舒靜，李晴 綜述 曾流芝 審校

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院，成都 610072；2.成都市第一人民醫(yī)院眼科，成都 610041)

青光眼作為全球第二大致盲性眼病，具有發(fā)病隱匿卻不可逆致盲的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響人們的正常生活、工作和學(xué)習(xí)。隨著對(duì)青光眼發(fā)病機(jī)制的不斷認(rèn)識(shí)，為避免傳統(tǒng)外引流青光眼手術(shù)出現(xiàn)的濾過(guò)泡瘢痕化、眼內(nèi)炎、一過(guò)性低眼壓等各種并發(fā)癥，非濾過(guò)泡依賴性手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)方式在探索過(guò)程中不斷涌現(xiàn)和改進(jìn)。作為房水動(dòng)態(tài)循環(huán)通道上重要的環(huán)節(jié)之一，Schlemm管成為人們重建自然房水通道手術(shù)的必經(jīng)之路。本文對(duì)臨床中使用的Schlemm管手術(shù)，通過(guò)查閱整理資料，分為外路、內(nèi)路途徑進(jìn)行綜述，希望給廣大眼科醫(yī)生提供一定的參考價(jià)值，以便更好地開(kāi)展Schlemm管手術(shù)。

1 外路Schlemm 管手術(shù)

1.1 外路小梁切開(kāi)術(shù)

外路小梁切開(kāi)術(shù)是經(jīng)鞏膜切口暴露Schlemm管，從管內(nèi)鈍性切開(kāi)Schlemm管內(nèi)壁及小梁網(wǎng)，使房水直接進(jìn)入Schlemm管重建有效的房水外流途徑。最早于1960年由Smith[1]報(bào)道在一只摘除的人眼上實(shí)施該手術(shù)。Burian[2]對(duì)1例具有馬凡氏綜合征合并雙側(cè)青光眼的女患者進(jìn)行雙眼外路小梁切開(kāi)術(shù)：以角膜緣為基底做結(jié)膜切口，在3點(diǎn)鐘位置做鞏膜切口，深入切口直到小梁組織。然后用搖擺的動(dòng)作緩慢地推進(jìn)小梁切開(kāi)刀，直到所有的刀片都被引入，用房角鏡檢查顯示小梁區(qū)出現(xiàn)隆起，隨著壓力增加，小梁刀以掃動(dòng)的方式從切口中抽出。術(shù)后用6‐0線間斷縫合結(jié)膜。術(shù)后出現(xiàn)角膜及前房彌漫模糊、結(jié)膜水腫、眼壓升高等癥狀。經(jīng)隨訪5個(gè)月后在未使用降眼壓的情況下，患者眼壓保持在正常范圍且視力也有所好轉(zhuǎn)。

外路小梁切開(kāi)術(shù)分為傳統(tǒng)小梁切開(kāi)術(shù)和微導(dǎo)管引導(dǎo)的小梁切開(kāi)術(shù)(microcatheter‐assisted trabeculotomy，MAT)。

1.1.1 傳統(tǒng)小梁切開(kāi)術(shù)

傳統(tǒng)小梁切開(kāi)術(shù)主要使用小梁切開(kāi)刀，切開(kāi)小梁范圍可達(dá)120°范圍，使房水直接進(jìn)入Schlemm管來(lái)增加房水外引流。Smith[1]使用5‐0單絲尼龍線，通過(guò)在Schlemm管做兩個(gè)放射狀切口，從一個(gè)切口內(nèi)穿入Schlemm管，另一端穿出，然后拉近尼龍線兩端使小梁組織拉開(kāi)，此手術(shù)可能導(dǎo)致后彈力層撕脫。Burian[2]使用金屬的單根鈍頭切割器‐小梁切開(kāi)刀代替尼龍線，手術(shù)中向前推進(jìn)過(guò)程中不易掌握方向，旋切時(shí)較難保持與虹膜面的水平，可能會(huì)損傷角膜內(nèi)皮及虹膜周邊組織。Lynn等[3]設(shè)計(jì)了大于角膜直徑的具有眼外定向結(jié)構(gòu)的金屬導(dǎo)向杯，保證與角膜的平行切開(kāi)。Harms等[4]設(shè)計(jì)了U型小梁切開(kāi)刀，屬于兩個(gè)平行的弧形叉，一個(gè)為切開(kāi)刀，另一叉為眼外定位器。術(shù)中更加靈活，保證定位的同時(shí)保護(hù)眼周組織。Ellingsen等[5]在Harms小梁切開(kāi)刀的基礎(chǔ)上，新增了熱灼探頭；McPherson[6]設(shè)計(jì)了帶手柄的雙叉小梁切開(kāi)刀，順應(yīng)平行角膜緣的弧度，且能夠靈活調(diào)整在Sclemm管內(nèi)的位置。

