胡鳳麗

（河南省周口市婦幼保健院婦產(chǎn)科 周口466001）

前置胎盤(pán)是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥，是由于胎盤(pán)向子宮下段生長(zhǎng)所致，子宮下段血流豐富、平滑肌較薄弱，分娩時(shí)易出現(xiàn)大出血，且由于子宮收縮力較差，血竇難以閉合，止血難度較大[1]。同時(shí)前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入孕婦需以剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，而術(shù)中胎盤(pán)剝離面較大，進(jìn)一步增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，如何有效止血是確保產(chǎn)婦順利、安全分娩的關(guān)鍵[2]。臨床常用止血方法包括宮腔填塞、B-lynch 縫合術(shù)、縮宮素等多種方式，均有其局限性[3～4]。為探究剖宮產(chǎn)分娩有效止血方法，本研究選取我院前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入孕婦，旨在分析子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)+宮頸環(huán)扎應(yīng)用于前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入孕婦剖宮產(chǎn)分娩止血中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月～2020年2月收治的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入孕婦77例，均行剖宮產(chǎn)，38例行常規(guī)縫合+宮頸環(huán)扎進(jìn)行止血的孕婦為對(duì)照組，另39例行子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)+宮頸環(huán)扎的孕婦為試驗(yàn)組。對(duì)照組年齡25～37 歲，平均（31.04±2.52）歲；孕次1～4 次，平均（2.42±0.51）次；剖宮產(chǎn)史18例。試驗(yàn)組23～38 歲，平均（30.66±2.48）歲；孕次1～4 次，平均（2.57±0.54）次；剖宮產(chǎn)史19例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查確診為前置胎盤(pán)；合并胎盤(pán)植入；自愿行剖宮產(chǎn)術(shù)；知情本研究并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能異常；合并嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥；胎兒發(fā)育異常；多胎妊娠。

1.3 治療方法 試驗(yàn)組行子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)+宮頸環(huán)扎，常規(guī)消毒鋪巾，腰硬聯(lián)合麻醉，于首次剖宮產(chǎn)切口處作一切口，探查腹腔，明確子宮活動(dòng)度、縫合范圍，子宮肌層切口后破膜，并娩出胎兒；捆扎子宮下段血管，控制出血，給予縮宮素促進(jìn)宮縮；找到子宮頸內(nèi)口，尋找子宮后壁胎盤(pán)剝離面出血點(diǎn)，鉗夾后充分暴露，實(shí)施連續(xù)縫合，于同側(cè)進(jìn)針、出針并向一側(cè)推進(jìn)，形似防波堤，縫合全部出血面；縫合后若仍存在滲血?jiǎng)t以宮腔囊進(jìn)行壓迫止血；子宮前壁下段以編織狀縫合法進(jìn)行縫合；子宮下段無(wú)血管薄弱處實(shí)施宮頸環(huán)扎，宮頸口1 點(diǎn)方向進(jìn)針、11點(diǎn)方向出針，10 點(diǎn)方向進(jìn)針、8 點(diǎn)方向出針，依次縫合，收緊風(fēng)險(xiǎn)，于陰道前穹隆處打結(jié)。對(duì)照組行常規(guī)縫合+宮頸環(huán)扎，以8 字型縫合法進(jìn)行止血，宮頸環(huán)扎操作如試驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo) （1）采用稱(chēng)重法統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量及術(shù)后2 h 出血量。（2）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、產(chǎn)后惡露時(shí)間。（3）比較兩組子宮切除率。（4）采集空腹靜脈血3 ml，離心處理，以凝固法檢測(cè)兩組術(shù)前及術(shù)后2 d 凝血因子Ⅷ及凝血因子Ⅸ。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后2 h 出血量比較 試驗(yàn)組術(shù)中出血量為（779.56±64.27）ml，對(duì)照組為（906.77±87.31）ml，試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（t=7.294，P＜0.001）。試驗(yàn)組術(shù)后2 h 出血量為（44.93±8.66）ml，對(duì)照組為（68.92±10.57）ml，試驗(yàn)組術(shù)后2 h 出血量少于對(duì)照組（t=10.907，P＜0.001）。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、產(chǎn)后惡露時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（月） 產(chǎn)后惡露時(shí)間（d）試驗(yàn)組對(duì)照組3938 tP 79.56±12.8382.31±14.050.8440.4026.31±1.047.68±1.454.774＜0.00140.59±8.6448.69±9.173.990＜0.001

