胡愛民，周新紅，魏征，易杰明，鄭祖祥，曾長江

(長江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院普外科，湖北 仙桃 433000)

腸梗阻是外科常見的急腹癥之一。由于其具有病因復(fù)雜、病因診斷困難，且病情發(fā)展迅速，死亡率高等特點(diǎn)，常給臨床醫(yī)師對其診斷及治療帶來困惑，在明確病因及保守治療不佳的條件下，手術(shù)成為一種重要的治療方案。目前，腹腔鏡技術(shù)已應(yīng)用于外科的多個(gè)領(lǐng)域，但其在腸梗阻治療中的應(yīng)用仍飽受爭議，腸梗阻仍被列為腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，其作為一種新型的微創(chuàng)技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，不僅有效地減少了傳統(tǒng)開腹手術(shù)給病人帶來的創(chuàng)傷，而且能夠降低術(shù)后再粘連的復(fù)發(fā)率，效果明顯[2-3]。筆者于2014年1月至2019年9月間對本院收治的98例腸梗阻手術(shù)病人(包括良惡性疾病)進(jìn)行回顧性對比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2014年1月至2019年9月長江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院普外科收治的腸梗阻病人臨床資料，按納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共98例手術(shù)病人納入研究，分為腹腔鏡組(50例)和開腹組(48例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人術(shù)前做好評估，非具備明顯急診開腹指征病人；②術(shù)前行相關(guān)檢查基本明確梗阻原因，包括粘連和腫瘤；③經(jīng)非手術(shù)治療效果欠佳，但未出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(ACS)；④腹腔鏡手術(shù)主刀醫(yī)生具備熟練腹腔鏡操作技術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①老年病人合并有心肺、肝腎疾患或功能障礙不能耐受手術(shù)者；②具備明顯開腹指征，如急性腸梗阻伴有彌散性腹膜炎、既往有因腸梗阻已行2次以上的開腹手術(shù)、ACS出現(xiàn)等。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

依據(jù)腹部立位平片及臨床癥狀，對于腸梗阻診斷明確的病人，入院后完善全腹部CT平掃+增強(qiáng)、胸片、心電圖、血細(xì)胞五分類、血型、血生化、凝血功能全套、腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查、尿常規(guī)等常規(guī)檢查，對于老年病人以及合并有高血壓、冠心病、慢性肺部疾病病人需完善心肌酶譜、心肌鈣蛋白、心臟彩超及血?dú)夥治龅龋煌ㄟ^CT影像對腹腔梗阻原因初步判斷、腸管擴(kuò)張情況、腸管血運(yùn)情況、腹腔內(nèi)壓變化估計(jì)，必要時(shí)行結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查了解梗阻部位及原因。治療上首選予以抗感染，胃腸減壓，給予生長抑素，維持水、電解質(zhì)及酸堿失衡等對癥治療。治療觀察期間對病情嚴(yán)密觀察，對癥狀不能緩解和長期反復(fù)發(fā)作病人，必要時(shí)復(fù)查腹部CT，了解情況后和家屬溝通選擇手術(shù)方式，若病情發(fā)展急速直接急診行手術(shù)治療。

三、術(shù)中探查情況

其中50例經(jīng)腹腔鏡探查及治療(粘連性腸梗阻32例，結(jié)腸腫瘤9例，小腸腫瘤5例，腸扭轉(zhuǎn)4例)。其中4例腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)原因：2例為腹腔腸粘連過重，1例左半結(jié)腸梗阻腫瘤浸潤腹壁，1例為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位困難。另外48例病人經(jīng)開腹手術(shù)治療(粘連性腸梗阻31例，結(jié)腸腫瘤10例，小腸腫瘤4例，腸扭轉(zhuǎn)3例)。

