楊翌翔，韋 薇△，王恒石，沈雅萍，侯彥強

(上海市松江區(qū)中心醫(yī)院:1.檢驗科；2.血液科,上海 201600)

B細胞慢性淋巴增殖性疾病(B-CLPD)是一組成熟B淋巴細胞克隆性增殖累及骨髓與外周血的疾病，其中以慢性淋巴細胞白血病(CLL)/小淋巴細胞淋巴瘤(SLL)最為常見，大多數(shù)表現(xiàn)為惰性病程[B-幼淋巴細胞白血病(B-PLL)與套細胞淋巴瘤(MCL)除外][1]。B-CLPD組別中各類疾病的診斷與鑒別診斷在實際的臨床工作中具有一定的難度，本文報道1例從細胞形態(tài)學角度被誤診為幼淋巴細胞白血病(PLL)的CLL。

1 臨床資料

患者，男，64歲，因“腹股溝腫塊腫大1月”，于2019年8月14日到本院就診。門診血常規(guī)檢測：白細胞計數(shù)39.69×109/L，紅細胞計數(shù)3.44×1012/L，血紅蛋白109 g/L，血小板計數(shù)142×109/L，儀器提示細胞分類異常，鏡檢可見淋巴細胞比例明顯增高，可見一定比例的幼稚淋巴細胞。以“血象異?！笔杖氡驹貉嚎啤ｓw格檢查示(僅陽性體征)：體溫36.6 ℃，脈搏93次/分，呼吸20次/分，血壓144/80 mm Hg，雙下肢皮膚多處皮疹、抓傷后破潰及散在出血點，頸部、腋下、腹股溝可觸及淺表淋巴結(jié)腫大，脾肋下8 cm，質(zhì)硬。胸部CT平掃示：兩肺上葉繼發(fā)性肺結(jié)核，病灶以增殖鈣化纖維灶為主；縱隔內(nèi)及雙側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)；右肺上葉及下葉結(jié)節(jié)；少量心包積液；附見肝內(nèi)多發(fā)低密度灶、脾大。淺表淋巴結(jié)超聲示：雙側(cè)頸部、雙側(cè)鎖骨上、頦下、雙腋下、雙腹股溝淋巴結(jié)腫大。腹部超聲示：肝囊腫；慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石；脾大；雙腎囊腫；胰腺未見明顯占位；腹腔多發(fā)實性結(jié)節(jié)，考慮腫大淋巴結(jié)可能。

骨髓細胞形態(tài)學：骨髓增生明顯活躍，髓片中淋巴細胞增生明顯活躍占65.5%，其中幼稚淋巴細胞占45.0%，該類細胞胞體中等大小，核圓或類圓，染色質(zhì)較疏松，大部分幼稚淋細胞可見清晰核仁，細胞質(zhì)呈灰藍色，涂抹細胞可見。外周血涂片中淋巴細胞比例相對增高，幼稚淋巴細胞占51.0%，其占淋巴細胞(幼稚+成熟)的比例為59.0%，形態(tài)與骨髓中相同，涂抹細胞易見。提示：淋巴細胞增殖性疾病(LPD)之骨髓象(PLL不能除外)?？紤]到外周血涂片中大量的涂抹細胞可能會影響計數(shù)結(jié)果，尤其是幼稚淋巴細胞與成熟淋巴細胞的百分比，進而干擾了幼稚淋巴細胞在淋巴細胞中的占比，于是筆者結(jié)合實驗室的實際情況采取了一些減少血涂片中涂抹細胞的措施(在外周血樣本中加入不同比例0.2 g/mL的清蛋白溶液)，并重新進行了分類計數(shù)，結(jié)果見表1。