傳統(tǒng)外路小梁切開(kāi)由于使用小梁切開(kāi)刀，切開(kāi)小梁范圍可達(dá)120°。外路小梁切開(kāi)術(shù)在我國(guó)開(kāi)展以后取得了較好的療效。該手術(shù)主要適用于發(fā)育性青光眼，尤其是適用于原發(fā)性嬰幼兒型青光眼，聯(lián)合小梁切除術(shù)效果良好。其成功率可達(dá)到63%～82%，再次手術(shù)的成功率達(dá)90%。也可結(jié)合虹膜周切治療原發(fā)性閉角型青光眼。但若手術(shù)操作不當(dāng)可引前房出血、虹膜根部離斷、虹膜周邊前粘連、睫狀體或者脈絡(luò)膜脫離等[7‐11]。

1.1.2 微導(dǎo)管引導(dǎo)的小梁切開(kāi)術(shù)

2010年Sarkisian[12]使用非損傷性尖端照明微導(dǎo)管，行部分或者全周小梁切開(kāi)術(shù)治療原發(fā)性先天性青光眼：全身麻醉下，鼻側(cè)結(jié)膜上做5 mm環(huán)狀切口，通過(guò)在前緣后方做4 mm×4 mm的鞏膜瓣，進(jìn)行放射狀切口，顯露出Schlemm管。再用15°外科刀片制作小型外周緣穿刺后，用2個(gè)夾鉗夾住微導(dǎo)管向前推進(jìn)。導(dǎo)管前進(jìn)過(guò)程中，微導(dǎo)管具有管腔，方便注入少量黏彈劑以潤(rùn)滑管道。如果能完成360°置管，牽拉兩端完成切開(kāi)。如果遇穿通障礙，可以使用Harms小梁切開(kāi)刀盡可能切開(kāi)管壁再通管道。最后封閉淺表結(jié)膜瓣，防止形成過(guò)濾氣泡。微導(dǎo)管有助于裝置的精確位置判斷以免誤入脈絡(luò)膜上腔。MAT主要適用于原發(fā)性先天性青光眼，也可用于先天性青光眼手術(shù)失敗的患者。北京同仁眼科中心[13]觀察63例患者74只眼行微導(dǎo)管輔助小梁切開(kāi)術(shù)治療既往青光眼手術(shù)失敗后原發(fā)性先天性青光眼的療效。療效指標(biāo)：成功和完全(≥330°)；成功和部分(＜330°)；或當(dāng)Schlemm管不能置入＞180°時(shí)，改用傳統(tǒng)的小梁切開(kāi)術(shù)。成功定義為最終眼壓≤21mmHg，使用(合格成功)或不使用(完全成功)青光眼藥物。其中54只眼行MAT手術(shù)(67.6%)，在3年的隨訪中，成功和完全成功的累積概率分別為8 4%和8 0%。24只眼(32.4%)未成功行MAT手術(shù)，在3年的隨訪中，合格和完全成功的累積概率分別為37%和29.2%。對(duì)于中期青光眼手術(shù)失敗的原發(fā)性先天性青光眼患者，行完全和部分MAT治療均能顯著降低眼壓。其主要的并發(fā)癥為術(shù)中前房輕中度回血、術(shù)后前房積血，但對(duì)后期視力恢復(fù)影響較小[13‐18]。但該手術(shù)需要掌握良好的手術(shù)技巧，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)；同時(shí)，進(jìn)口微導(dǎo)管的價(jià)格昂貴，不易于推廣，因此需要加快國(guó)內(nèi)微導(dǎo)管的研發(fā)速度[19]。

1.2 黏彈物質(zhì)小管切開(kāi)術(shù)

1999年Stegmann等[20]報(bào)道黏彈物質(zhì)小管切開(kāi)術(shù)(viscocanalostomy，VCO)：以穹窿部為基底作結(jié)膜瓣，以角膜緣為基底做淺板層和深鞏膜皮瓣，切開(kāi)并去除Schlemm管外壁，從左右兩側(cè)的切口處緩慢注入黏彈劑擴(kuò)張Schlemm管。通過(guò)角鞏膜結(jié)合處分離后彈力層膜，形成一個(gè)完整的窗口，切除深層鞏膜瓣，縫合淺層鞏膜瓣和結(jié)膜瓣。房水經(jīng)由后彈力層膜窗從前房滲入到鞏膜下的“湖”，再經(jīng)Schlemm管新的開(kāi)口處進(jìn)入正常生理排出管道。其降眼壓原理是：黏彈劑擴(kuò)張Schlemm管，降低了房水經(jīng)過(guò)小梁網(wǎng)和Schlemm管的阻力，增加房水外流。賀春梅等[21]從形態(tài)學(xué)、房水動(dòng)力學(xué)、房水引流機(jī)制、各種植入材料的生物相容性，說(shuō)明了VCO的可行性。

