林玉珠，羅柳枚，吳定英，陳 浪

腎癌是來源于于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管部位的惡性腫瘤，其發(fā)生率約為所有惡性腫瘤發(fā)生率的2%，且在世界范圍內(nèi)以每年2%的速率遞增[1]。對(duì)于早中期患者，外科手術(shù)仍是治療腎癌的首選方法[2]。然而，手術(shù)引發(fā)的醫(yī)源性損傷對(duì)患者免疫系統(tǒng)有極大傷害，是引發(fā)患者術(shù)后預(yù)后不良的重要因素，同時(shí)患者對(duì)手術(shù)的緊張和恐懼感也會(huì)影響患者病情恢復(fù)[3]。因此，根據(jù)患者具體情況實(shí)施科學(xué)合理的護(hù)理措施提高臨床療效，促進(jìn)患者早日康復(fù)具有重要臨床意義。敘事醫(yī)學(xué)是一種將敘事能力應(yīng)用于臨床工作的醫(yī)療模式，由美國(guó)學(xué)者Chron于2001年率先提出，通過醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者敘述的故事進(jìn)行了解、吸收和闡述，以共情、尊重的態(tài)度提供醫(yī)療服務(wù)，這種以“患者為中心”的人文式護(hù)理模式已得到臨床護(hù)理人員及患者的廣大認(rèn)可[4]。加速康復(fù)外科(enhanced recover after surgery, ERAS)或快速康復(fù)外科(fast-track surgery, FTS)理念最早在20世紀(jì)初由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出，其核心在于為患者圍手術(shù)期提供一系列以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理措施，優(yōu)化傳統(tǒng)護(hù)理方式，以緩解患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)[5]。本研究將敘事醫(yī)學(xué)聯(lián)合ERAS應(yīng)用于腎癌切除術(shù)患者，考察其對(duì)患者術(shù)后康復(fù)以及心理情緒的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對(duì)象為海南省人民醫(yī)院2018年1-12月接受腎癌切除術(shù)的100例患者，其中男性56例，女性44例，患者年齡(51.97±5.23)歲，范圍21～75歲。腫瘤直徑(2.52±0.73)cm，腫瘤部位：左側(cè)51例，右側(cè)49例，腫瘤分期：T1N0M057例，T2N0M043例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組各50例。其中，觀察組患者男性27例，女性23例；年齡(50.34±5.22)歲，范圍21～75歲；腫瘤直徑為(2.57±0.65)cm；腫瘤部位：左側(cè)26例，右側(cè)24例；腫瘤分期：T1N0M029例，T2N0M021例。對(duì)照組患者男性29例，女性21例；年齡(52.01±5.26)歲，范圍22～73歲；腫瘤直徑為(2.42±0.68)cm；腫瘤部位：左側(cè)25例，右側(cè)25例；腫瘤分期：T1N0M028例，T2N0M022例。2組患者的年齡、性別、腫瘤大小、部位、分期等一般資料方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有入選者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)醫(yī)學(xué)影像確診為腎癌；(2)滿足腎癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)符合腎癌切除手術(shù)指征并完成手術(shù)患者；(3)病歷資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥患者；(2)精神病史或精神病用藥史患者，或溝通、語言交流障礙、表達(dá)障礙患者；(3)腹腔手術(shù)史患者；(4)胃腸道疾病患者；(5)腎功能障礙患者；(6)不配合完成研究的患者。

