左 敏，胡 鵬

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 611137；2.四川師范大學，四川 成都 610066）

一、引言

隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展進步，城市化進程的不斷加快，廣大的農(nóng)村地區(qū)被卷入并逐漸融入城市化的進程中。原來的村莊被撤并，許多城鄉(xiāng)接合部農(nóng)民在政府的主導(dǎo)下被集中安置到社區(qū)居住，形成“農(nóng)集區(qū)”，并由此導(dǎo)致“農(nóng)集區(qū)”社區(qū)的數(shù)量不斷增加[1]。另一方面，我國已經(jīng)進入老齡化社會。我國社會的老齡化問題突出表現(xiàn)在“空巢化”“高齡化”和“失能化”[2]。中國老齡科學研究中心發(fā)布的《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》顯示，預(yù)計到2015年，我國部分失能和完全失能老人將達4000萬，占老年人口的19.5%[3]。如此巨大的失能老人群體對于我國養(yǎng)老服務(wù)供給體系是一次強烈的沖擊與考驗。

基于這兩種背景，“農(nóng)集區(qū)”失能老人群體的養(yǎng)老問題變得尤其顯著?！稗r(nóng)集區(qū)”老年人受原本生活方式和思想意識等的影響，更愿意在家里養(yǎng)老。然而，在失地過程中，社區(qū)中的青壯年失去了經(jīng)濟來源，紛紛外出打工，家庭養(yǎng)老的功能不斷弱化，尤其是失能老人的養(yǎng)老情況更加糟糕。加之我國養(yǎng)老保障制度發(fā)展不完善，“農(nóng)集區(qū)”失能老人主要按照最低社會保障水平領(lǐng)取養(yǎng)老金，保障能力較弱，大多無法滿足老年人的需要。

目前我國發(fā)展了機構(gòu)養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老、社區(qū)居家養(yǎng)老等多種養(yǎng)老模式。結(jié)合“農(nóng)集區(qū)”的實際情況，相對于家庭養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老而言，社區(qū)居家養(yǎng)老更能滿足失能老人多元化的服務(wù)需求。但是，從目前失能老人實行社區(qū)居家養(yǎng)老的情況來看，仍然存在諸多問題。這種情況下，有針對性的探索和建設(shè)“農(nóng)集區(qū)”社區(qū)居家養(yǎng)老的模式十分重要。本文擬以成都某“農(nóng)集區(qū)”社區(qū)為例，探索失能老人社區(qū)居家養(yǎng)老照護的協(xié)作模式，以達到完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式，并促進社會養(yǎng)老保障體系的建設(shè)的目的。

二、理論框架

（一）生態(tài)系統(tǒng)理論

生態(tài)系統(tǒng)理論的創(chuàng)始人布朗芬布倫納（Bronfenbrenner）首次將生態(tài)學的知識運用到人類行為的研究中。他認為個體在發(fā)展過程中并不是孤立的存在，而是能動地與周圍環(huán)境相互依賴、相互作用[4]。個體是在與他們的家庭、學校、社區(qū)以及社會密切的互動關(guān)系中生存與發(fā)展的。布朗芬布倫納將個體的生態(tài)系統(tǒng)劃分為微觀系統(tǒng)、中間系統(tǒng)、外在系統(tǒng)和宏觀系統(tǒng)。微觀系統(tǒng)指個體親身接觸和產(chǎn)生體驗的環(huán)境，如家庭、學校、同輩群體等；中間系統(tǒng)指個體所處的兩個或兩個以上微觀系統(tǒng)之間的相互關(guān)系，如社區(qū)與家庭之間、學校與家庭之間、家庭與鄰居之間的相互聯(lián)系；外在系統(tǒng)指個體不直接接觸或參與，但可以對個體產(chǎn)生直接或間接影響的系統(tǒng)，如社區(qū)的福利服務(wù)、大眾傳播媒介等；宏觀系統(tǒng)是指個體所在的整個社會組織、機構(gòu)和文化背景，如社會形成的經(jīng)濟、文化、社會結(jié)構(gòu)等。前三個生態(tài)系統(tǒng)均存在于這個宏觀系統(tǒng)中[5]。失能老人處在社會的大環(huán)境中，與自己的家庭、左右鄰里、社區(qū)服務(wù)機構(gòu)等發(fā)生著關(guān)系，這些都是生態(tài)系統(tǒng)中的一部分。人的發(fā)展生態(tài)學理論對我們探究處于不同社區(qū)文化生態(tài)中的失能老人的社區(qū)居家養(yǎng)老模式有重要的指導(dǎo)作用。

