郜永順，孫建剛，張云飛，陳鵬，劉繼超，王華琪

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，河南 鄭州 450000)

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esphagogastric junction, AEG)的治療方式主要以手術(shù)治療為主[1-2]。但手術(shù)上切緣切除不足，造成AEG手術(shù)達不到R0根治，是目前AEG手術(shù)難題之一[3-4]。一些研究從腫瘤的縱向浸潤距離與腫瘤局部復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系得出“安全上切緣”，但這些研究都是在標(biāo)本離體后進行測量的，因此研究推薦的“安全上切緣”與術(shù)中上切緣存在差異。而術(shù)中上切緣的切除距離目前尚有爭議[5-7]。對于腫瘤上切緣彈性回縮率的研究尚缺乏數(shù)據(jù)支撐，因此本研究對此安全上切緣進行界定，可為AEG上切緣切除距離提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、 臨床資料

選取我院2018年1月至2019年3月71例確診為SiewertⅡ、Ⅲ型AEG并接受手術(shù)治療病人為研究對象，該研究已通過我院倫理委員會審核(2018-KY-24)，并與病人簽署知情同意書。其中男性病人59例，女性病人12例，年齡為(62.0±9.0)歲(25～82歲)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查結(jié)果符合SiewertⅡ、Ⅲ型AEG診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前檢查病期評估符合T0～4N0～3M0；③可行胃癌D2根治術(shù)；④無嚴重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，能耐受胃癌根治術(shù)或擴大根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遠處轉(zhuǎn)移的胃癌；②術(shù)前檢查評估不可行手術(shù)者；③病人有慢性氣管功能障礙，不能耐受胃癌根治術(shù)。

二、 研究方法

①術(shù)中測量：術(shù)中腫瘤上端游離食管，切斷前后方迷走神經(jīng)，清掃食管周圍脂肪組織，向下游離至齒狀線。在齒狀線下緣用10#無菌絲線縫合，貫穿齒狀線直徑，打結(jié)拉出尾線，尾線加長與彈簧秤相連，給予10 N牽拉力(前期預(yù)實驗發(fā)現(xiàn)>10 N后食管彈性變化較小)。取直尺置于食管下段旁且與之平行，用亞甲藍每相距1 cm標(biāo)記，離斷后記錄術(shù)中上切緣距離，術(shù)中切除距離均為距腫瘤上緣6 cm。②離體新鮮標(biāo)本測距：標(biāo)本離體后，將其平展并固定于取材板，取直尺測量腫瘤上緣的距離，測量前標(biāo)本完全處于自然松弛狀態(tài)(前段平行拉力F=0.06 N)，并拍照記錄。③解剖針固定新鮮標(biāo)本，置于福爾馬林浸泡24 h。④距腫瘤上緣0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、3.5 cm取環(huán)周切緣，脫水后石蠟包埋，切片，HE染色，顯微鏡下觀察切緣是否陽性(由病理科醫(yī)生給予診斷)。分析病人的臨床病理因素與AEG上切緣浸潤距離及彈性回縮系數(shù)的關(guān)系。上切緣回縮系數(shù)計算公式：彈性回縮系數(shù)=(術(shù)中上切緣切除距離-離體上切緣切除距離)/術(shù)中上切緣切除距離；彈性回縮率=彈性回縮系數(shù)×100%。

三、 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、AEG上切緣浸潤距離與臨床病理因素關(guān)系

離體標(biāo)本距腫瘤上緣0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、3.5 cm切緣陽性率分別是32.4%、21.1%、15.5%、12.7%、5.6%、0和0，總的上切緣陽性率為32.4%，其他詳細結(jié)果見表1。AEG上切緣浸潤距離與腫瘤大小、Borrmann分型、Lauren分型、腫瘤分化程度、T分期、N分期及pTNM分期相關(guān)(均P<0.05)。詳細分析結(jié)果見表2。

表1 食管胃結(jié)合部腺癌上切緣陽性情況

二、AEG上切緣彈性回縮系數(shù)與臨床病理因素分析結(jié)果

AEG食管下段離體后彈性回縮系數(shù)為0.342±0.083，即彈性回縮率約為34.2%。且與性別、年齡、BMI、腫瘤大小、Borrmann分型、T分期及pTNM分期明顯相關(guān)(均P<0.05)，男性病人的彈性系數(shù)明顯高于女性，<60歲的病人明顯高于≥60歲的病人，BMI<24 kg/m2的病人明顯高于≥24 kg/m2的病人，腫瘤<5 cm病人明顯大于≥5 cm的病人，Borrmann分型Ⅰ/Ⅱ的病人明顯大于Ⅲ/Ⅳ的病人, T1+T2的病人明顯大于T3+T4的病人，pTNMⅠ期的病人明顯大于Ⅱ/Ⅲ期的病人，余相關(guān)結(jié)果詳見表3。

三、23例AEG病人腫瘤上切緣陽性病人分布分析結(jié)果

腫瘤大小≥5 cm、BMI≥24 kg/m2、T3/T4及BorrmannⅢ/Ⅳ型病人隨著腫瘤浸潤距離的增加，其陽性率呈上升趨勢，并未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。詳細結(jié)果見表4。