黎海平等[22]通過(guò)對(duì)各30例患者行VCO和標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)，進(jìn)行療效觀察。其中術(shù)后1個(gè)月眼壓分別為(11.22±4.34) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(11.35±3.79) mmHg，手術(shù)成功率均(術(shù)后未用任何降眼壓藥物眼壓＜21 mmHg)為98%；術(shù)后12個(gè)月，兩組眼壓分別為(14.50±3.22) mmHg和(16.58±4.73) mmHg，手術(shù)成功率分別為83.6%和67.4%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其臨床的有效性和安全性得到證實(shí)[23‐24]。由于大部分集合管位于下方和鼻側(cè)，VCO只能部分?jǐn)U張Schlemm管。VCO失敗的主要原因在于Schlemm管出現(xiàn)再塌陷或集合管閉合[25]。

該手術(shù)主要運(yùn)用于開(kāi)角型青光眼。在Schlemm管中注射黏彈物質(zhì)后，由于其本身黏度膨脹度的不可控性，術(shù)中可能會(huì)導(dǎo)致后彈力層塌陷、睫狀體脫離。晚期由于后彈力膜的凹陷而出現(xiàn)眼壓升高[26]。

1.3 外路黏彈物質(zhì)小管擴(kuò)張成形術(shù)

該手術(shù)由VCO改良而來(lái)[27]：主要是在打開(kāi)Schlemm管后，將一個(gè)帶光源的微導(dǎo)管置入Schlemm管內(nèi)，360°向前推進(jìn)，每2～3個(gè)鐘點(diǎn)注入少量黏彈劑，當(dāng)微導(dǎo)管頭端從入口處穿出后，用10‐0聚丙烯縫線系在微導(dǎo)管頭端，微導(dǎo)管反向撤出后縫線留在Schlemm管內(nèi)，將縫線在張力下打結(jié)，以便向內(nèi)擴(kuò)張小梁網(wǎng)。用10‐0縫合線緊密縫合鞏膜瓣，以保持密閉，防止濾泡。再縫合結(jié)膜瓣，可以用超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)檢驗(yàn)縫合管位置。通過(guò)黏彈劑的擴(kuò)張及縫線的牽拉作用擴(kuò)張Schlemm管，從而使小梁網(wǎng)形成微裂孔，降低對(duì)房水的阻力。術(shù)后的并發(fā)癥為前房積血，多數(shù)在術(shù)后約1周可自然吸收[28]。有研究[29]認(rèn)為術(shù)后少量前房積血是證明手術(shù)成功的重要指標(biāo)，推測(cè)血液從集液管逆行流入Schlemm管，表明房水通道是開(kāi)放的。這種手術(shù)保存了Schlemm管和小梁組織的完整性，與小梁切除術(shù)相比較，并發(fā)癥少，避免了小梁切除術(shù)后并發(fā)癥如黃斑病變、脈絡(luò)膜外滲[30]。Schlemm管成形術(shù)恢復(fù)視力較快，術(shù)后眼壓趨于穩(wěn)定，主要適用于開(kāi)角型青光眼，也可應(yīng)用于小梁手術(shù)失敗但Schlemm管壁未破壞的青光眼患者[31‐32]。但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，通過(guò)UBM檢查，發(fā)現(xiàn)患者雖然眼壓控制良好，但是深層鞏膜切除建立的引流湖已經(jīng)塌陷或者消失。王寧利等[33]猜想術(shù)中的膜窗和引流湖遠(yuǎn)期可能沒(méi)有起到房水引流的作用，設(shè)計(jì)了房水流出通路的重建術(shù)。因?yàn)榉拷呛缒ゐみB堵塞，閉角型青光眼為該手術(shù)禁忌證。

1.4 外路360°縫線小梁切開(kāi)術(shù)

