楊家祥，董連峰，高欣，劉鐵龍，肖建如*

1安徽省六安市中醫(yī)院骨科，安徽六安 237006；2海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨腫瘤科，上海 200003

高頻電刀是一種取代機(jī)械手術(shù)刀進(jìn)行組織切割的電子外科器械，在與機(jī)體接觸時(shí)通過電極尖端產(chǎn)生的高頻高壓電流對(duì)組織進(jìn)行加熱，實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體組織的分離和凝固，從而達(dá)到切割及止血的目的。高頻電刀在切割區(qū)域及周圍組織中可產(chǎn)生400～600 ℃的瞬時(shí)高溫，造成周圍組織的急性熱損傷，并可能加劇患者術(shù)后傷口的疼痛[1-3]。在手術(shù)過程中通過生理鹽水沖洗降溫可能有助于減輕肌肉組織的損傷，從而間接減輕術(shù)后傷口的疼痛。本研究探討腰椎后路手術(shù)采用高頻電刀暴露腰椎椎板過程中持續(xù)生理鹽水沖洗降溫對(duì)患者術(shù)后傷口疼痛的影響，以期為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2017年8月－2018年7月在海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院接受后路腰椎管內(nèi)腫瘤切除重建內(nèi)固定術(shù)的成年患者進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)范圍為單節(jié)段的腰椎管內(nèi)腫瘤；②腫瘤位于髓外硬膜下或硬膜外；③術(shù)后病理提示為良性腫瘤；④初次進(jìn)行手術(shù)的患者；⑤45歲≤年齡≤70歲，性別不限；⑥主要臟器功能正常，無精神、神經(jīng)癥狀，意識(shí)清楚，有一定的閱讀能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前對(duì)疼痛過于敏感或不敏感；②腫瘤侵犯大部分椎體或附件；③患有其他系統(tǒng)疾病； ④術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均在全麻下行后路腰椎管內(nèi)腫瘤切除重建內(nèi)固定術(shù)。通過隨機(jī)數(shù)字表法將納入的34例患者均分為兩組，隨機(jī)數(shù)為奇數(shù)的患者納入觀察組(接受持續(xù)生理鹽水沖洗)，為偶數(shù)的納入對(duì)照組(未接受持續(xù)生理鹽水沖洗)。觀察組：患者取俯臥位，術(shù)中常規(guī)消毒、鋪單，高頻電刀及電凝功率均設(shè)置為35 W，用皮刀切皮，電刀切開皮膚，雙極電凝止血，在電刀切割過程中，對(duì)周圍肌肉及軟組織給予持續(xù)生理鹽水沖洗降溫，用吸引器及時(shí)吸出沖洗的生理鹽水以保證電刀順利工作，并記錄暴露出兩側(cè)椎板的時(shí)間。以微波測(cè)溫針測(cè)量肌肉切面的局部溫度，反復(fù)測(cè)量多次并取平均值。用組織剪取電刀切割部位大小約1 cm×1 cm×1 cm的肌肉組織，置于肌肉固定液中，用于HE染色及臺(tái)盼藍(lán)染色。對(duì)照組除術(shù)中不采用持續(xù)生理鹽水沖洗降溫外，其余操作步驟同觀察組。所有患者均由同一副主任醫(yī)師作為術(shù)者，同一主治醫(yī)師作為第一助手共同完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)：術(shù)后第1、2、3天的疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分及止痛藥用量。次要指標(biāo)：術(shù)中暴露出雙側(cè)椎板所需的時(shí)間、電刀周圍組織的溫度、肌肉組織熱損傷程度及術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平。