四、術(shù)式選擇

腸梗阻因病情復(fù)雜，實(shí)施手術(shù)時(shí)較為困難，腸梗阻手術(shù)實(shí)施者為具有豐富經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師，腹腔鏡手術(shù)也為從事腹腔鏡技術(shù)10年以上、掌握了熟練的腹腔鏡操作技術(shù)醫(yī)師實(shí)施。腹腔鏡手術(shù)操作要點(diǎn)：①手術(shù)病人均采用全麻，行氣管插管；體位根據(jù)術(shù)中要求變化。②建立氣腹。一般病人選擇臍部上、下以氣腹針穿刺建立氣腹，既往有手術(shù)史的病人，觀察孔Trocar位置應(yīng)根據(jù)術(shù)前判斷選擇，常規(guī)仍以臍部上下為宜，便于腹腔探查，盡量避開上次手術(shù)瘢痕區(qū)，最好距離原瘢痕區(qū)域6 cm以上，直視下置入觀察孔Trocar建立氣腹(Hasson法)，其他Trocar在腹腔鏡直視下置入，位置以病變部位為中心，成扇形分部，操作器械盡量位于觀察孔前方，便于手術(shù)操作。③術(shù)中盡量使用無損傷鉗，應(yīng)用超聲刀分離，避免使用尖銳的器械，如分離鉗、電鉤等；術(shù)中如發(fā)現(xiàn)副損傷應(yīng)及時(shí)處理，以免遺漏；對發(fā)現(xiàn)需行腸切除、腸吻合的病變時(shí)，可就近行小切口于腹壁外完成，技術(shù)熟練者也可直接在腹腔鏡下執(zhí)行；如病情復(fù)雜、腹腔鏡下操作困難，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。④防粘連劑的使用。術(shù)畢于腹腔內(nèi)均勻涂抹防粘連劑或者防腸粘連液，術(shù)后囑病人早期活動，防治腸梗阻復(fù)發(fā)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

兩組病人術(shù)前一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、白蛋白水平、是否放置胃腸減壓管、本次發(fā)病至手術(shù)開始保守治療時(shí)間，對比情況見表1，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

術(shù)中探查原因通過分析差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，腹腔鏡組有4例中轉(zhuǎn)開腹，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表2。術(shù)中情況比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無明顯差異，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間腹腔鏡組少于開腹組(表3)。術(shù)后隨訪1～3年，腹腔鏡組2例復(fù)發(fā)(2例均為粘連性腸梗阻)，開腹組9例復(fù)發(fā)(7例為粘連性腸梗阻，2例為結(jié)腸腫瘤)，11例復(fù)發(fā)病人(2例結(jié)腸腫瘤經(jīng)腹部CT檢查未見腫瘤復(fù)發(fā))均保守治療出院，未再次手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異(表4)。其中腹腔鏡組腸漏為小腸漏，術(shù)后再次開腹，發(fā)現(xiàn)為手術(shù)分離粘連帶時(shí)損傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，行穿孔修補(bǔ)后治療痊愈。開腹組腸漏1例，為左半結(jié)腸吻合口漏，保守治療后炎癥局限，引流管口有分泌物流出，換藥2個(gè)月后用負(fù)壓封閉引流(VSD)治療竇道閉合；1例為直腸吻合口漏，經(jīng)引流管及肛管沖洗等保守治療1個(gè)月后痊愈。

討 論

腸梗阻變化快，需要早期作出診斷、處理。診治的延誤可使病情加重，甚至出現(xiàn)腸壞死，腹膜炎等嚴(yán)重情況，有些病人可能發(fā)生多器官功能障礙甚至衰竭，危及病人生命[4]。腸梗阻的治療應(yīng)得到臨床外科醫(yī)生的高度重視。