表1 該病例外周血加清蛋白處理后所作血涂片的淋巴細胞分類情況

骨髓流式細胞免疫分型(2019年8月19日)：CD34+細胞占有核細胞比例0.1%。在CD45/SSC點圖上設(shè)門分析，淋巴細胞約占有核細胞的82.1%，其中CD45+CD19+細胞約占有核細胞的67.9%，表達HLA-DR、CD5、CD19、CD20dim、CD22dim、CD23，部分細胞表達CD200、sKappa，少數(shù)細胞表達CD11c、CD38，不表達CD10、CD25、CD103、FMC-7、Bcl-2，該群CD45+CD19+細胞符合慢性B淋巴細胞白血病(B-CLL/SLL)免疫表型。

骨髓活檢：骨髓組織中查見極少慢性淋巴細胞白血病成分。免疫組化：MPO(粒系+)、CD235α(紅系+)、CD3(極少散在+)、CD20(極少散在+)、網(wǎng)染(-)、CD10(-)、CyclinD1(-)、CD23(極少+)、CD34(-)。淋巴結(jié)活檢：考慮CLL/SLL。免疫組化：CD3(-)、CD4(-)、CD5(-)、CD8(-)、CD20(+)、CD79a(+)、Ki-67(+30%)、Bcl-2(+)、CD10(-)、MPO(-)、PAX-5(+)、CyclinD1(-)、SOX-11(-)、TdT(-)、CD23(+)、CD43(+)、CD68(-)、CD34(-)。

注：A為該病例骨髓涂片(瑞氏染色×1 000)；B為該病例外周血涂片(瑞氏染色×1 000)；C為該病例骨髓活檢涂片(HE染色×200)；D為該病例淋巴結(jié)活檢涂片(HE染色×200)。

骨髓細胞染色體檢查：44，XY，add(4)(q12)，-6，-13，-17，add(19)(p13)，？der(22)t(13；22)(q14；p11.2)，+mar[11]/46,XY[9]。

免疫球蛋白重鏈可變區(qū)(IGHV)突變狀態(tài)分析：檢測到IGHV3-23的克隆性重排陽性，再行克隆性重排序列的體細胞超突變分析，突變率為0.43%。

CLL相關(guān)21種基因突變分析：TP53基因上檢測到c.523C>G(p.Arg175Gly)(突變頻率48.5%，因標本問題未行胚系驗證)，桿狀病毒IAP重復序列3基因上檢測到移碼突變c.1285dup(p.Glu429Glyfs Ter9)(突變頻率29.8%)。

綜合該病例的體征及檢查結(jié)果，最終診斷為慢性淋巴細胞白血病伴幼淋巴細胞增多(CLL/PL)，綜合患者家屬意愿后，原擬定予氟達拉濱+環(huán)磷酰胺方案化療，因本院采購氟達拉濱失敗，同患者家屬溝通后，于2019年9月11日開始給予伊布替尼420 mg口服治療。經(jīng)治療后患者病情平穩(wěn)，予出院。

2 討 論

該病例在形態(tài)學上的主要特點為骨髓和外周血中有較高比例的幼稚淋巴細胞，分別占45%和51%，這些幼稚淋巴細胞呈中等大小，約為成熟淋巴細胞的1.5～2.0倍，細胞核為圓形或類圓形，染色質(zhì)較為疏松，大部分可見一個明顯的核仁位于核中央，細胞質(zhì)量較多，呈灰藍色。由于該病例外周血涂片中淋巴細胞中以幼稚淋巴細胞為主，且幼稚淋巴細胞的比例可達到59.0%～73.0%(表1)，滿足了PLL的診斷標準[2]，即外周血幼稚淋巴細胞占淋巴細胞比例≥55%，而典型的CLL中所具有的不典型淋巴細胞及幼稚淋巴細胞<55%[3]，因此，在形態(tài)學方面該病例PLL診斷初步成立。另外，在骨髓細胞免疫表型結(jié)果未得知之前(筆者單位僅從事細胞形態(tài)學檢驗，其余檢測均外送第三方實驗室)，筆者對該患者的外周血進行了淋巴細胞亞群的檢測，發(fā)現(xiàn)CD45和SSC的散點圖上，在淋巴細胞群的左側(cè)出現(xiàn)了一群相對獨立的細胞(圖2A)，這樣的呈現(xiàn)與典型CLL完全不一樣(圖2B)，雖然這對于疾病的診斷沒有幫助，但這種表現(xiàn)使得形態(tài)學工作者認為該病例更加傾向于非CLL的診斷。

