歐陽淑怡，劉沛珍，張小妮，李嚴(yán)麗，周妍，柯蘋芳，劉寶怡，李浩君，蔡丹娜，吳喬偉

[廣東省眼病防治研究所，廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)眼科，廣州 510080]

項(xiàng)目管理是一門新興的管理科學(xué)，是指項(xiàng)目管理者在有限的資源下，運(yùn)用系統(tǒng)的觀點(diǎn)、方法和理論，對項(xiàng)目涉及的全部工作進(jìn)行有效的管理[1]。項(xiàng)目管理是精細(xì)化管理的一種探索，主旨是實(shí)行全面質(zhì)量管理從整體上對項(xiàng)目進(jìn)行組織和運(yùn)籌[2]。項(xiàng)目管理法在護(hù)理領(lǐng)域作為一種新的運(yùn)作模式，可提高護(hù)理組織管理效率及護(hù)理人員工作能力，提高患者滿意度，確保老年患者的安全[3]。眼藥水是治療各種眼部疾病有效的方法，雖然滴眼藥水是一項(xiàng)簡單的任務(wù)，但研究[4]表明患者經(jīng)常有滴入眼藥水困難，在慢性眼病老年人中，這個(gè)問題尤顯重要[5]，且這一直是一個(gè)容易被忽略的難題[6‐8]。掌握正確滴眼水的方法非常重要，尤其是眼科術(shù)后的患者，因?yàn)檫@會(huì)影響治療的效果和預(yù)后。為改善老年患者的滴眼藥水的正確率，保證治療效果，本研究采用項(xiàng)目管理法對老年患者滴眼藥水技術(shù)進(jìn)行護(hù)理管理，取得一定效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年1至2月入住廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)眼科的271名老年患者作為對照組，選取2019年3至7月的276名老年患者作為實(shí)驗(yàn)組。收集患者的一般資料，包括年齡、性別、文化程度、居住情況、日常生活情況、視力情況等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，視力障礙但不影響生活，有滴眼藥水經(jīng)驗(yàn)≥3個(gè)月的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：帕金森患者；存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病的患者；長期臥床或失能不能配合的患者；視力障礙影響日常生活的患者(如手動(dòng)指數(shù)患者)；痛風(fēng)致使上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者；沒有滴眼藥水經(jīng)驗(yàn)的患者。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

從3個(gè)維度12個(gè)條目對老年患者滴眼藥水技術(shù)進(jìn)行客觀評價(jià)。3個(gè)維度分別為：1)有效性，指滴眼液是否與眼表接觸；2)安全性，指眼藥水瓶口是否與眼表面、眼瞼、睫毛或面部皮膚等接觸；3)效率，指每次用藥時(shí)滴下眼藥水的數(shù)量。12個(gè)條目分別為：1)患者點(diǎn)眼藥水前是否進(jìn)行手消毒；2)患者點(diǎn)眼藥水前是否用棉簽或紙巾擦去眼角分泌物；3)患者點(diǎn)眼藥水前是否查檢查了眼藥水的有效期；4)患者眼藥水前是否采取坐位抬頭式或仰臥位；5)患者點(diǎn)眼藥水時(shí)是否污染瓶蓋；6)患者使用眼藥水(如典必殊)前是否搖晃瓶身；7)患者點(diǎn)眼藥水時(shí)眼別是否正確；8)患者點(diǎn)眼藥水時(shí)每次點(diǎn)入1滴還是多滴進(jìn)入眼睛；9)眼藥水瓶口是否接觸到自己的臉部或眼瞼或睫毛；10)患者點(diǎn)眼藥水后是否按壓淚囊區(qū)；11)患者點(diǎn)眼藥水后是否閉上眼睛休息；12)患者點(diǎn)完眼藥水后是否及時(shí)蓋上眼藥水蓋子。計(jì)分方式：正確計(jì)1分，不正確計(jì)0/-1分，計(jì)算患者滴眼藥水的正確率。

1.2.2 研究方法

由4名高級(jí)責(zé)任護(hù)士、1名教育護(hù)士、1名高級(jí)職稱醫(yī)師組成項(xiàng)目管理小組，負(fù)責(zé)制定問卷、數(shù)據(jù)收集、干預(yù)方案、訓(xùn)練宣教、咨詢答疑、應(yīng)用指導(dǎo)等。研究實(shí)施前，該項(xiàng)目小組制定滴眼藥水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、研究問卷、宣教視頻、宣教手冊等資料。