Smith[1]在1960年首先描述了使用尼龍線行小梁切開(kāi)術(shù)的方法。1995年Beck等[34]回顧了1989到1993年所有原發(fā)性先天性青光眼患者，均采用360°縫線小梁切開(kāi)術(shù)：全身麻醉后，做三角形鞏膜瓣、Schlemm管作放射狀切口，以房水和或血液的流出為標(biāo)志?？p合線端鈍化，插入Schlemm管中向前推進(jìn)，可用房角鏡觀察縫合線的角度，并驗(yàn)證其在Schlemm管內(nèi)的位置是否正確，管內(nèi)持續(xù)推進(jìn)縫線，待穿通，將縫線兩端拉入前房。如果最初的縫線在Schlemm管中遇到阻力，則第二根縫線以相反的方向穿過(guò)，可能會(huì)解除阻塞障礙允許其中一根縫線完全通過(guò)。2011年，Beck等[35]又對(duì)33例難治性先天性青光眼伴有眼部異常的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，其術(shù)后6個(gè)月、1年、2年的手術(shù)成功率分別為87%，63%，58%。該手術(shù)還可行青白聯(lián)合手術(shù)而降低眼壓[36]。

該手術(shù)主要適用于原發(fā)或繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼[37]。術(shù)中可伴有Schlemm管并發(fā)癥，Verner‐Cole等[38]報(bào)道了1例5月齡先天性青光眼女性患者，雙眼行360°縫線小梁切開(kāi)術(shù)，1個(gè)月后，患者左眼視網(wǎng)膜下部發(fā)現(xiàn)一條白色束，雖然不伴有視網(wǎng)膜破裂或脫離，但作者由此猜想到該束可能是由于縫線錯(cuò)誤地從Schlemm管中過(guò)早地退出并被向后牽拉造成。除了縫線技術(shù)的難度以外還要考慮360°縫線切開(kāi)術(shù)后的極度低滲[39]。

為更加準(zhǔn)確地進(jìn)入Schlemm管、避免鞏膜瓣處的小梁網(wǎng)斷裂、導(dǎo)致虹膜脫垂，Chin等[37]對(duì)該技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)：同樣制作鞏膜瓣，能夠清楚地識(shí)別Schlemm管，穿刺針用來(lái)對(duì)鞏膜瓣處Schlemm管內(nèi)壁做穿刺孔，然后把縫線兩端插入Schlemm管，通過(guò)在鞏膜瓣對(duì)側(cè)做角膜側(cè)孔切口。通過(guò)鞏膜瓣、縫合孔和角膜側(cè)孔切口能夠正確切開(kāi)Schlemm運(yùn)河沒(méi)有任何阻力。抽吸和沖洗透明質(zhì)酸鈉，用10‐0尼龍縫線縫合鞏膜瓣，當(dāng)鞏膜創(chuàng)面發(fā)生水液滲漏時(shí)，縫合直到滲漏停止，結(jié)膜用9‐0線縫合。對(duì)比術(shù)后12個(gè)月，平均眼壓值降低，平均抗青光眼藥物用量減少。原發(fā)性青光眼手術(shù)成功率分別為84%和31%，繼發(fā)性青光眼手術(shù)成功率分別為89%和50%。術(shù)前、術(shù)后的視力沒(méi)有顯著差異。

1.5 穿透性Schlemm管成形術(shù)

穿透性Schlemm管成形術(shù)是在完成Schlemm管成形術(shù)的基礎(chǔ)上改良而來(lái)，其主要是通過(guò)角鞏膜緣進(jìn)行開(kāi)窗，使房水由前房經(jīng)開(kāi)窗口直接流入Schlemm管的斷端，從而減少術(shù)后濾過(guò)泡。具體手術(shù)方式：以穹隆為基底，做4 mm×4 mm的淺層鞏膜瓣，厚約50%鞏膜厚度，在其下方做一個(gè)大小約2 mm×2 mm，厚約40%鞏膜厚度的深層鞏膜瓣，向前剝離至Schlemm管并切除Schlemm管外壁及深層鞏膜瓣，然后將微導(dǎo)管插入Schlemm管，順著Schlemm管行360°，直至從對(duì)側(cè)斷端穿出。將10‐0聚丙烯線結(jié)扎于微導(dǎo)管的尾端后，回退微導(dǎo)管，每退2個(gè)鐘點(diǎn)位，便注入高分子透明質(zhì)酸鈉以擴(kuò)張Schlemm管。微導(dǎo)管退出后，縫線被留在Schlemm管內(nèi)，確定Schlemm管擴(kuò)張充分后，將縫線結(jié)扎。然后用鞏膜咬切器咬除Schlemm管前部及部分透明角鞏膜組織，并做周邊虹膜切除，最后緊密縫合鞏膜瓣2～4針，術(shù)中不使用抗代謝藥物，常規(guī)10‐0的尼龍線兩翼縫合法關(guān)閉結(jié)膜瓣至水密狀態(tài)。術(shù)后給予患者抗炎藥物監(jiān)測(cè)眼壓、前節(jié)反應(yīng)情況。通過(guò)相關(guān)研究[40]國(guó)產(chǎn)眼科光纖導(dǎo)管可代替iTrackTM 250A微導(dǎo)管，其手術(shù)成功率無(wú)明顯差異，但前者安全、有效、價(jià)格相對(duì)便宜，因此更易于推廣和使用。