（二）基于生態(tài)理論的需求與協(xié)作模式分析框架

不同地域性的宏觀生態(tài)環(huán)境對家庭、社區(qū)等有著直接的制約和影響，家庭與家庭、家庭與社區(qū)之間也相互聯(lián)系。生在不同生態(tài)系統(tǒng)下的失能老人社區(qū)居家養(yǎng)老照護的模式不能“千人一面”、生搬硬套，而應(yīng)考慮具體地域性宏觀環(huán)境及其影響下的環(huán)境差異。根據(jù)發(fā)展生態(tài)學理論，個體所處的宏觀環(huán)境是通過微觀環(huán)境而起作用的?！稗r(nóng)集區(qū)”失能老人的微觀環(huán)境主要包括家庭、同輩群體和社區(qū)。

在理論分析的基礎(chǔ)上，基于“農(nóng)集區(qū)”失能老人的生態(tài)系統(tǒng)環(huán)境的分析，失能老人社區(qū)居家養(yǎng)老照護的協(xié)作系統(tǒng)包括：（1）失能老人及其在醫(yī)療健康、生活照料和精神慰藉上的需求構(gòu)成的內(nèi)在系統(tǒng)；（2）以社區(qū)為核心，包括家庭和同輩群體，及其相互關(guān)系和影響構(gòu)成的中間系統(tǒng)；以社會工作為依托，整合來自地區(qū)資源如高校、媒體、志愿者等不同層次的資源，通過政府進行規(guī)范引導(dǎo)的外在系統(tǒng)。見圖1。本文以此系統(tǒng)框架發(fā)展調(diào)查問卷和訪談指南。

圖1 失能老人社區(qū)居家養(yǎng)老照護需求與協(xié)作模式分析理論框架

三、實證調(diào)查與分析方法

（一）問卷調(diào)查

1.資料來源

本研究將失能老人定義為“吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動、洗澡6項指標，1項以上做不到的老人”。據(jù)此定義，通過查閱社區(qū)檔案，整群抽取成都市某“農(nóng)集區(qū)”255名失能老人，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進行訪談式調(diào)查，共收到有效問卷246份，問卷有效率96.47%。

2.調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查使用自編問卷，內(nèi)容涉及失能老人的包括人口學信息、家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟水平等在內(nèi)的基本情況，及失能老人在生活照料、醫(yī)療康復(fù)和精神慰藉三方面的需求及照護情況。

3.分析方法

本文采用描述性統(tǒng)計學方法，計算平均數(shù)、標準差、率、比等指標，并繪制雷達圖。數(shù)據(jù)分析軟件采用SPSS17.0。

（二）訪談?wù){(diào)查

從問卷調(diào)查對象以抽簽的方式隨機抽取16名失能老人，分兩組進行焦點小組訪談，進一步了解其照料上的需求，并探討中間系統(tǒng)、外在系統(tǒng)以及宏觀系統(tǒng)中各要素協(xié)作形式及失能老人的主觀感知。選取8名社區(qū)工作人員進行焦點小組訪談，了解實際工作中圍繞著失能老人照料需求諸要素之間的協(xié)作活動及相關(guān)機制。

四、研究結(jié)果

（一）調(diào)查樣本的基本情況

基本情況如下：男46.34%，女53.66%。文化程度：小學及以下71.95%，初中23.17%，高中（或中專）4.88%。年齡：60～69歲45.12%、70～79歲41.46%、80歲及以上13.41%?；橐觯阂鸦榍遗渑冀≡?2.44%，已婚喪偶39.02%，分居或離異6.1%，未婚2.44%。職業(yè)：企事業(yè)單位工作者25.61%，農(nóng)民59.76%，工商業(yè)服務(wù)人員4.88%，其他9.76%。居住情況：與配偶同住50%，與子女同住35.37%，獨居9.76%，其他4.88%。主要經(jīng)濟來源：離退休金24.04%，子女供養(yǎng)24.04%，養(yǎng)老保險34.62%，政府救助13.46%，其他3.84%。其中，月收入1 000元以下的30.48%，1000元-2000元的36.58%，2000元以上的24.39%。

（二）失能情況與照護需求

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，失能老人身體狀況欠佳，大多數(shù)是失能并伴有各類慢性疾病。前5位疾病依次是：其他類（28.69%）、骨關(guān)節(jié)疾?。?8.85%）、高血壓（14.75%）、腦血管疾?。?3.93%）、糖尿?。?0.66%）。通過生活自理能力量表（簡稱ADL）對其進行聚類分析，將失能老人分成了3組，具體見表1。該量表由軀體生活自理量表（簡稱PSMS）和工具性日常生活活動量表（簡稱IADL）構(gòu)成。在軀體生活自理量表的6個測評項目中，功能受損和下降比例最高的是做飯和使用公共車輛。工具性日常生活活動量表的8個測評項目中，功能受損和下降比例最高的是洗澡和行走。

