影像學(xué)技術(shù)在布加綜合征診斷及治療中的應(yīng)用意義

苑 樂(lè)

(寧津縣中醫(yī)院放射科 山東 德州 253400）

布加綜合征主要是由肝靜脈或肝上段下腔靜脈阻塞所引發(fā)的疾病，遺傳因素、血管炎以及血栓形成，都會(huì)引發(fā)布加綜合征，臨床表現(xiàn)包括腹水、嘔吐、惡心、腹痛等等，目前比較常見(jiàn)的治療方法如手術(shù)治療、介入治療、藥物治療等，如果治療不及時(shí)，很有可能在短時(shí)間內(nèi)加重病情、影響預(yù)后，因此，對(duì)于布加綜合征而言，早期診斷和治療至關(guān)重要，而影像學(xué)技術(shù)在布加綜合征診斷中扮演十分重要的角色，且對(duì)疾病治療也起到了關(guān)鍵性的作用，因此，本文主要針對(duì)影像學(xué)技術(shù)在布加綜合征診斷和治療中的應(yīng)用展開(kāi)研究，以期能夠?yàn)榻窈蟮呐R床實(shí)踐提供參考。

1 布加綜合征的影像學(xué)診斷

1.1 DSA診斷

DSA是對(duì)布加綜合征進(jìn)行診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)該項(xiàng)診斷能夠?qū)颊叩难懿∽冃螒B(tài)、位置等進(jìn)行確定，但也存在一定的缺陷之處，具體如下：（1）造影劑計(jì)量、造影位置等，與血流動(dòng)力存在差異。（2）一次造影無(wú)法對(duì)病變血管進(jìn)行完整顯示，多次造影可能會(huì)增加檢查時(shí)間以及輻射劑量，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，三維重組技術(shù)以及螺旋DSA的應(yīng)用，能夠在任何角度下成像，對(duì)患者梗阻靜脈進(jìn)行顯示，具有傳統(tǒng)二維DSA所不具備的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還能清晰展示血管壁和血栓之間的關(guān)系。（3）彎曲變形的側(cè)支血管將會(huì)對(duì)阻塞形態(tài)及位置顯示產(chǎn)生影響，DSA診斷屬于一種有創(chuàng)檢查，若操作不當(dāng)很有可能會(huì)形成繼發(fā)性血栓，因此并不建議將其作為一線檢查手段。

1.2 超聲診斷

在布加綜合征篩查過(guò)程中，超聲診斷的方法最為常用，其不僅具有較高的靈敏度，而且操作非常簡(jiǎn)單，沒(méi)有輻射存在。而缺點(diǎn)在于準(zhǔn)確性容易受到諸多因素的影響，例如，設(shè)備性能、操作者專業(yè)水平、患者心臟搏動(dòng)、腸氣、腹水等。與此同時(shí)，利用超聲檢測(cè)無(wú)法對(duì)肝臟全貌進(jìn)行有效的觀察。

1.3 多層螺旋CT診斷

相比于超聲診斷，多層螺旋CT診斷的掃描時(shí)間更短，且準(zhǔn)確率也能得到相應(yīng)的保障，特別是在患者經(jīng)脈閉塞不利于DSA插管造影時(shí)，通過(guò)這種診斷方法依然能夠進(jìn)行正常的顯影，同時(shí)能夠?qū)Ω鞣N靜脈叢進(jìn)行顯示，如胃冠狀靜脈，可以幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

1.4 MRI診斷

這種診斷方式在軟組織分辨方面具有較高的優(yōu)勢(shì)，且沒(méi)有輻射問(wèn)題存在，增強(qiáng)MR與增強(qiáng)CT較為相似，其對(duì)比劑僅需注射一次，就能夠?qū)㈧o脈顯影操作完成，其顯像時(shí)間窗相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)于肝內(nèi)外信號(hào)變化以及IVC梗阻情況具有較高的敏感性，且不會(huì)受到患者腸道氣體或者是操作者專業(yè)技術(shù)的影響。其在節(jié)段性梗阻識(shí)別方面的準(zhǔn)確性與DSA相當(dāng)，但在模型梗阻顯示方面要弱于DSA的顯示效果[1]。