該手術(shù)最大的特點(diǎn)在于不受房角形態(tài)的限制，因此適用于各種類型的青光眼：原發(fā)性開(kāi)角型青光眼、原發(fā)性閉角型青光眼、兒童青光眼、繼發(fā)性青光眼等。最常見(jiàn)的并發(fā)癥為前房積血，其次為一過(guò)性低眼壓、淺前房，其發(fā)生率均較低，臨床長(zhǎng)期療效還在進(jìn)一步觀察中[41]。

傳統(tǒng)外路小梁切開(kāi)由于切開(kāi)小梁的位置具有不準(zhǔn)確性可能，容易形成假道，同時(shí)聯(lián)合小梁切除術(shù)不能避免發(fā)生小梁切除術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于手術(shù)需要制作結(jié)膜瓣和鞏膜瓣，術(shù)后的管理存在一定的難度，該手術(shù)方式將會(huì)逐漸被逐漸開(kāi)展起來(lái)的具有優(yōu)勢(shì)的MAT所取代，在微導(dǎo)管引導(dǎo)下的手術(shù)，由于微導(dǎo)管頭端有閃爍的光源，能準(zhǔn)確的判斷導(dǎo)管的位置是否在Schlemm管內(nèi)，更利于順利地準(zhǔn)確地將小梁組織360°切開(kāi)。但目前MAT還沒(méi)有普及的情況下，傳統(tǒng)的小梁切開(kāi)術(shù)也不失為先天性青光眼手術(shù)的一種選擇。

2 內(nèi)路Schlemm 管手術(shù)

2.1 內(nèi)路小梁切開(kāi)術(shù)

2.1.1 內(nèi)路360° 縫線小梁切開(kāi)術(shù)

該手術(shù)由外路360°縫線小梁切開(kāi)術(shù)發(fā)展而來(lái)，Sabine等[42]對(duì)125例患者行Schlemm管擴(kuò)張成形術(shù)，術(shù)后20例因眼壓失控而進(jìn)行了360°縫線小梁切開(kāi)術(shù)。具體操作方法為：患者在全身或局部麻醉下，前房使用1%匹羅卡品滴眼液和注射黏性物質(zhì)后，將一個(gè)23G的鑷子插入前房。在房角鏡下輔助下，將10‐0縫線結(jié)在Schlemm中精確定位，在縫線結(jié)附近抓住并小心地牽拉縫線，從而進(jìn)行360°小梁切開(kāi)，最后將縫線從前房取出，沖洗前房，去除透明質(zhì)酸鈉和出血。術(shù)后患者接受局部抗生素治療防止感染和炎癥。通過(guò)術(shù)后18個(gè)月的隨訪，眼壓≤21 mmHg，70%眼合格成功，25%完全成功；眼壓≤18 mmHg時(shí)，完全成功為25%，合格成功為60%。并且無(wú)眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離或其他視力威脅并發(fā)癥的發(fā)生。

Seuthe等[43]通過(guò)118例特征均質(zhì)的患者進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，證明了微創(chuàng)360°縫線小梁切開(kāi)術(shù)是一種簡(jiǎn)單有效的方法，可為Schlemm管成形術(shù)后提供顯著且持久的降低眼壓的效果。該手術(shù)適用于開(kāi)角型青光眼、最大局部治療下視野進(jìn)行性喪失的繼發(fā)性青光眼、外用藥物過(guò)敏的患者、進(jìn)行了最大外用治療但眼壓重復(fù)測(cè)量仍高于目標(biāo)眼壓范圍的患者，但該手術(shù)大部分患者術(shù)后早期出現(xiàn)前房回血、一過(guò)性眼壓升高、睫狀體脫離等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥隨著時(shí)間推移而緩解。

2.1.2 房角鏡輔助的360° 小梁切開(kāi)術(shù)

在熟練使用房角鏡的情況下，用一種光導(dǎo)纖維，自前房?jī)?nèi)通過(guò)小梁切開(kāi)處進(jìn)入Schlemm管，繞行一周收緊切開(kāi)全周小梁網(wǎng)，Grover等[44‐46]先后使用房角鏡輔助的360°小梁切開(kāi)術(shù)(gonioscopy‐assisted transluminal trabeculotomy，GATT)治療原發(fā)性先天性青光眼和青少年開(kāi)角型青光眼，術(shù)中見(jiàn)前房出血，但術(shù)后眼壓控制較理想。