1.3.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后疼痛VAS評(píng)分：0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為疼痛影響休息，7～10分疼痛難以忍受，10分為想象中最劇烈的疼痛，讓患者詳細(xì)了解評(píng)分量表的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及意義，由患者自行評(píng)分。②止痛藥用量：告知患者若傷口疼痛較劇烈影響睡眠時(shí)，可酌情增加止痛藥的用量，術(shù)后3 d每天記錄患者非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID)的用量。③術(shù)中暴露出雙側(cè)椎板所需的時(shí)間：從切皮開始至完全暴露出雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突所需的時(shí)間。 ④電刀周圍組織的溫度：對(duì)照組在高頻電刀分離椎板周圍肌肉組織的過程中將測(cè)溫針頭置于肌肉表面，記錄溫度數(shù)值；觀察組在分離肌肉的過程中立刻用生理鹽水沖洗，局部測(cè)溫針測(cè)出肌肉表面的溫度(沖洗后立刻測(cè)溫)，記錄溫度數(shù)值。⑤肌肉組織熱損傷程度：術(shù)中取出的肌肉組織經(jīng)常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片后進(jìn)行HE染色及臺(tái)盼藍(lán)染色，光鏡下觀察熱損傷的程度。在光鏡下通過HE染色可以觀察到肌肉組織變性、壞死及缺損。根據(jù)正常細(xì)胞與變性、壞死、缺損細(xì)胞的交界判定熱損傷的深度，每張切片均以其最深處記為該切片的熱損傷深度。臺(tái)盼藍(lán)染色切片中活細(xì)胞不著色，而死亡細(xì)胞被染成淡藍(lán)色，光鏡下觀察細(xì)胞的死亡數(shù)量。⑥術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平：為兩組患者手術(shù)當(dāng)天外周靜脈血中的C反應(yīng)蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本研究共納入患者34例，其中男19例，女15例，年齡46～68(57.0±11.0)歲，術(shù)后病理提示神經(jīng)鞘瘤20例、脊膜瘤14例。觀察組與對(duì)照組的年齡、性別、體重指數(shù)、術(shù)前合并癥、術(shù)前VAS評(píng)分、腫瘤類型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

2.2 兩組患者術(shù)中暴露出雙側(cè)椎板所需的時(shí)間、電刀周圍組織溫度、肌肉組織熱損傷程度及術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平比較 觀察組術(shù)中暴露出雙側(cè)椎板所需時(shí)間明顯長于對(duì)照組，電刀周圍組織溫度明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表2)。HE染色可見對(duì)照組肌肉組織的染色熱損傷深度大于觀察組；臺(tái)盼藍(lán)染色可見對(duì)照組肌肉中的藍(lán)染細(xì)胞多于觀察組(圖1)。兩組術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表1 兩組腰椎后路手術(shù)患者基線資料比較(n=17)Tab. 1 Comparison of general information and baseline data of patients undergoing posterior lumbar surgery of two groups (n=17)

2.3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分及止痛藥用量比較 兩組術(shù)后第1、2、3天的VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)前，且術(shù)后第1天觀察組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而術(shù)后第2天和第3天兩組的VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第1天觀察組的止痛藥用量明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，術(shù)后第2天和第3天兩組止痛藥用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表2 兩組腰椎后路手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s，n=17)Tab. 2 Comparison of intra- and post-operative indexes between the patients undergoing posterior lumbar surgery of two groups (±s, n=17)

表2 兩組腰椎后路手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s，n=17)Tab. 2 Comparison of intra- and post-operative indexes between the patients undergoing posterior lumbar surgery of two groups (±s, n=17)

LET. 暴露雙側(cè)椎板所需時(shí)間；STT. 電刀周圍組織溫度；CRP. C反應(yīng)蛋白；VAS. 疼痛視覺模擬量表；AD. 止痛藥用量；對(duì)照組未接受持續(xù)生理鹽水沖洗，觀察組接受持續(xù)生理鹽水沖洗；與術(shù)前比較，(1)P＜0.05；與對(duì)照組比較，(2)P＜0.05。

項(xiàng)目對(duì)照組觀察組P LET (min)24.94±3.2329.12±4.68(2)0.005 STT (℃)77.01±5.8762.96±4.50(2)0.000術(shù)后CRP水平(mg/L)15.81±10.97 15.29±10.360.886 VAS評(píng)分(分)術(shù)前5.53±1.185.35±1.170.664術(shù)后1 d4.41±1.50(1) 3.41±1.06(1)(2) 0.032術(shù)后2 d3.18±1.59(1) 3.06±1.52(1)0.827術(shù)后3 d2.65±1.73(1) 2.59±1.18(1)0.908 AD (mg)術(shù)后1 d98.82±37.73 72.94±32.36(2) 0.039術(shù)后2 d82.35±45.76 80.00±31.620.863術(shù)后3 d61.18±34.98 63.53±37.570.851

圖1 兩組腰椎后路術(shù)后患者肌肉組織熱損傷情況(×40)Fig.1 Thermal injury of muscle tissues in patients undergoing posterior lumbar surgery of two groups (×40)