2.3 兩組子宮切除率比較 試驗(yàn)組未見(jiàn)子宮切除，對(duì)照組切除子宮2例。試驗(yàn)組子宮切除率為0.00%（0/39）與對(duì)照組5.26%（2/38）比較無(wú)顯著性差異（確切概率法P=0.240）。

2.4 兩組凝血因子水平比較 術(shù)后2 d 兩組凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ水平均較術(shù)前高，且試驗(yàn)組較對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組凝血因子水平比較（IU，±s）

表2 兩組凝血因子水平比較（IU，±s）

注：與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

凝血因子Ⅸ術(shù)前 術(shù)后2 d試驗(yàn)組對(duì)照組組別 n 凝血因子Ⅷ術(shù)前 術(shù)后2 d 3938 tP 148.62±10.25147.33±10.390.5480.585184.05±13.71*>162.27±12.30*>7.331＜0.001142.25±11.32141.41±11.580.3220.748177.56±12.27*>163.05±13.69*>4.901＜0.001*>

3 討論

前置胎盤(pán)是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致分娩出血的重要因素，多為經(jīng)產(chǎn)婦，與子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制為受精卵植入子宮蛻膜時(shí)血液供給不足，為攝取營(yíng)養(yǎng)，胎盤(pán)面積逐漸延伸至子宮下段。前置胎盤(pán)主要癥狀為妊娠晚期陰道出血，其原因在于隨孕周增加而子宮增大，子宮下段及宮頸位置附著的胎盤(pán)難以延伸形成錯(cuò)位分離，從而導(dǎo)致出血。剖宮產(chǎn)是前置胎盤(pán)患者主要終止妊娠措施，但胎盤(pán)附著于子宮下段，胎盤(pán)剝離后下段缺乏平滑肌，難以有效壓迫血竇，胎盤(pán)剝離面出血難以抑制，威脅產(chǎn)婦生命嚴(yán)重者需行子宮切除術(shù)以挽救產(chǎn)婦生命。

臨床剖宮產(chǎn)分娩止血方法較多，可給予縮宮素、結(jié)扎子宮動(dòng)脈、宮腔填塞紗布、按摩壓迫子宮等，但單獨(dú)使用對(duì)于胎盤(pán)剝離面出血作用較小?？p合術(shù)是治療剖宮產(chǎn)胎盤(pán)剝離面出血的有效方案，臨床以8字型縫合法居多，可通過(guò)阻斷出血部位而起到止血作用，有助于降低子宮切除率，對(duì)改善患者預(yù)后有積極作用[5]。但由于宮頸較狹窄，8 字型縫合法手術(shù)步驟較繁瑣，導(dǎo)致術(shù)中出血量較多。胎盤(pán)剝離面出血主要來(lái)源于子宮后壁髂內(nèi)動(dòng)脈，而前置胎盤(pán)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時(shí)易出現(xiàn)子宮平滑肌撕脫現(xiàn)象，形成豐富出血點(diǎn)[6]。子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)可對(duì)子宮下段進(jìn)行快速捆扎而阻斷血流，止血速度快；剝離胎盤(pán)后對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行縫合，有助于快速關(guān)閉胎盤(pán)剝離面出血點(diǎn)，且對(duì)子宮下段薄弱處有強(qiáng)化作用[7]。子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)聯(lián)合宮頸環(huán)扎可進(jìn)一步促進(jìn)宮頸收縮，加快止血，減少術(shù)后出血量，有助于產(chǎn)后恢復(fù)。相關(guān)研究指出，子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)應(yīng)用于前置胎盤(pán)產(chǎn)婦手術(shù)，可快速止血，降低子宮切除率，減少術(shù)后出血量[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h 出血量少于對(duì)照組，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、產(chǎn)后惡露時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。表明子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)聯(lián)合宮頸環(huán)扎可減少出血量，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。凝血因子是血液凝固過(guò)程組成部分，具有凝血作用，有助于補(bǔ)塞血管漏口，有助于減少產(chǎn)后出血。本研究中術(shù)后2 d 試驗(yàn)組凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ水平較對(duì)照組高（P＜0.05），提示子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)聯(lián)合宮頸環(huán)扎有助于調(diào)節(jié)產(chǎn)后凝血因子。兩組子宮切除率比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），且試驗(yàn)組未見(jiàn)切除子宮孕婦。表明子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)聯(lián)合宮頸環(huán)扎可避免切除子宮，降低子宮切除概率。綜上所述，子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)聯(lián)合宮頸環(huán)扎應(yīng)用于前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入孕婦剖宮產(chǎn)分娩止血，可減少術(shù)中及術(shù)后出血量，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，改善凝血因子水平，減少子宮切除。