GATT手術(shù)同樣適用于成年人的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼。Rahmatnejad等[47]通過(guò)觀察66例患者，年齡(62.9±14.9)歲，女性50.8%，隨訪11.9個(gè)月，術(shù)前眼壓為(26.1±9.9) mmHg，12個(gè)月時(shí)IOP為(14.6±4.7) mmHg(下降44%；P＜0.001)，用藥量從術(shù)前3.1±1.1減少到12個(gè)月時(shí)1.2±0.9(P＜0.001)。術(shù)后1周和1個(gè)月前房積血發(fā)生率分別為38%和6%。術(shù)中術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥并且能保護(hù)完整結(jié)膜，在未來(lái)是值得進(jìn)一步研究的青光眼微創(chuàng)手術(shù)。

就其長(zhǎng)遠(yuǎn)療效需要進(jìn)一步觀察，切口瘢痕化或者虹膜粘連阻塞切口可能會(huì)隨手術(shù)時(shí)間推移導(dǎo)致眼壓升高。對(duì)于臨床眼科醫(yī)生而言，首先需要具備較好的房角鏡使用能力，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。在患者能負(fù)擔(dān)的經(jīng)濟(jì)范圍之內(nèi)使用微導(dǎo)管裝置或者進(jìn)一步加快國(guó)產(chǎn)微導(dǎo)管研發(fā)。

內(nèi)路的360°小梁切開(kāi)術(shù)(GATT)與外路的360°小梁切開(kāi)術(shù)(MAT)相比較，更具有優(yōu)勢(shì)，是屬于微創(chuàng)青光眼手術(shù)(minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)的種類。GATT不用做結(jié)膜瓣和鞏膜瓣，在前房角鏡輔助下直視下能更容易準(zhǔn)確地找到小梁組織和Schlemmn管的位置，而MAT手術(shù)需要做結(jié)膜瓣和鞏膜瓣，從外路去尋找Schlemmn管具有一定的難度，存在手術(shù)中找不到Schlemmn管導(dǎo)致手術(shù)失敗的可能。對(duì)于先天性青光眼如果角膜透明度能夠在前房角鏡下看清房角，GATT手術(shù)是首選。

用縫線引導(dǎo)與微導(dǎo)管引導(dǎo)的360°小梁切開(kāi)術(shù)相比較，由于微導(dǎo)管有光滑和閃爍光源的頭端，不僅容易進(jìn)入Schlemmn管內(nèi)并在內(nèi)走行，同時(shí)因?yàn)橛泄庠?，可以?zhǔn)確判斷微導(dǎo)管是否在Schlemmn管內(nèi)、是否存在迷路、微導(dǎo)管是否在到達(dá)了360°的小梁切開(kāi)范圍等情況，并且由于光導(dǎo)管管內(nèi)中空，可以注射黏彈劑，使集液管疝退回并擴(kuò)張集液管，使房水外引流更加通暢。所以，微導(dǎo)管引導(dǎo)的360°小梁切開(kāi)術(shù)使手術(shù)更加安全有效。

2.2 內(nèi)路Schlemm 管擴(kuò)張成形術(shù)

內(nèi)路Schlemm管擴(kuò)張成形術(shù)(ab interno canaloplasty，ABiC)是在外路的基礎(chǔ)上改良產(chǎn)生的，保持了外路黏小管擴(kuò)張成形術(shù)的低眼壓和安全性，采用了一種更加高效的手術(shù)方式[48]。經(jīng)顳側(cè)角膜緣做寬約1.5～1.8 mm切口進(jìn)入前房，注入黏彈劑后將微導(dǎo)管插入前房，房角鏡下確認(rèn)小梁網(wǎng)位置后，從前房?jī)?nèi)水平切開(kāi)小梁網(wǎng)和Schlemm管內(nèi)壁，切口寬約1～2 mm，將iTrack微導(dǎo)管插入Schlemm管內(nèi)，進(jìn)行360°擴(kuò)張。邊退微導(dǎo)管邊注入黏彈劑，使被壓扁的小梁組織重新分離，并且使嵌入集液管的組織回退出來(lái)[49]。K?rber[50]對(duì)23只眼使用iTrackTM250 μm微導(dǎo)管進(jìn)行ABiC手術(shù)，在不植入縫線增加張力的情況下，使Schlemm管周血管擴(kuò)張。結(jié)果表明內(nèi)路Schlemm管擴(kuò)張成形術(shù)可減低眼壓，其藥物依賴與外路Schlemm管擴(kuò)張成形術(shù)相當(dāng)。

