周內(nèi)小于等于37分的新生兒，需要對其進(jìn)行長期隨訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒NBNA評分和側(cè)腦室增寬發(fā)現(xiàn)時間之間的關(guān)系 在妊娠中期和妊娠晚期發(fā)現(xiàn)的側(cè)腦室增寬胎兒出生后，其NBNA評分差異不明顯(P>0.05)，見表1。

表1 不同時間發(fā)現(xiàn)的側(cè)腦室增寬胎兒出生后的NBNA評分對比(分，x±s)

2.2 胎兒出生后NBNA評分和單、雙側(cè)側(cè)腦室增寬之間的關(guān)系 在40例側(cè)腦室增寬胎兒中，有28例胎兒為單側(cè)側(cè)腦室增寬，有12例胎兒為雙側(cè)側(cè)腦室增寬，單、雙側(cè)側(cè)腦室增寬胎兒出生后的NBNA評分差異不明顯(P>0.05)，見表2。

表2 單、雙側(cè)側(cè)腦室增寬胎兒出生后的NBNA評分對比(分，x±s)

2.3 觀察組和對照組胎兒NBNA評分情況 觀察組NBNA評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組和對照組胎兒NBNA評分對比(分，x±s)

3 討論

近年來，在不斷深入研究胎兒顱腦的影響作用下，認(rèn)為利用超聲對胎兒的腦室大小進(jìn)行評定，有利于實現(xiàn)對胎兒腦積水的有效判斷，而超聲在對胎兒腦和脊髓異常發(fā)育監(jiān)測中，側(cè)腦室大小是一項十分敏感的指標(biāo)，在判斷疾病預(yù)后和評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中，監(jiān)測胎兒的側(cè)腦室大小也具有十分重要的意義[7]。側(cè)腦室寬度在妊娠過程中屬于一項相對恒定的參數(shù)。

側(cè)腦室的異常不僅會對胎兒的健康和生長發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響，還會威脅孕婦的健康，因此需要加強(qiáng)對胎兒腦積水的積極預(yù)防：(1)首先積極改善環(huán)境因素和遺傳因素，在環(huán)境因素和遺傳因素的共同作用下容易導(dǎo)致先天性腦積水發(fā)生。除了遺傳因素以外，在環(huán)境因素中，宮內(nèi)感染、弓形體原蟲、病毒等均對胎兒發(fā)育存在較大的影響，容易引起胎兒出現(xiàn)腦積水等嚴(yán)重的先天畸形。(2)先天性腦積水的發(fā)生和孕早期輻射之間具有十分密切的關(guān)系，因此為杜絕此病的發(fā)生，孕婦在孕早期需要遠(yuǎn)離輻射源，加強(qiáng)自我保護(hù)。(3)產(chǎn)前早期診斷能夠及時發(fā)現(xiàn)腦積水，發(fā)現(xiàn)腦積水時，囑產(chǎn)婦早期終止妊娠，能夠避免腦積水新生兒的出生。在預(yù)防腦積水兒出生中，孕期加強(qiáng)對腦積水兒的早期診斷是一項十分重要的途徑，在孕12～18周，通過超聲檢查就可以將明顯的腦積水發(fā)現(xiàn)，所以在產(chǎn)前診斷中需要加強(qiáng)對超聲檢查技術(shù)的應(yīng)用，以便早期終止妊娠，避免腦積水兒出生，使先天性腦積水兒的出生率顯著降低。(4)加強(qiáng)對優(yōu)生知識的宣傳，減少胎次。隨著孕婦產(chǎn)次的增加，會逐漸升高胎兒發(fā)生腦積水的風(fēng)險。超過兩胎者的腦積水發(fā)病率顯著升高。所以，需要對優(yōu)生知識積極宣傳，使孕婦的胎次減少，從而實現(xiàn)對腦積水發(fā)生的有效預(yù)防。(5)積極強(qiáng)化優(yōu)生教育，促進(jìn)人口文化素質(zhì)不斷提高。孕婦文化程度和腦積水發(fā)生之間的關(guān)系也非常密切，孕婦文化程度越低，則具有越高的腦積水兒發(fā)生率，半文盲和文盲后代存在較高的患病率。因此需要促進(jìn)人口的健康素質(zhì)不斷提高，對人們實施文化素質(zhì)教育，從而使人民群眾的自我保健意識和對優(yōu)生教育的接受能力不斷增高。(6)提倡在適當(dāng)?shù)哪挲g進(jìn)行生育。隨著孕婦年齡的增加，腦積水兒的發(fā)生率也逐漸增高。通常情況下，發(fā)病率最低的年齡階段為25～29歲，超過30歲以后會增加發(fā)病率。所以，在預(yù)防腦積水兒中，提倡在適當(dāng)?shù)哪挲g進(jìn)行生育也是一項十分重要的措施。(7)保證安全生產(chǎn)，避免產(chǎn)傷或窒息。孕婦在生產(chǎn)過程中，盡可能的選擇環(huán)境好的醫(yī)院進(jìn)行生產(chǎn)，生產(chǎn)期間切勿拖延產(chǎn)程，防止產(chǎn)傷，避免圍產(chǎn)兒窒息情況發(fā)生，從而在圍產(chǎn)期實現(xiàn)對腦積水兒發(fā)生的有效預(yù)防[8-12]。