2 布加綜合征側(cè)支循環(huán)影像學(xué)評(píng)估

布加綜合征患者在肝內(nèi)外具有多樣化的側(cè)支循環(huán)形式，這是布加綜合征的主要特征之一，但這種特征會(huì)對(duì)其診斷及治療造成一定的影響。利用超聲診斷側(cè)支循環(huán)，不僅能夠保證較高的靈敏度，而且成本投入較低，但需要注意各項(xiàng)因素對(duì)診斷準(zhǔn)確性的影響。而增強(qiáng)CT能夠利用三維重建圖像對(duì)側(cè)支循環(huán)及IVC、HV梗阻情況進(jìn)行直觀的顯示，所以對(duì)于肝外側(cè)支血管的顯示要優(yōu)于超聲診斷。但由于布加綜合征患者在血流動(dòng)力學(xué)變化方面是各不相同的，因此，增強(qiáng)CT用于不同靜脈會(huì)存在不同的峰值時(shí)間，這會(huì)對(duì)側(cè)支血管評(píng)估造成不利影響。而雖然應(yīng)用門靜脈觸發(fā)掃描，能夠?qū)VC和HV進(jìn)行觀察，并幫助醫(yī)護(hù)人員了解患者的肝實(shí)質(zhì)情況，將掃描次數(shù)有效減少，但如果患者的側(cè)支較為豐富，則需要加大造影劑用量，因此，如果患者腎功能較差需要慎重使用[2]。

對(duì)于側(cè)支血管的顯示，MRI能夠獲得更高的圖像質(zhì)量，但需要較長(zhǎng)的掃描時(shí)間，且受到湍流等因素的影響，部分血流信號(hào)無(wú)法有效采集，容易造成假陽(yáng)性的血管狹窄。為了防止布加綜合征血流動(dòng)力學(xué)障礙對(duì)CE-MRA的時(shí)相選擇造成干擾，相關(guān)學(xué)者對(duì)NCE-MRA序列進(jìn)行了應(yīng)用，可在不用造影劑的情況下，對(duì)側(cè)支血管和慢血流靜脈進(jìn)行顯示，能夠?qū)⒏蝺?nèi)外側(cè)支循環(huán)清晰的顯示出來(lái)，為側(cè)支循環(huán)方面的評(píng)估提供有利依據(jù)。雖然對(duì)于布加綜合征，DSA診斷更具權(quán)威性，但對(duì)靜脈進(jìn)行一次造影，通常無(wú)法將側(cè)支循環(huán)全面的顯示出來(lái)，特別是對(duì)肝內(nèi)側(cè)支，一般需要分別進(jìn)行插管HV造影，這會(huì)提升造影劑用量和技術(shù)難度，所以，在側(cè)支循環(huán)評(píng)估中通常不會(huì)將其作為首選。因此，在診斷布加綜合征或者是觀察側(cè)支血管時(shí)必須要結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)各種影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合應(yīng)用[3]。

3 淤血性肝損傷影像學(xué)評(píng)估

對(duì)于布加綜合征的肝臟損傷程度和預(yù)后評(píng)估，還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而病理活檢是目前廣泛應(yīng)用的評(píng)估手段，但由于布加綜合征造成的肝實(shí)質(zhì)損傷不具備規(guī)律性，所以在進(jìn)行活檢取樣時(shí)也可能會(huì)出現(xiàn)誤差問(wèn)題，這也導(dǎo)致活檢無(wú)法將布加綜合征患者的肝損傷情況全面的反映出來(lái)。利用DSA雖然能夠?qū)Σ技泳C合征進(jìn)行確診，但卻無(wú)法對(duì)肝損傷進(jìn)行評(píng)估；超聲診斷無(wú)法對(duì)肝臟全貌進(jìn)行觀察，所以也很難準(zhǔn)確評(píng)估肝組織的損傷問(wèn)題[4]。

借助MRI以及CT能夠?qū)颊吒闻K損傷進(jìn)行評(píng)估，且能夠?qū)ζ渌∽冞M(jìn)行顯示，如腫瘤或肝硬化等，其靈敏度要高于DSA和超聲。但對(duì)于布加綜合征患者而言，在進(jìn)行CT和MRI成像的過(guò)程中，其成像表現(xiàn)往往會(huì)受到梗阻部位以及病程緩急的影響。此外，布加綜合征造成的肝癌結(jié)節(jié)，其強(qiáng)化方式較為獨(dú)特，由于肝內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)紊亂，所以會(huì)過(guò)度形成肝癌血管，造成肝癌不斷增強(qiáng)，甚至在靜脈期仍然能夠顯示出較高的信號(hào)，這也導(dǎo)致不能使用快進(jìn)快出這種常規(guī)方式對(duì)布加綜合征背景下的肝癌進(jìn)行診斷[5]。