表1 調(diào)查對象自理能力評價分組

失能老人的照護需求根據(jù)場所的不同分為居家照護和機構(gòu)照護，其中機構(gòu)照護又包括社區(qū)福利院、養(yǎng)老院和護理型老年公寓等。如表2所示，86.59%的失能老人選擇居家照護，從失能老人自身意愿來看，繼續(xù)在家里接受照護依然是絕大部分居家失能老人最為理想的照護模式。當被問及最希望誰來照護自己時，30.49%的失能老人希望是配偶，48.78%的老人選擇子女，對于失能老人而言，理想的照料者依次是“子女”“配偶”“專職護理人員”“社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)者”“其他”“鐘點工和保姆”。從內(nèi)容上看，失能老人的照護需求分為日常生活照護、醫(yī)療康復(fù)和精神慰藉三個方面。具體照護需求大小見表3。

表2 失能老人照護場所及照護人員需求

表3 失能老人具體照護需求

（三）失能老人照護供給現(xiàn)狀及滿足情況

農(nóng)集區(qū)失能老人受到家庭和社區(qū)的照護。據(jù)資料顯示，他們中有67.07%由配偶及子女照護，70.73%的失能老人把配偶及子女作為主要的傾訴對象。同時，社區(qū)也提供包括日常生活照料、醫(yī)療康復(fù)和精神慰藉等在內(nèi)的照護服務(wù)。依據(jù)失能老人希望得到的服務(wù)和實際得到的匯總數(shù)據(jù)繪制雷達圖（如圖2，3，4），發(fā)現(xiàn)社區(qū)提供的日常生活照料和精神慰藉從內(nèi)容上基本符合老年人的需求，但在服務(wù)量上存在明顯不足。醫(yī)療健康服務(wù)中定期體檢、專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練、個人衛(wèi)生護理等方面有提升的必要。

圖2 生活照料

圖3 醫(yī)療健康

圖4 精神慰藉

（四）系統(tǒng)要素協(xié)作機制問題

焦點小組訪談中，無論是失能老人，還是社區(qū)工作人員，受訪者共性的認識為：（1）失能老人在生活照料、醫(yī)療健康、精神慰藉等方面有較大的需求；（2）失能老人居家照料是大家的首選，但是涉及資源整合的問題；（3）實踐過程中，客觀存在各個部門之間信息不通、協(xié)作不暢、各自為政的局面；（4）適宜的資源整合與協(xié)作機制可以提高效果與效率。

五、討論

（一）失能老人社區(qū)居家養(yǎng)老照護的生態(tài)系統(tǒng)環(huán)境及實踐

“農(nóng)集區(qū)”失能老人的微觀環(huán)境主要包括家庭、同輩群體和社區(qū)。（1）家庭。在該農(nóng)集區(qū)，已婚且配偶健在的失能老人有52.44%，因此有一半的失能老人與配偶居住，還有35.37%的失能老人是與子女同住。家庭為失能老人的生活提供了一個充滿親情、更有愛的心理和物理環(huán)境。每個家庭特有的交流方式、日常生活習慣讓失能老人更有安全感。（2）同輩群體。同輩群體是失能老人與他人接觸的主要對象。由于身體的失能，老人與外在環(huán)境的溝通和交流變得更少，生活在同一社區(qū)的家庭以外的同輩群體成了交往的主要對象。（3）社區(qū)。社區(qū)是失能老人除家庭以外最常活動的場所。一些重大的社區(qū)活動都在此進行。失能老人無法或少有機會接觸到這個區(qū)域以外的各種新的或不同的環(huán)境及影響，可以說一定程度上社區(qū)和家庭就是失能老人的全部生活。

從外在系統(tǒng)看，本研究調(diào)查的社區(qū)地處成都市某區(qū)。作為“中國最佳人居環(huán)境”和“國際花園城市”，該區(qū)吸引了包括師范學院、醫(yī)科院校在內(nèi)的多所大學在此落戶。近年來，大力發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)，保持經(jīng)濟社區(qū)持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展，連續(xù)3年躋身“中國綜合實力百強區(qū)”。