周龍芳等[51]經(jīng)內(nèi)路Schlemm管成形術(shù)治療30例30眼原發(fā)性開(kāi)角型青光眼。術(shù)后采用海德堡前段光學(xué)相關(guān)斷層掃描儀(optical coherence tomography，OCT)進(jìn)行檢查Schlemm管開(kāi)放情況，ImageJ進(jìn)行OCT圖像分析測(cè)量Schlemm管寬度、長(zhǎng)度。評(píng)估術(shù)后3個(gè)月眼壓、降眼壓藥物數(shù)量、Schlemm管開(kāi)放程度。術(shù)前Schlemm管橫徑、縱徑分別為(255.22±59.67) μm，(37.89±12.00) μm，術(shù)后分別為(306.11±59.44) μm，(64.22±34.62) μm(P=0.02，0.04)。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的手術(shù)成功率分別為69.23%，85.00%，84.61%。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓較術(shù)前明顯下降、降眼壓藥物數(shù)量明顯減少。同時(shí)術(shù)后發(fā)生前房積血者46.67%，出血性后彈力膜分離者3.33%。

有研究[52]認(rèn)為該手術(shù)保留了Schlemm管壁和小梁組織的完整性，適用于早、中期的開(kāi)角型青光眼患者，對(duì)晚期青光眼降眼壓效果不足。手術(shù)技巧、術(shù)后瘢痕都可能影響手術(shù)效果，UBM檢查可能出現(xiàn)再次狹窄和關(guān)閉狀態(tài)。

也有研究[53]認(rèn)為內(nèi)路黏小管成形術(shù)雖然是全周疏通 Schlemm管，但因?yàn)闆](méi)有縫線牽拉，術(shù)后依然存在小梁網(wǎng)疝入集液管的可能，其降眼壓幅度及長(zhǎng)期療效有限。在AbiC的基礎(chǔ)上通過(guò)設(shè)計(jì)專用縫線，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)路黏小管牽張成形術(shù)(Ab‐interno tensiocanaloplasty，AbiT)獲得了較AbiC更好的降眼壓效果。

該手術(shù)適用于開(kāi)角型青光眼。慢性閉角型青光眼、周邊房角粘連性青光眼或窄房角、房角后退性青光眼患者為此手術(shù)禁忌。

2.3 小梁網(wǎng)支架術(shù)

2.3.1 Hydrus 微型支架

一種具彈性的鎳和鈦支架。通過(guò)顳下1～1.5mm透明角膜切口植入鼻側(cè)一個(gè)象限的Schlemm管中，釋放后支架擴(kuò)張，從而增加房水引流，主要適用于慢性開(kāi)角型青光眼。Fea等[54]比較了Hydrus微型支架(31例)和激光小梁成形術(shù)(25例)治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，對(duì)術(shù)后1天、7天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月眼壓控制、藥物的使用情況：兩者均可降低眼壓，Hydrus微型支架植入后，12個(gè)月后的藥物依賴明顯降低。該手術(shù)的主要并發(fā)癥為術(shù)后可能出現(xiàn)視力暫時(shí)下降、術(shù)后一周內(nèi)也可能出現(xiàn)眼壓峰值。

2.3.2 iStent 微型支架

iStent微支架屬小梁網(wǎng)分流L型微支架，長(zhǎng)約1mm的眼內(nèi)植入裝置。由Samuelson等[55]報(bào)道：手術(shù)時(shí)需要用黏彈劑維持前房深度，手術(shù)需要一個(gè)經(jīng)角膜切口將iStent一端植入Schlemm管內(nèi)，連通前房和Schlemm管形成通路，使房水經(jīng)此通道直接從前房進(jìn)入Schlemm管，從而增加房水流出達(dá)到持續(xù)穩(wěn)定降眼壓的目的。Berdahl等[56]報(bào)道了第二代小梁微旁路支架植入聯(lián)合曲伏前列腺素治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，通過(guò)術(shù)后隨訪48個(gè)月，眼壓明顯降低，視力、視野穩(wěn)定，且沒(méi)有進(jìn)行二次手術(shù)的需要。

