周光宇，王宏虹，蘇華，焦瑾

(1.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院藥學部，廣西 南寧 530000；2.柳州市婦幼保健院藥學部，廣西 柳州 545001；3.廣西中醫(yī)藥研究院，廣西 南寧 530022；4.山東省婦幼保健院，山東 濟南 250014)

慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是一種常見疾病，持續(xù)的病毒攜帶狀態(tài)，使得肝臟逐漸發(fā)生炎性的改變，從炎癥狀態(tài)發(fā)展到肝硬化、肝衰竭甚至肝癌的階段[1]，嚴重影響了人們的生活質量。因此，延緩乙型肝炎患者的疾病進展，成了世界性的公共衛(wèi)生問題。近年來，有關乙型肝炎患者腸道菌群的研究表明，慢性肝炎患者常伴發(fā)有腸源性內(nèi)毒素血癥，且肝臟受損程度與血清中內(nèi)毒素水平呈明顯的量效關系，腸道菌群的失衡和紊亂在肝臟的炎癥反應、肝臟的纖維化進程中起到了一定的推進作用。因此，如何對乙型肝炎患者的失衡的腸道菌群進行平衡，從而延緩疾病的進展和促進疾病的積極轉歸，引起了廣泛的關注。本文將從近年來對腸道菌群在CHB患者中的作用機制研究和益生菌、糞菌移植治療CHB的前景分析中進行綜述。

1 乙型肝炎患者的腸道菌群結構

腸道的微生態(tài)系統(tǒng)的平衡是人體與外界之間的一道屏障，能保護人體不易被外界的微生物所影響，而腸道菌群屏障功能的維持在于菌群的多樣性和豐度能保持動態(tài)的平衡[2]。劉嘉頎等[3]的研究表明，在病理狀態(tài)下，CHB患者的腸道菌群組成與正常人有明顯區(qū)別，表現(xiàn)為CHB患者腸道菌群的多樣性較正常人明顯減少，兩組之間某些菌種的比例失衡，即擬桿菌門以及其中的機會致病菌普雷沃氏菌屬豐度均在 CHB 患者中顯著增加，而厚壁菌門以及其中最優(yōu)勢的丁酸鹽產(chǎn)生菌羅氏菌屬、益生菌雙歧桿菌屬的豐度則顯著降低。而雙歧桿菌、大腸桿菌及類桿菌等厭氧菌是人體腸道的正常菌群的主要組成部分。

有研究[4]也發(fā)現(xiàn)，健康組、慢乙肝組、肝硬化組腸道菌群的多元化逐步減少，推斷這可能跟慢性肝性炎癥持續(xù)的時間以及嚴重程度有關。Xu等[5]的研究結果證實，在CHB患者的腸道內(nèi)雙歧桿菌的數(shù)量顯著低于正常人水平，在研究中還發(fā)現(xiàn)CHB患者的腸道內(nèi)還伴有其他條件致病菌呈現(xiàn)出豐度增加的趨勢。另有研究[6]發(fā)現(xiàn)，在CHB組患者的腸道內(nèi)，有益細菌如雙歧桿菌、乳桿菌等的豐度明顯低于正常人，在進一步的檢測中發(fā)現(xiàn)腸桿菌、腸球菌等致病菌數(shù)量卻相較于正常人明顯增多，說明CHB患者的腸道微生態(tài)環(huán)境相較于健康人，有不同程度的紊亂。

2 腸道菌群在疾病發(fā)展過程中的角色

腸道菌群作為一種“虛擬代謝器官”，它與許多腸外器官(如腎臟、大腦、心血管和骨系統(tǒng))形成軸心。近年來腸-肝軸引起了越來越多的關注[7]。人體的同一胚胎層孕育出了肝臟和腸道，這兩個器官之間雖然有器質性、免疫源性及生物性的障蔽相隔，可是腸道內(nèi)的細菌卻可以借助門靜脈系統(tǒng)，把腸道內(nèi)的細菌代謝的產(chǎn)物、其他生物成分等輸送至肝臟[8]，同時，肝臟所分泌的消化酶及其他的一些免疫物質也會對腸道的生理功能施加影響，兩者相互作用，關系密切，被合稱為腸-肝軸。眾所周知，腸道上皮的緊密連接是細菌及其代謝產(chǎn)物的天然屏障，因此一旦通透性降低，細菌及其產(chǎn)物將通過腸道上皮進入門靜脈循環(huán)，產(chǎn)生影響[9]。