2組患者均被護(hù)送到專門的檢查室，水槽、肥皂、擦手紙和鏡子等隨時(shí)可用?；颊呓y(tǒng)一使用5 mL左氧氟沙星滴眼液(模擬患者在家中使用的眼藥水的場景)。整個(gè)研究中由固定的高級(jí)責(zé)任護(hù)士在合適的觀察距離和視角，仔細(xì)和清楚地觀察患者滴眼藥水的技術(shù)。護(hù)士為每位患者記錄下列參數(shù)：患者滴眼藥水之前是否洗手，取下瓶蓋后是否污染瓶蓋，從眼藥水瓶子中擠出的液滴數(shù)量，液滴是否落在面部或眼睛上的位置，患者是否將瓶尖接觸到眼睛或眼瞼的任何部位，患者是否搖晃過眼藥水瓶，患者在滴入滴眼液后是否閉眼休息≥1 min，患者在滴眼藥水后是否按壓淚囊區(qū)等12個(gè)條目。

具體研究方法。1)對照組患者在入院后第1天進(jìn)行滴眼藥水口頭教育，出院當(dāng)天發(fā)放宣教手冊并再次進(jìn)行口頭教育，然后被護(hù)送到檢查室進(jìn)行滴眼藥水操作，由護(hù)士收集資料后進(jìn)行評價(jià)和計(jì)分。2)實(shí)驗(yàn)組患者在入院時(shí)即送到檢查室進(jìn)行滴眼藥水操作，由護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，收集老年患者滴眼藥水存在的問題、難點(diǎn)，并由項(xiàng)目改善小組分析現(xiàn)狀并制定對策目標(biāo)。實(shí)驗(yàn)對象返回入院等候區(qū)觀看滴眼藥水宣教視頻，進(jìn)入病房后每天固定時(shí)間循環(huán)播放宣教視頻，入院后第1天由固定的高級(jí)責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行關(guān)鍵步驟講解和操作示范，手術(shù)當(dāng)天發(fā)放宣傳手冊，出院當(dāng)天進(jìn)行口頭宣教。實(shí)驗(yàn)對象出院前被護(hù)送到檢查室進(jìn)行滴眼藥水操作(方法同對照組)，由護(hù)士收集資料后進(jìn)行評價(jià)和計(jì)分。

1.2.3 評價(jià)患者正確或成功滴眼藥水的標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行清潔雙手的患者，第1次能精確地滴落1滴眼藥水在眼表面上，并且不污染眼藥水[9]。當(dāng)?shù)稳?滴或多滴眼藥水，或滴入眼睛表面以外的部位，或眼藥水瓶尖端接觸睫毛，眼瞼或結(jié)膜，或沒有進(jìn)行手消毒等，均視為滴眼藥水失敗或不正確。

1.2.4 資料收集方法

患者入院時(shí)使用資料收集表收集患者的一般資料，采用滴眼藥水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評估患者滴眼藥水的正確率。上述資料均由經(jīng)過培訓(xùn)的4名高級(jí)責(zé)任護(hù)士收集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，若呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布、方差不齊的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般特征

對照組納入271名老年患者，其中男155例(5 7.2%)，女116例(4 2.8%)，年齡70～91(77.61±5.59)歲。實(shí)驗(yàn)組納入276例老年患者，其中男136例(19.28%)，女140例(50.72%)，年齡73～96(81.98±3.93)歲，學(xué)歷以小學(xué)(33.33%)和初中(29.35%)居多，日常生活照顧情況以同伴(122例，44.20%)和子女(107例，38.77%)為主。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 2組患者的一般資料Table 1 General information of patients in the two groups

2.2 老年患者滴眼藥水正確率

根據(jù)三個(gè)維度，共12個(gè)條目對患者滴眼藥水正確率進(jìn)行評分[10]，對照組271名患者滴眼藥水正確率為41.64%，實(shí)驗(yàn)組276名患者滴眼藥水正確率為83.48%，實(shí)驗(yàn)組正確率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001，表2)。

表2 2組滴眼藥水質(zhì)量對比Table 2 Comparison of the quality of eye drops between the two groups