第三代iStent由Glaukos公司推出iStent Supra，通過(guò)溝通前房與脈絡(luò)膜上腔的房水流出通道，適用于多種類型的青光眼。Myers等[57]對(duì)80例經(jīng)過(guò)小梁切除術(shù)且有1～3種青光眼藥物治療，但眼壓仍＞18 mmHg的難治性青光眼患者，均植入2個(gè)iStent和1個(gè)iStent Supra并聯(lián)合曲伏前列腺素治療。術(shù)后4年，97%的患者眼壓＜15 mmHg，98%的患者眼壓＜18 mmHg。

由于Schlemm管微型支架通過(guò)注射方式由內(nèi)路注入Schlemm內(nèi)，使手術(shù)更加簡(jiǎn)單、容易和快速，屬于MIGS手術(shù)種類，但是由于微型支架相當(dāng)于人體來(lái)說(shuō)畢竟屬于異物，不同個(gè)體存在排異反應(yīng)的可能，同時(shí)微型支架設(shè)計(jì)的特殊性，如果手術(shù)眼受到外力的作用，其在Schlemm管內(nèi)穩(wěn)定性會(huì)受到一定影響，微型支架存在移位的可能。由于微型支架房水引流量有一定限度，適合于早期、中期開(kāi)角型青光眼，往往在做白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合使用，其降眼壓效果更好。有文獻(xiàn)[58]報(bào)道Hydrus與iStent相比較，Hydrus降壓效果比iStent更好一些。

2.4 內(nèi)路小梁切除術(shù)

2.4.1 kahook 雙刀小梁切除術(shù)

該手術(shù)利用頭端尖銳的雙刃顯微手術(shù)器械，經(jīng)小梁網(wǎng)進(jìn)入Schlemm管，在前房角直視下分離并切除小梁組織，經(jīng)前房取出。該手術(shù)主要適用于開(kāi)角型青光眼，也可以用于房角關(guān)閉、假性剝脫性和正常眼壓型青光眼。術(shù)中可會(huì)見(jiàn)到血液反流[59]。有研究[60]聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)治療開(kāi)角型青光眼，評(píng)估其療效和安全性。發(fā)現(xiàn)1 2 個(gè)月后，52眼的眼壓從最初的(16.8±0.6) mmHg下降到(12.4±0.3) mmHg(P＜0.001)。57.7%眼壓降低約20%，63.5%減少1個(gè)降眼壓藥物?；颊呖沙霈F(xiàn)疼痛、刺激癥狀，但不會(huì)影響視力，癥狀也會(huì)逐漸消失。

2.4.2 內(nèi)路小梁消融術(shù)

該手術(shù)利用雙電極高頻電凝，消融部分小梁網(wǎng)和Schlemm管內(nèi)壁而降低房水的外流阻力：于透明角膜緣做1.6～1.8 mm切口，通過(guò)牽拉切口降低眼壓，使房水靜脈回流到Schlemm管，可利用房角鏡觀察小梁網(wǎng)位置，手柄深入前房，并緊貼輕壓小梁網(wǎng)，針頭經(jīng)小梁網(wǎng)褶皺處進(jìn)入Schlemm管。高頻消融并吸出切除的90～120°范圍的小梁網(wǎng)組織和Schlemm管內(nèi)壁，保留相對(duì)完整的房水外流系統(tǒng)，使房水直接流入集液管，術(shù)中可見(jiàn)前房積血[61]。該手術(shù)主要用于開(kāi)角型青光眼，其創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少[62‐63]，是臨床值得運(yùn)用的微創(chuàng)青光眼手術(shù)方式。

3 結(jié)語(yǔ)

據(jù)世界衛(wèi)生組織[64]統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)至少22億人患有視力障礙或者失明，其中至少690萬(wàn)人患有青光眼。目前青光眼主要用藥物、激光和手術(shù)進(jìn)行治療，而青光眼手術(shù)主要分為增加外引流、內(nèi)引流和抑制房水生成的手術(shù)種類。其中增加內(nèi)引流的手術(shù)即Schlemm管手術(shù)是符合房水生理引流途徑的手術(shù)，與傳統(tǒng)抗青光眼手術(shù)相比，不依賴濾過(guò)泡降眼壓，患者舒適度高，術(shù)后管理變得更加容易。Schlemm管手術(shù)種類多樣，其治療效果不一。其內(nèi)路的Schlemm管手術(shù)由于外眼組織不受搔擾，外觀保留完好，屬于MIGS手術(shù)，手術(shù)有效，而且更加安全和簡(jiǎn)便。各類Schlemm管手術(shù)的不斷改良、微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)和創(chuàng)新，為青光眼患者和醫(yī)生提供了更多選擇的可能，相信將來(lái)會(huì)有更多的眼科醫(yī)生更愿意選擇Schlemm管手術(shù)，而患者也更愿意接受Schlemm管手術(shù)。