B-PLL與其他成熟B淋巴細胞白血病和淋巴瘤有相當多的重疊[4]，尤其難以通過形態(tài)學和免疫表型與MCL相區(qū)分[5]，因此需要結(jié)合其他檢測進行鑒別診斷。該病例行染色體檢查并未檢出t(11;14)(q13;q32)異常，因此MCL可以排除，但由于B-PLL并無特異性的遺傳學異常，因此仍需進一步結(jié)合免疫表型與其他B-CLPD相鑒別。由該病例骨髓細胞免疫表型結(jié)果可知，該病例表達人類白細胞抗原DR位點、CD5、CD19、CD20(dim)、CD22(dim)、CD23，部分細胞表達CD200、sKappa，而B-PLL的典型免疫表型[4]為：強表達表面IgM+/-IgD，Kappa或Lambda輕鏈和CD20，以及CD19、CD22、CD79a和FMC7陽性，CD5和CD23陽性相對少見，該病與B-PLL的表型不符，因此從免疫表型角度排除了B-PLL的診斷。根據(jù)英國馬斯登皇家醫(yī)院免疫標志積分可知[1]，通常CLL為4～5分，其他B-CLPD為0～2分，而該病例積分為4分，且基本符合典型CLL的免疫表型[2]：CD19(+)，CD5(+)，CD23(+)，CD200(+)，CD10(-)，F(xiàn)MC7(-)，CD43(+)；表面免疫球蛋白、CD20及CD79b弱表達(dim)。因此從免疫表型的角度將該疾病診斷為CLL。骨髓活檢和淋巴結(jié)活檢顯示，免疫組化CyclinD1為陰性，排除了MCL，結(jié)合其他免疫組化的結(jié)果也同樣支持CLL/SLL的診斷。

注：A為該病例外周血淋巴細胞亞群散點圖；B為典型CLL病例淋巴細胞亞群散點圖。

該病例可見染色體檢查為復雜核型，且出現(xiàn)了大于5個染色體畸變，這在CLL方面意味著預后不利[6]。IGHV基因突變狀態(tài)(以2%突變?yōu)榕卸藴?是判斷CLL預后的獨立指標，不具有IGHV基因突變的CLL患者預后明顯差于具有突變的患者，而VH3-21片段的表達則是獨立于IGHV基因突變狀態(tài)的預后不良標志[7]。該病例IGHV基因突變狀態(tài)為未突變，這說明腫瘤細胞可能來源于幼稚B細胞，而非記憶B細胞，因此在形態(tài)上也表現(xiàn)得更加幼稚與不典型[8]。遺傳性的TP53基因突變與腫瘤的遺傳易感性有關(guān)，該病例雖檢出突變，但因標本原因未行胚系驗證，未能證明其遺傳性。TP53基因突變也是判斷CLL預后的重要因素，與del(17p)具有同樣的預后價值[9]。

該病例診斷過程中最大的爭議源自于形態(tài)學中PLL的診斷標準。自1974年首次報道PLL以來，直至今天，PLL在形態(tài)學上的診斷依然嚴格地遵循著“外周血幼稚淋巴細胞占淋巴細胞比例≥55%”這個標準。但該病例的出現(xiàn)卻與此標準不相符合，同時也顛覆了形態(tài)學工作者面對類似病例時的診斷思路。希望該病例能夠引起血液病學工作者的重視，進一步探索研究并完善B-CLPD的認識與鑒別。