3 討論

美國項(xiàng)目管理協(xié)會(huì)(Project Management Institute，PMI)在《項(xiàng)目管理知識(shí)體系指南》(Project Management Body Of Knowledge，簡稱PMBOK指南)中將項(xiàng)目管理解釋為“將知識(shí)、技能、工具與技術(shù)應(yīng)用于項(xiàng)目活動(dòng)以滿足項(xiàng)目需求的管理技術(shù)”[3]。以項(xiàng)目管理為切入點(diǎn)的護(hù)理質(zhì)量改善使患者受益，具有良好的應(yīng)用前景。采用項(xiàng)目管理的方式對老年患者滴眼藥水整個(gè)過程實(shí)行監(jiān)測和管控，可保證研究的順利開展，使護(hù)理質(zhì)量更加有效。在制定項(xiàng)目管理目標(biāo)與措施時(shí)，抓好關(guān)鍵點(diǎn)，加大管理力度，通過現(xiàn)況分析找出關(guān)鍵問題、影響因素，進(jìn)一步制定對策，建立滴眼藥水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和管理流程，并通過有效監(jiān)控手段進(jìn)一步加強(qiáng)滴眼藥水的質(zhì)量管控，可取得較好的效果。

老年患者對治療的依從性差是公認(rèn)的醫(yī)療問題，堅(jiān)持滴眼藥水治療對他們來說是一個(gè)特別復(fù)雜的問題，在眼科治療中，眼藥水滴注技術(shù)是一種重要的條件相關(guān)因素，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的眼藥水患者也難以1次成功滴注眼藥水[9]。研究[9,11]顯示：93%有滴眼藥水經(jīng)驗(yàn)的使用者認(rèn)為自己沒有滴眼藥水的問題，但實(shí)際上只有31%的使用者能夠正確地滴眼藥水。不正確的滴眼藥水技術(shù)會(huì)導(dǎo)致藥物浪費(fèi)，增加的成本，降低治療的有效性等[12]。年齡較大、缺乏滴眼技術(shù)、嚴(yán)重的視野缺損、教育程度較低等是滴眼藥水技術(shù)相關(guān)的因素[10]。目前市場上盡管已經(jīng)開發(fā)了滴眼瓶和眼科順應(yīng)性助劑[13‐15]，但它們?nèi)匀徊蛔阋钥朔夏昊颊邔ρ劭浦委煹囊缽男缘恼系K，若要幫助患者克服障礙，至關(guān)重要的是要考慮不依從的原因并提供個(gè)性化的支持。目前的研究多關(guān)注患者的治療方案和依從性輔助用具的研發(fā)[16]，但經(jīng)常忽略對正確滴眼滴注技術(shù)的支持，特別是沒有關(guān)注是患者是否按照關(guān)鍵步驟進(jìn)行滴眼藥水操作(如擠出多滴或污染滴眼液瓶等)[12,17‐18]。本研究運(yùn)用項(xiàng)目改善，關(guān)注患者正確的滴眼技術(shù)，根據(jù)滴眼藥水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行項(xiàng)目改善，取得了良好的效果。

教育干預(yù)如視頻宣教、宣教手冊等能提高老年患者的依從性[19]。研究[9]顯示患者取仰臥位時(shí)滴眼藥水能提高成功率。本研究針對老年患者年齡大、聽力不好或視力障礙等特點(diǎn)，運(yùn)用項(xiàng)目改善，進(jìn)行了視頻宣教、滴眼藥水關(guān)鍵步驟講解、操作示范和發(fā)放宣教手冊等一系列的綜合教育干預(yù)，使實(shí)驗(yàn)組滴眼藥水的正確率上升至83.48%，最大程度地提高了藥物有效性和患者依從性，從而減少了眼藥水污染和浪費(fèi)。老年患者滴眼藥水正確率的提高，需要醫(yī)護(hù)人員反復(fù)的技術(shù)指導(dǎo)。但在醫(yī)療資源有限的現(xiàn)實(shí)背景下，要完全提高老年人滴眼藥水正確率還需要較長的管理周期及隨訪指導(dǎo)。對老年患者實(shí)施全人、全程參與隨訪，讓返家老年患者接受延續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，是提高老年患者滴眼藥水正確率的重要途徑。

綜上所述，運(yùn)用項(xiàng)目管理對老年患者滴眼藥水進(jìn)行監(jiān)測、管控，顯著提高了老年患者的滴眼藥水的正確率，保證了治療效果，值得在臨床推廣應(yīng)用。未來的研究可以繼續(xù)運(yùn)用項(xiàng)目改善進(jìn)行不同干預(yù)方式的效果比較，如操作示范、口頭指導(dǎo)、宣教視頻，以確定哪種方法最適合改善患者滴眼技術(shù)，為未來基于證據(jù)的實(shí)踐提供建議。