胎兒單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張的發(fā)病率大約為0.07%，而雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張的發(fā)病率0.15%～0.70%。本研究顯示，相比于單側(cè)側(cè)腦室增寬，胎兒雙側(cè)側(cè)腦室增寬所占的比重更高。在妊娠中期，在正常胎頭的遠(yuǎn)場顱內(nèi)會有鉤狀的液性暗區(qū)呈現(xiàn)出來，會將其誤診為側(cè)腦室積水，所以在檢查過程中需要注意鑒別診斷。除此之外，受儀器差異和操作者經(jīng)驗水平不同的影響，在檢查過程中近場不清晰的顯示容易遺漏胎兒近側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張情況。而本研究顯示，單側(cè)側(cè)腦室增寬胎兒與雙側(cè)側(cè)腦室增寬胎兒出生后的NBNA評分差異不明顯(P>0.05)；在妊娠中期和妊娠晚期發(fā)現(xiàn)的側(cè)腦室增寬胎兒出生后，NBNA評分差異不明顯(P>0.05)，表明超聲第一次發(fā)現(xiàn)的側(cè)腦室增寬時間無論是妊娠晚期還是妊娠中期，均不會對胎兒出生后的NBNA評分產(chǎn)生影響，即不會影響新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。并且在40例胎兒中，有4例發(fā)現(xiàn)存在側(cè)腦室輕度增寬情況，首次發(fā)現(xiàn)的時間分別為妊娠22周、24周及27周左右，通過進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，胎兒側(cè)腦室明顯增寬，并最終發(fā)展為腦積水，并對其進(jìn)行了引產(chǎn)。因此，在妊娠中期如果通過超聲檢查胎兒有側(cè)腦室輕度增寬情況存在，需要加強(qiáng)對胎兒的密切隨訪，對側(cè)腦室的寬度變化進(jìn)行嚴(yán)密觀察，同時觀察其他腦室是否有異常改變情況發(fā)生，如果胎兒有其他腦室增寬情況合并存在，或病情進(jìn)展較快，則胎兒會出現(xiàn)較差的疾病預(yù)后。

綜上所述，相比于側(cè)腦室正常的胎兒，側(cè)腦室增寬的胎兒在出生后存在較高的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良風(fēng)險；胎兒性別和側(cè)腦室增寬之間沒有關(guān)系。因此，產(chǎn)前加強(qiáng)對孕婦的超聲檢查，對于早期發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室增寬和改善胎兒預(yù)后具有十分重要的意義。