討 論

AEG的治療是以外科手術(shù)治療為主、放化療為輔的綜合治療[1-2]，由于其特殊的解剖位置，目前對于其手術(shù)方式、徑路及上切緣安全距離尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。眾所周知，外科醫(yī)生在手術(shù)操作上遵循的是根據(jù)手術(shù)中實際情況而進行切除，但不同的測量方法(如：術(shù)中測量、離體新鮮標(biāo)本測量及福爾馬林固定后測量)得出的距離是不同的。上切緣距離越長，手術(shù)的難度及風(fēng)險也會隨之增加，那么兩者的最大化最為理想，這也遵循精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求。盡管在實際手術(shù)中對于胃食管結(jié)合部腫瘤切除可以通過術(shù)中冰凍病理檢測結(jié)果做出決策，但同樣會因為手術(shù)時間延長而給病人帶來風(fēng)險。由此可見，AEG上切緣安全距離的界定顯得尤為重要。

表2 71例食管胃結(jié)合部腺癌病人上切緣浸潤距離與臨床病理因素關(guān)系

表3 71例食管胃結(jié)合部腺癌病人腫瘤上切緣彈性回縮系數(shù)與臨床病理因素關(guān)系

AEG上切緣安全距離的界定與病人本身的臨床病理因素密不可分。既往有學(xué)者提出食管胃結(jié)合部腫瘤手術(shù)切除安全上切緣與腫瘤分化程度、浸潤深度、Borrmann分型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)[8]。本研究還發(fā)現(xiàn)安全上切緣還與腫瘤大小、Lauren分型及腫瘤分期相關(guān)。腫瘤越大其向周圍組織的擴張范圍就越大，使得腫瘤向周圍擴散的概率越大；BorrmannⅢ/Ⅳ型多為低分化腺癌和印戒細胞癌，惡性程度較高，易向深層及周圍浸潤性生長，腫瘤的分化程度越低，其侵襲能力越強，越容易向周邊組織侵襲；腫瘤分期越晚也決定了腫瘤向上緣浸潤的距離越遠。因此，AEG上切緣安全距離的界定可以腫瘤大小、大體分型、細胞形態(tài)及腫瘤分期作為主要指標(biāo)。本研究通過對71例AEG病人上切緣行病理檢測發(fā)現(xiàn)在距腫瘤上緣越遠處陽性病例越少。2.5 cm處僅發(fā)現(xiàn)4例陽性病例，且均為BorrmannⅢ/Ⅳ型，其中3例腫瘤均>5 cm，這提示Borrmann分型等級越低、腫瘤越小，則可適當(dāng)減少上切緣切除距離。3.0 cm以后均未發(fā)現(xiàn)陽性病例，這表明離體無張力標(biāo)本距腫瘤上緣3.0 cm可為最小安全切除距離。

表4 23例食管胃結(jié)合部腺癌病人腫瘤上切緣陽性病人分布[例(%)]

胃腸道彈性回縮的研究較少，直腸彈性回縮率為30%左右[9-10]；結(jié)腸的彈性回縮率為30%[11]；小腸即刻離體后彈性回縮率為28.3%，24 h后彈性回縮率為26.3%[12]。食管胃結(jié)合部也具有一定的彈性收縮能力，有研究報道該部位的彈性回縮率分別為32%[13]，55.8%[14]，60.14%[15]等，但術(shù)中上切緣切除距離均為目測，因此得出的結(jié)論差距較大。有研究者將新鮮標(biāo)本固定后會再次進行福爾馬林固定后測量[16]，在此，筆者認為這是不必要的操作，用固定針按照新鮮離體標(biāo)本原有距離進行固定，福爾馬林浸泡后不會回縮。本研究結(jié)果表明，AEG上切緣彈性回縮與性別、年齡、BMI、腫瘤大小、Borrmann分型、T分期及pTNM分期明顯相關(guān)，這可能與男性的肌肉回縮力度強于女性，高齡者肌肉回縮力度下降，較大的腫瘤向腫瘤上緣浸潤較遠，腫瘤愈大、浸潤愈遠的腫瘤分期越晚，彈性系數(shù)隨之縮小有關(guān)。通過本研究測量的AEG上切緣彈性回縮系數(shù)計算出術(shù)中無張力最小安全上切緣≥4.6 cm。

此外，我們研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小≥5 cm、BMI≥24 kg/m2、T3/T4及BorrmannⅢ/Ⅳ型病人隨著腫瘤浸潤距離的增加，其陽性率呈上升趨勢，這表明對于腫瘤較大、肥胖或者BorrmannⅢ/Ⅳ型病人可適當(dāng)增加術(shù)中上切緣切除距離；相反，對于腫瘤較小、BMI正?；駼orrmannⅠ/Ⅱ型病人，可適當(dāng)減少術(shù)中上切緣切除距離，從而降低手術(shù)難度。但以上趨勢并未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與樣本量較少有關(guān)，本課題組也將繼續(xù)探索該結(jié)果。

綜上研究分析，SiewertⅡ/Ⅲ型AEG術(shù)中無張力上切緣4.6 cm為最小安全上切緣切距；術(shù)后離體無張力新鮮標(biāo)本3.0 cm為最小安全上切緣切距。而且，術(shù)中AEG安全上切緣的切除距離應(yīng)考慮病人實際的性別、年齡、BMI、腫瘤大小并結(jié)合術(shù)中冰凍病理確定安全上切緣切距。此外，本課題組也將繼續(xù)探索AEG安全上切緣切除距離與病人預(yù)后的關(guān)系，為AEG上切緣切除距離尋找更可靠證據(jù)。