1.3 治療方法 所有患者均進(jìn)行腎癌切除術(shù)，對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理聯(lián)合敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理，觀察組患者則在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)聯(lián)合ERAS理念的護(hù)理，護(hù)理時(shí)間為2個(gè)月，患者出院后隨訪時(shí)間為1年。(1)常規(guī)護(hù)理。 ①術(shù)前給予患者基礎(chǔ)護(hù)理，如開展健康宣講活動(dòng)，灌腸以清潔腸道，禁食禁水等；②術(shù)中輸液時(shí)加熱至37 ℃左右，或常溫；③術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、脈搏、呼吸頻率、心電圖、血氧飽和度等指標(biāo)，護(hù)理人員加強(qiáng)病房巡視工作，根據(jù)患者情況進(jìn)行鎮(zhèn)痛、拔管等操作。(2)敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理。 ①動(dòng)機(jī)性訪談：選擇安靜舒適的環(huán)境，了解患者在得知自身疾病后的心理狀況，為患者講解腎癌相關(guān)知識(shí)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)并接受自身疾病，戰(zhàn)勝心理問題，同時(shí)也為患者介紹相關(guān)治療手段。②多學(xué)科訪談：了解患者具體情況后，與手術(shù)室、麻醉科等相關(guān)科室合作，使患者感受到更多來自醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷，告知患者手術(shù)后仍有較高的痊愈率，讓患者認(rèn)識(shí)到接受治療和完成護(hù)理的重要性和必要性，消除患者對(duì)健康和未來生活的不確定性。手術(shù)后多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員組成團(tuán)隊(duì)共同傾聽患者對(duì)治療和護(hù)理的敘述和感悟，掌握患者生理以及心理的恢復(fù)情況。③家屬訪談：圍手術(shù)期，醫(yī)護(hù)人員均需與患者家屬實(shí)時(shí)溝通，了解患者診斷、發(fā)病、治療史、患者背景資料、心理狀態(tài)和行為活動(dòng)等，為制定切實(shí)可行的護(hù)理手段提供依據(jù)。(3)ERAS理念護(hù)理。術(shù)前：①心理護(hù)理：入院后醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬積極溝通，交流，使患者能盡早轉(zhuǎn)變角色，適應(yīng)治療環(huán)境；為患者開展健康教育，為患者講解腹腔鏡腎癌切除術(shù)的應(yīng)用情況、手術(shù)操作、手術(shù)注意事項(xiàng)以及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等知識(shí)，使患者增加對(duì)疾病和治療的認(rèn)知，增強(qiáng)主動(dòng)性，積極配合完成手術(shù)工作。②進(jìn)行適當(dāng)?shù)男姆喂δ苡?xùn)練，提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)中：①心理護(hù)理：與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流，安撫患者的恐慌情緒，為患者提供舒適的手術(shù)環(huán)境。②事先對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行消毒和加熱處理，挑選年資較高的醫(yī)護(hù)人員配合完成手術(shù)，協(xié)助麻醉醫(yī)生完成麻醉操作。術(shù)后：①心理護(hù)理：患者清醒時(shí)鼓勵(lì)家屬多陪伴，醫(yī)護(hù)人員與患者要加強(qiáng)溝通，告知患者手術(shù)情況，減輕其不良情緒，告知患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方式以及注意事項(xiàng)。②教導(dǎo)患者使用鎮(zhèn)痛泵的方法，根據(jù)自身情況進(jìn)行鎮(zhèn)痛，病房播放舒緩音樂放松患者緊張情緒。③控制患者術(shù)后補(bǔ)液量，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。⑤康復(fù)訓(xùn)練：患者回病房時(shí)，患者家屬即可輕微活動(dòng)其四肢，患者清醒6 h后可進(jìn)行床上深呼吸運(yùn)動(dòng)，并逐漸向坐起、下床、正常運(yùn)動(dòng)過渡。⑥出院指導(dǎo)：患者出院時(shí)告知其出院后居家護(hù)理事項(xiàng)，指導(dǎo)用藥方法，嚴(yán)禁患者進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，食用辛辣刺激性食物，禁煙禁酒，出現(xiàn)問題時(shí)患者需及時(shí)回院復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效：記錄兩組患者護(hù)理期間患者手術(shù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、引流時(shí)間、引流管留置時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。(2)腎功能和免疫功能指標(biāo)：護(hù)理前及護(hù)理2個(gè)月后采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定患者血清肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)以及CD3+、CD4+、CD8+水平。血樣采取方法為清晨患者空腹取外周靜脈血3 ml，肝素抗凝處理，離心5 min，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min(離心半徑r=8 cm)，-80 ℃冰箱冷藏。測(cè)定嚴(yán)格按照說明書。(3)心理情緒：護(hù)理前以及護(hù)理2個(gè)月后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[7]和抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]對(duì)患者心理情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)量表滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮和抑郁情緒越明顯。(4)并發(fā)癥：記錄護(hù)理期間2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，如氣胸、感染、胃腸反應(yīng)、術(shù)后出血等癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、引流時(shí)間、引流管留置時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均顯著長(zhǎng)于觀察組(P<0.05)。見表1。

2.2 腎功能和免疫功能指標(biāo)比較 護(hù)理2個(gè)月后，2組患者BUN和SCr水平均顯著低于護(hù)理前(P<0.05)，CD3+、CD4+和CD8+水平明顯高于護(hù)理前(P<0.05)，其中，觀察組患者BUN和SCr水平明顯更低，CD3+、CD4+和CD8+水平明顯更高(P<0.05)。見表2。

2.3 心理情緒比較 護(hù)理2個(gè)月后，2組患者的SAS和SDS評(píng)分明顯下降(P<0.05)，其中觀察組下降更明顯(P<0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng) 觀察組患者胃腸反應(yīng)等各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表1 觀察組和對(duì)照組腎癌切除患者臨床療效比較(x±s)

表2 觀察組和對(duì)照組腎癌切除患者腎功能和免疫功能指標(biāo)比較(x±s，每組n=50)

表3 觀察組和對(duì)照組腎癌切除患者SAS和SDS評(píng)分表(分，x±s)

表4 觀察組和對(duì)照組腎癌切除患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

腎癌切除術(shù)因其出血少、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)，在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)療技術(shù)提出更高要求，而護(hù)理模式也發(fā)生相應(yīng)的轉(zhuǎn)變[9]。切實(shí)可行的護(hù)理模式可以提高患者臨床療效，對(duì)于促進(jìn)患者病情恢復(fù)，改善不良預(yù)后發(fā)揮重要作用。