4 靜脈管腔內(nèi)血栓影像學(xué)評(píng)估

目前，對(duì)于布加綜合征合并血栓的情況還未發(fā)現(xiàn)明確的機(jī)制，可能與高凝狀態(tài)、血流力學(xué)改變以及淤血缺氧等因素有關(guān)。新鮮血栓比較容易脫落，而陳舊性血栓則會(huì)粘連在血管壁上，難以出現(xiàn)脫落的情況，在這種情況下，可能會(huì)造成肺栓塞的問(wèn)題，所以，在進(jìn)行治療以前，必須要對(duì)血栓性質(zhì)加以明確。新鮮血栓在結(jié)構(gòu)方面較為疏松，所以其具有良好的透聲性，會(huì)產(chǎn)生低回聲。利用CDFI可發(fā)現(xiàn)管腔當(dāng)中彩色血流存在充盈缺損的現(xiàn)象。而陳舊性血栓存在機(jī)化的纖維組織，所以其透聲性相對(duì)較差，會(huì)產(chǎn)生清晰的高回音。利用CDFI能夠發(fā)現(xiàn)血管當(dāng)中存在無(wú)彩色血流或者是湍流。利用CT能夠更為準(zhǔn)確的判斷血栓性質(zhì)，如陳舊性血栓其CT會(huì)在60Hu左右，而新鮮血栓則會(huì)在60-80Hu以上。應(yīng)用最大密度的雙源CT投影，可以對(duì)管壁鈣化進(jìn)行有效的顯示，能夠?qū)χ鄻佑不邏K的穩(wěn)定性以及性質(zhì)進(jìn)行分析和判斷，從而為臨床治療提供支持。雖然利用MRI能夠?qū)ρǔ溆睋p以及血栓性質(zhì)進(jìn)行顯示，但在鈣化顯示方面相對(duì)較差，所以容易對(duì)術(shù)前評(píng)估造成不利影響。而DSA則只能對(duì)血栓充盈缺損進(jìn)行顯示，且由于DSA屬于有創(chuàng)檢查，其容易造成繼發(fā)血栓，所以，在布加綜合征診斷中，通常不會(huì)將其作為常規(guī)檢查使用[6]。

5 影像學(xué)技術(shù)對(duì)介入治療的意義以及預(yù)后評(píng)價(jià)

影像學(xué)技術(shù)不僅能夠輔助臨床診斷，同時(shí)還能對(duì)介入治療進(jìn)行指導(dǎo)。在血管經(jīng)過(guò)無(wú)法插管行常規(guī)數(shù)字減影血管造影時(shí)，在超聲的引導(dǎo)之下，可經(jīng)過(guò)皮肝造影。此外，對(duì)于布加綜合征支架植入術(shù)后需要復(fù)查的患者，通過(guò)超聲科對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行定量和定性檢測(cè)，同時(shí)還能對(duì)支架內(nèi)部的血流狀況進(jìn)行評(píng)估，以確保支架的暢通度，目前已經(jīng)逐漸成為布加綜合征介入治療后的常見(jiàn)隨診手段。

靜脈梗阻區(qū)域遠(yuǎn)、近心端以及和左右新房的關(guān)系，均可通過(guò)增強(qiáng)CT曲面重組進(jìn)行細(xì)致、直觀的顯示，以進(jìn)一步評(píng)估患者的側(cè)支以及鈣化情況，為布加綜合征介入治療奠定良好基礎(chǔ)。目前，增強(qiáng)CT曲面重組在介入術(shù)后支架暢通度以及位置評(píng)估中應(yīng)用十分廣泛[7-8]。但不可忽視的問(wèn)題是，增強(qiáng)CT具有輻射性，且所采用的對(duì)比劑也具有腎毒性，在肝內(nèi)側(cè)支以及膜性梗阻顯示方面效果不及MRI，同時(shí)也很難清晰的對(duì)血流狀況進(jìn)行顯示[9]。相比之下，雙源CT檢查的輻射劑量較少，且在梗阻端形態(tài)、官腔狹窄情況體積血管壁鈣化等顯示方面更具優(yōu)勢(shì)，通過(guò)去鈣化技術(shù)，能夠幫助人對(duì)斑塊的穩(wěn)定性進(jìn)行分析，從而為后續(xù)的介入治療提供參考和依據(jù)。

通過(guò)MRI，能夠?qū)Σ技泳C合征肝內(nèi)外側(cè)支循環(huán)以及梗阻血管情況進(jìn)行顯示，通過(guò)對(duì)梗阻端形態(tài)技能型評(píng)估，為的后續(xù)的介入治療提供參考和依據(jù)[10]。例如，如若梗阻端形態(tài)為平臺(tái)形，那么穿刺針將很容易穿過(guò)下腔靜脈，從而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥；若梗阻端形態(tài)為不規(guī)則形，那么通常意味著部分下腔靜脈阻塞端可能存在危險(xiǎn)。

綜上所述，雖然影像學(xué)技術(shù)對(duì)于布加綜合征的診斷及治療具有非常積極的作用，但在具體應(yīng)用的過(guò)程中，必須要結(jié)合患者的實(shí)際情況對(duì)各種影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行合理的選擇及應(yīng)用，如此才能為醫(yī)護(hù)人員提供有利參考，確保病情診斷的準(zhǔn)確性以及治療措施的有效性。