健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和高等學校的入住，給“農(nóng)集區(qū)”失能老人所處環(huán)境的外在系統(tǒng)帶來了更多的機會，表現(xiàn)較為突出的是近年來高校師生團隊介入社區(qū)居家養(yǎng)老照護的工作中。如醫(yī)學院校師生定期到社區(qū)，對老人進行身體檢查、醫(yī)療服務(wù)、護理技能培訓(xùn)等，使居家養(yǎng)老服務(wù)更加的專業(yè)化、科學化、條理化。訪談中發(fā)現(xiàn)，失能老人及家人對醫(yī)療健康服務(wù)與指導(dǎo)、精神慰藉等有很大的需求，但由于各種原因，對高校志愿者的入戶照護和指導(dǎo)有一定程度的排斥心理。高校師生的服務(wù)大多處于社區(qū)層面，服務(wù)活動表面化。與此同時，“農(nóng)集區(qū)”有多個社工組織通過購買政府項目進入社區(qū)，專業(yè)社會工作者深入每位失能老人家中了解情況，與老人和家人建立了信任。但社工組織往往人員較為緊張，與失能老人及家人建立了信任卻難以提供專業(yè)化、細致化的照護服務(wù)。

（二）失能老人社區(qū)居家養(yǎng)老照護協(xié)作模式的探討

根據(jù)失能老人的照護需求及供給調(diào)查發(fā)現(xiàn)，79.27%的失能老人希望由配偶及子女照護，67.07%的老人滿足了需求。在日常生活照料、醫(yī)療康復(fù)和精神慰藉三方面，家人及社區(qū)提供的服務(wù)基本滿足了失能老人的需求，只是個別方面存在服務(wù)量上的不足。社區(qū)失能老人希望獲得且社區(qū)提供的服務(wù)大多少于希望獲得的服務(wù)，一種是社區(qū)確實提供的少，如助浴服務(wù)、飲食照料等，一種是社區(qū)提供了服務(wù)但還達不到老人的需求，如定期體檢、專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練、個人衛(wèi)生護理與精神慰藉等方面。表明“農(nóng)集區(qū)”在失能老人的社區(qū)居家照護上有了很大提高，但在整合資源和利用資源等方面還有較大的進步空間。

“農(nóng)集區(qū)”失能老人大多從傳統(tǒng)農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)槭忻瘢麄儗Ψ课?、農(nóng)村生活方式的依賴比其他群體更加明顯。由于生活模式的延續(xù)性和傳統(tǒng)養(yǎng)老思想、經(jīng)濟等的影響，多數(shù)會選擇在家接受照護。失能老人的生活空間主要集中在社區(qū)、同輩和家庭，傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老主要由家人、同輩群體和社區(qū)工作人員提供。隨著社會發(fā)展和老人需求的多樣化，僅有家人的照料和政府提供的基本照護服務(wù)遠不能滿足其需求。而且在“農(nóng)集區(qū)”社區(qū)中，失能老人的需求還有它的特殊性。所以結(jié)合當?shù)厥芾先说男枨蠛拖嚓P(guān)資源，創(chuàng)建一個多元多樣的社區(qū)居家照護服務(wù)勢在必行。因此，在充分發(fā)揮失能老人所在微觀系統(tǒng)和中間系統(tǒng)作用的基礎(chǔ)上，要多尋求外在系統(tǒng)資源的幫助。各地區(qū)的宏觀系統(tǒng)和外在系統(tǒng)可利用資源在層次和內(nèi)容上不盡相同，該“農(nóng)集區(qū)”可將高校服務(wù)團隊通過社會工作為中介進行篩選匹配后進入社區(qū)，通過運用個案工作、小組工作、社區(qū)工作等為不同失能程度的老人提供助餐、助浴、助醫(yī)、陪聊、健康宣傳等多種養(yǎng)老照護服務(wù)，定期為失能老人提供專業(yè)護理、一對一的服務(wù)和長期健康指導(dǎo)，能更有效地服務(wù)失能老人，實現(xiàn)最大程度的協(xié)同互補。

在調(diào)查的基礎(chǔ)上，基于“農(nóng)集區(qū)”失能老人的生態(tài)系統(tǒng)環(huán)境的分析，失能老人社區(qū)居家養(yǎng)老照護的協(xié)作模式應(yīng)以當?shù)厣鐣幕?jīng)濟為基礎(chǔ)，以社區(qū)為核心，家庭和同輩群體在社區(qū)中相互關(guān)系和影響；以社會工作為依托，整合來自地區(qū)資源如高校、媒體、志愿者等不同層次的資源，通過社區(qū)服務(wù)于失能老人。