研究結(jié)果顯示觀察組患者臨床療效明顯更佳，患者手術(shù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、引流時(shí)間、引流管留置時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均顯著短于對(duì)照組患者(P<0.05)。此外，觀察組患者的各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組患者。分析其原因，區(qū)別于傳統(tǒng)外科圍手術(shù)期的護(hù)理模式，ERAS護(hù)理模式有顯著優(yōu)勢(shì)，尤其是在胃癌、腎癌等腫瘤切除手術(shù)方面。醫(yī)護(hù)人員能夠配合主治醫(yī)生完成手術(shù)工作，機(jī)械灌腸方式的取消能避免損害患者胃腸道，而舒適的手術(shù)環(huán)境使患者能以更加自然樂觀的狀態(tài)接受治療；采用更合適、更好的麻醉和鎮(zhèn)痛方式以減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)還對(duì)醫(yī)護(hù)人員的操作流程和醫(yī)療器械進(jìn)行優(yōu)化，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行預(yù)熱處理，控制手術(shù)期間的液體注入量，以減少手術(shù)時(shí)間；術(shù)后，患者根據(jù)自身疼痛情況使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，因此患者術(shù)后各項(xiàng)康復(fù)指標(biāo)均顯著快于對(duì)照組患者。另外，敘事醫(yī)學(xué)結(jié)合ERAS對(duì)患者的心理應(yīng)激狀態(tài)進(jìn)行了干預(yù)，包括胃腸功能在內(nèi)的患者各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)也更加明顯。

此外，觀察組患者的腎功能指標(biāo)BUN和Scr水平明顯低于對(duì)照組患者(P<0.05)，免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+和CD8+水平均顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)，顯示經(jīng)敘事醫(yī)學(xué)結(jié)合ERAS理念護(hù)理后，觀察組患者的腎功能和免疫功能明顯改善。腎癌切除術(shù)由于對(duì)機(jī)體臟器產(chǎn)生傷害，患者腎功能水平嚴(yán)重受損，免疫狀態(tài)也隨之改變，因此患者其腎功能指標(biāo)BUN和Scr水平明顯上升，患者免疫因子水平下降[10]。經(jīng)護(hù)理后，2項(xiàng)功能因子趨于恢復(fù)，其原因在于敘事醫(yī)學(xué)結(jié)合ERAS護(hù)理理念對(duì)患者的心理和生理的雙重支持作用。敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理要求醫(yī)護(hù)工作者們不僅在于簡(jiǎn)單的傾聽和交流，還要幫助患者通過對(duì)疾病痛苦的描述來加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知，將人文關(guān)懷和情緒觸動(dòng)融入到護(hù)理過程中，使醫(yī)患之間能產(chǎn)生共鳴和共識(shí)，塑造患者良好的心理和生理樁體，為達(dá)到預(yù)期的治療效果提供幫助。另一方面，ERAS全面系統(tǒng)的護(hù)理模式使患者各方面都被滿足，術(shù)前良好的宣教工作，術(shù)中科學(xué)規(guī)范的手術(shù)支持手段，術(shù)后為避免并發(fā)癥采取的各項(xiàng)措施，使患者在圍手術(shù)期間得到更加精確和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，將不良反應(yīng)發(fā)生率減到最低，同時(shí)促進(jìn)患者在感受到自身變化的同時(shí)積極配合護(hù)理工作，促進(jìn)病情的恢復(fù)，經(jīng)手術(shù)治療后，患者恢復(fù)良好，腎功能明顯改善，免疫功能也有所提升。

護(hù)理后，2組患者的心理情緒明顯好轉(zhuǎn)，其中觀察組患者的SAS和SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其原因在于ERAS護(hù)理模式要求醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行良好的溝通交流，術(shù)前宣講活動(dòng)可以幫助患者盡快適應(yīng)陌生的治療環(huán)境以及角色的轉(zhuǎn)變，幫助患者擺脫焦慮和恐懼情緒，建立克服疾病的信心和勇氣；同時(shí)，糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知也能使患者正視疾病帶來的不良后果。與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，ERAS護(hù)理的宣教方式更加靈活多變，有助于患者全面了解疾病以及各種治療手段和檢查方法，整個(gè)圍手術(shù)期的心理護(hù)理已形成一套完整的流程，責(zé)任護(hù)士能實(shí)時(shí)觀察患者的心理情況，一旦有異常情況需及時(shí)報(bào)告心理咨詢專家，進(jìn)行疏導(dǎo)。另一方面，敘事醫(yī)學(xué)的護(hù)理模式有助于患者發(fā)泄自身不良情緒，傾訴自身的問題和疑難，避免患者發(fā)生嚴(yán)重心理問題，因此，通過充分有效的宣講活動(dòng)，使患者在健康良好的心理狀態(tài)下配合完成治療，患者恢復(fù)更佳。

綜上所述，對(duì)腎癌切除手術(shù)患者常規(guī)護(hù)理后，再給予ERAS理念的干預(yù)護(hù)理聯(lián)合敘事醫(yī)學(xué)相比于單獨(dú)給予敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理更能夠提高患者腎功能和免疫功能，改善患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)患者病情的恢復(fù)，該種聯(lián)合護(hù)理措施值得在臨床推廣和應(yīng)用。