3 討 論

脊柱術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是患者早期下床活動(dòng)、進(jìn)行功能鍛煉以及減少臥床相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵[4-6]。雖然過去幾十年來脊柱術(shù)后鎮(zhèn)痛取得了一定進(jìn)步，但臨床上術(shù)后疼痛控制不足仍然較為普遍[7-8]。2003年美國的一項(xiàng)全國性調(diào)查顯示，約80%的患者在手術(shù)后出現(xiàn)急性疼痛，其中86%的患者經(jīng)歷了中度及以上程度的術(shù)后疼痛[9]。使用阿片類藥物一直是術(shù)后疼痛管理的主要方法，但由于存在發(fā)生相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，必須加以限制[10-11]。近期的研究主要集中于多模式鎮(zhèn)痛方案及止痛藥物新的給藥途徑等方面[12-18]，但如何在脊柱開放手術(shù)中通過減少組織損傷這一更直接的方法減輕術(shù)后疼痛卻鮮見報(bào)道。

電刀自1917年由法國醫(yī)師Doyen發(fā)明以來，逐漸被優(yōu)化并廣泛應(yīng)用于臨床各類手術(shù)中[19]。高頻電刀具有可減少術(shù)中失血及快速切割的優(yōu)點(diǎn)，因此在脊柱外科手術(shù)中常將其用于分離骨表面的肌肉及軟組織，但電切模式輸出連續(xù)的高頻電流，可產(chǎn)生大量的熱量和極高的溫度(400～600 ℃)[20]，導(dǎo)致肌肉組織發(fā)生熱損傷，出現(xiàn)肌肉細(xì)胞核濃縮、核碎裂、核溶解甚至細(xì)胞崩解等一系列病理改變。椎旁肌肉組織血運(yùn)豐富，在高頻電刀切割過程中還可能損傷肌肉組織內(nèi)的血管。此外，若術(shù)中頻繁使用電刀的電凝模式止血，可進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)后傷口疼痛。

脊柱術(shù)后傷口疼痛程度除了受患者年齡、個(gè)體痛閾影響外，主要與肌肉損傷、神經(jīng)末梢刺激及局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。C反應(yīng)蛋白是一種急性期蛋白，在感染和局部組織損傷時(shí)血清濃度急劇升高，可激活補(bǔ)體并增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用，從而清除入侵機(jī)體的病原微生物及損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞，在機(jī)體的天然免疫過程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用[21]。 研究顯示，血清中C反應(yīng)蛋白水平可與肌肉損傷程度呈正相關(guān)[22-25]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采用生理鹽水持續(xù)沖洗可明顯減輕肌肉組織的熱損傷，HE染色及臺(tái)盼藍(lán)染色均發(fā)現(xiàn)觀察組的肌肉變性、壞死、缺損程度及死亡細(xì)胞數(shù)量明顯低于對(duì)照組，考慮是由于術(shù)中生理鹽水持續(xù)沖洗可降低使用高頻電刀暴露腰椎椎板操作時(shí)周圍局部肌肉組織的瞬時(shí)溫度，減輕組織損傷。但是本研究手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中生理鹽水持續(xù)沖洗會(huì)導(dǎo)致電刀無法流暢工作，因?yàn)楦鶕?jù)醫(yī)用物理學(xué)的原理，當(dāng)高頻電流通過人體組織時(shí)，由于每次振蕩的電脈沖時(shí)間極短，離子很難發(fā)生遷移，僅在富有黏滯性的體液中振蕩，因摩擦而生熱，而生理鹽水沒有黏滯性，導(dǎo)致術(shù)中電刀無法正常工作，故本研究只能通過邊電切邊沖洗的方式減輕肌肉組織損傷。這也導(dǎo)致觀察組術(shù)中暴露出椎板的時(shí)間長于對(duì)照組，這也是術(shù)中沖洗的不足之處。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中采用生理鹽水持續(xù)沖洗可緩解術(shù)后傷口疼痛，減輕肌肉組織損傷。但該措施僅對(duì)于術(shù)后第1天的疼痛緩解作用較明顯，術(shù)后第2、3天患者的疼痛程度與對(duì)照組比較無明顯差異，考慮可能與術(shù)后傷口疼痛隨著時(shí)間延長而減輕，以及術(shù)后止痛藥物的應(yīng)用有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，雖然術(shù)中持續(xù)生理鹽水沖洗會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，但可以有效減輕肌肉組織的熱損傷及術(shù)后第1天的傷口疼痛，有利于患者術(shù)后疼痛的控制，可考慮臨床推廣應(yīng)用。