劉春光等[10]研究證實某些肝臟疾病會伴有內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，原因在于腸道上皮通透性降低，導致細菌易位，細菌通過門靜脈系統(tǒng)入血，造成內(nèi)毒性血癥等的發(fā)生。因此，慢性肝臟疾病也可以加重腸道菌群失衡，同時，存在不同程度菌群失衡的腸道生態(tài)也會加快肝臟病程的進展，兩者彼此作用，彼此影響。另有研究顯示[11]，肝臟的炎癥損害加重是由于腸道內(nèi)細菌生態(tài)失調所致，具體機制為腸球菌的過多生長所產(chǎn)生大量趨化因子導致肝臟的炎性反應增加，從側面證實了腸道微生態(tài)的失衡是肝臟損傷的誘因。腸道菌群產(chǎn)物如甲胺， 病原相關分子模式包括脂多糖、脂磷壁酸、肽聚糖、鞭毛蛋白和未甲基化的 CpG DNA 等可通過腸-肝軸入肝后與肝星狀細胞、Kupffer 細胞或肝細胞表面Toll樣受體結合，從而激活肝內(nèi)炎癥關鍵信號通路[12]。有研究表明[13]，肝損傷是由HBV誘導的免疫反應介導的，Toll樣受體在干擾素和促炎細胞因子的產(chǎn)生以及免疫細胞的聚集中起著重要的作用，從而抑制病毒的復制。Toll樣受體的活化已被證實不但有賴于免疫系統(tǒng)的成熟程度，還取決于腸道菌群的穩(wěn)定性。這從側面也反映出腸道菌群可影響疾病進程。

3 益生菌對乙型肝炎患者轉歸的影響

目前乙型肝炎肝硬化具體病情發(fā)生發(fā)展機制仍存在一定爭議，除持續(xù)HBV復制增殖外，氧化應激損傷亢進、免疫功能異常及過量炎性細胞因子經(jīng)腸道入血亦被證實可能在疾病進展過程中發(fā)揮著關鍵作用[14]。由于疾病狀態(tài)下雙歧桿菌和乳酸菌水平較低，腸球菌和腸桿菌的含量較高，雙歧桿菌科/腸桿菌科的比例較低。此外，當出現(xiàn)細菌移位和門靜脈內(nèi)存在內(nèi)毒素時，腸道通透性會發(fā)生改變，從而導致肝內(nèi)TLS/NLR活性增加。 相應的細胞因子產(chǎn)生和發(fā)生肝損害，纖維化的進展，肝硬化和肝癌的發(fā)展[15]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌在內(nèi)多種益生菌已被證實能夠通過調節(jié)腸道菌群，從而抑制腸黏膜毒素吸收，避免腸源性內(nèi)毒素血癥發(fā)生，進而發(fā)揮改善腸道屏障功能和減輕繼發(fā)肝臟功能損傷效應[16]。

Chou等[17]在動物模型中發(fā)現(xiàn)腸道菌群參與HBV清除，結果表明，腸道菌群穩(wěn)定的成年大鼠在感染了HBV后經(jīng)過6周的治療，HBV呈陰性，其中腸道菌群未完善的幼年大鼠在經(jīng)過同樣的治療后HBV仍然為陽性，而成年小鼠經(jīng)抗生素處理后(6～12周)未能清除乙肝病毒，這一事實強調了腸道菌群在抗乙肝免疫中的意義。成娟等[18]的研究證實，乙型肝炎肝硬化患者給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合乳果糖改善方案治療后，肝功能指標及肝纖維化指標水顯著優(yōu)于對照組，認為乳果糖輔助用于乙型肝炎肝硬化患者治療可有效降低腸道通透性，拮抗炎性因子過度分泌合成，聯(lián)合治療有助于提高抗病毒效果、保護肝臟功能及降低自發(fā)性腹膜炎發(fā)生的風險。陳偉杰等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎上加用益生菌(雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊)治療后，觀察組的內(nèi)毒素水平、ALT、AST、TBIL、IL-6、TNF-α等水平顯著低于對照組，認為在常規(guī)的乙肝治療中加用對應的益生菌可增加腸道相應的菌種，如腸球菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌的比例，從而改善失調的腸道菌群環(huán)境，進而改善腸道的通透性，減輕炎癥反應，減緩疾病的進展。

Kwaka等[20]的研究中指出，給予慢性肝病患者(包括)補充4周的益生菌(含兩雙歧桿菌、乳酸雙歧桿菌、長雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、鼠李糖乳桿菌和嗜熱鏈球菌)后，觀察到可抑制慢性肝病所致小腸細菌過度增長，但未發(fā)現(xiàn)腸道通透性的改變。另外Xia等[21]針對益生菌輔助治療乙肝肝硬化所致肝性腦病的研究提示，益生菌(丁酸梭菌和嬰兒桿菌)在輔助治療后患者認知功能明顯改善。Ⅰ型梭菌和雙歧桿菌在益生菌中顯著富集。 腸球菌和腸桿菌科明顯減少。此外，腸黏膜屏障參數(shù)有明顯改善，這可能有助于認知能力的提高和氨水平的降低。

4 糞菌移植治療慢性肝病的前景

糞便微生物菌群移植(faecal microbiota transplantation,FMT)是從健康人的糞便中提取上清液，這其中包含有健康人腸道的正常菌群，將這種上清液注入另一個人的腸道，以治療某種特定的疾病[22]。FMT是一種很有前途的腸道微生物群調控方法，在各種腸道外環(huán)境中具有潛在的應用價值[23]。

Ren等[24]的研究表明，對于經(jīng)恩替卡韋或替諾福韋長期治療后HBeAg仍為陽性的乙肝患者，糞菌移植能有效地降低HBeAg的滴度，與基線相比有統(tǒng)計學差異。他們認為，這項研究的結果證實了調節(jié)腸道微生物群對慢性乙肝治療的益處，對于長期口服抗乙肝病毒藥物HBeAg仍為陽性的患者可嘗試進行糞菌移植治療，以縮短抗病毒治療的療程。

Wang等[25]研究發(fā)現(xiàn)對四氯化碳所造成肝性腦病(hepatic encephalopathy,HE)的大鼠模型給予糞菌移植后，避免了肝壞死和腸黏膜屏障損傷所致肝清除血清氨水平和腸通透性降低，觀察到大鼠行為、HE評分和空間學習能力得到不同程度的改善。認為FMT可通過改變腸通透性和改善肝臟Toll樣受體的反應來治療HE，進而改善認知功能，降低肝功能指標。Zhou等[26]隨機將小鼠分為對照組、高脂飲食組(High-fat diet,HFD)和HFD+FMT組，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，HFD組的腸通透性和肝脂肪變性增加。然而，與HFD相比，HFD+FMT組的腸通透性和肝脂肪變性明顯降低。他們認為這些結果表明，F(xiàn)MT可通過對小鼠腸道微生物群的有益調節(jié)，減輕HFD誘導的小鼠脂肪性肝炎。

5 總結及展望

人類的腸道菌群經(jīng)過長期的進化，達到一個穩(wěn)態(tài)水平，短期的刺激不會影響腸道正常生態(tài)，但是若時間足夠長，疾病所致改變足夠大，勢必會破壞腸道菌群的平衡。隨著對腸-肝軸研究的深入，腸道生態(tài)環(huán)境的平衡對于肝病的影響逐漸被人們所重視。針對失衡的腸道微生態(tài)環(huán)境進行研究，通過補充益生菌或移植糞菌改善腸道生態(tài)，進而延緩肝病的進展成為新的切入點。但目前仍缺乏多中心大樣本的循證醫(yī)學及作用機制方面的研究，往后需進行多地區(qū)、多中心、更大樣本的隨機對照臨床研究，以排除人種及因地區(qū)差異、飲食習慣等因素所導致的腸道細菌種類差別性影響，進而明確針對腸道細菌為作用靶點來干預的安全及有效性，為CHB患者的診治水平的提高及疾病進展的減緩提供有質量的循證依據(jù)。