曾經(jīng)作為診斷疾病的腹腔鏡技術(shù)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)的各個(gè)領(lǐng)域。由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，受到越來越多醫(yī)生的青睞和病人認(rèn)可。腹腔鏡腸梗阻手術(shù)技術(shù)難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高且爭議頗多[1]。其主要原因有：①腹腔內(nèi)廣泛而致密粘連，建立氣腹困難，既往因急性彌漫性腹膜炎行開腹手術(shù)尤甚；②腸管擴(kuò)張使腹腔內(nèi)操作空間狹小，腸管梳理受限，行結(jié)腸腫瘤游離時(shí)困難；③腸管擴(kuò)張、水腫，腸壁脆性增加，器械操作容易造成副損傷而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。一旦穿孔，術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后將會引起嚴(yán)重后果。O′Connor等[5]曾經(jīng)報(bào)道腹腔鏡下治療腸梗阻手術(shù)中腸壁穿孔的發(fā)生率為6.6%，其中84%能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，另有16%被疏忽。我們在腹腔鏡組也出現(xiàn)1例小腸漏未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，二次開腹才明確原因。

對于腸梗阻的診斷，我們皆是通過嚴(yán)格詢問病史、臨床癥狀(痛、吐、脹、閉)、體格檢查(腹部觸診和腸鳴音聽診)、輔助檢查等綜合判斷。本組資料術(shù)前輔助檢查均接受腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查，因CT對急性腸梗阻病人的診斷準(zhǔn)確率(98.17%)高于腹部X線平片(70.12%)，且CT對急性腸梗阻病因確診率(96.34%)高于腹部X線平片(50.61%)[6]。明確原因后按照嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)由熟練的醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)，一般能順利完成(本組中轉(zhuǎn)率8%，4/50)。有資料顯示提高腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，盡量避免開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可以減少腹膜的損傷和術(shù)中縫合的機(jī)會，減少粘連的形成。如果腹腔鏡技術(shù)水平低或者術(shù)后出現(xiàn)損傷等并發(fā)癥，則術(shù)后再粘連以及新粘連的機(jī)會增加[7]。本研究中腹腔鏡手術(shù)皆是由腹腔鏡技術(shù)10年以上的副主任醫(yī)師實(shí)施。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中副損傷(腹腔鏡組有2例在分離粘連帶時(shí)小腸漿膜層破損，于腹腔鏡下直接縫合，開腹組發(fā)現(xiàn)后直接縫合)無明顯差異(P>0.05)，并發(fā)癥也無明顯增加(P>0.05)。

表1 腹腔鏡組與開腹組術(shù)前一般資料比較

表2 入組病人術(shù)中腸梗阻探查梗阻原因(例)

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

本研究中病例按腸梗阻原因主要分為兩種類型：粘連型和腫瘤型。對于粘連性腸梗阻而言，除了少數(shù)由先天性腸粘連、腸系膜發(fā)育不良(文獻(xiàn)報(bào)道原因可能為家族性，與第9號染色體重復(fù)的基因座有關(guān)[8])引起，大約有4/5的粘連性腸梗阻病人有腹部手術(shù)史。 如果再行開腹手術(shù)則更加重了粘連的發(fā)生和帶來的其他嚴(yán)重并發(fā)癥。而一般的非手術(shù)治療只是緩解癥狀，長期反復(fù)發(fā)作給病人增加痛苦，不能根除病因，為此傳統(tǒng)開腹手術(shù)和一般的非手術(shù)治療對于粘連性腸梗阻均不是特別的理想[9]。我們選擇腸粘連手術(shù)適應(yīng)證為：①既往有腹部手術(shù)史，半年內(nèi)發(fā)作過2次以上的腸梗阻癥狀；②腹部影像學(xué)檢查提示局限性1～2處腸管擴(kuò)張；③經(jīng)非手術(shù)治療,臨床癥狀得不到緩解。對于腫瘤型腸梗阻，一般分為小腸腫瘤和結(jié)腸腫瘤，小腸腫瘤以間質(zhì)瘤為主，惡性腫瘤較少，文獻(xiàn)報(bào)道小腸原發(fā)腫瘤僅占胃腸道腫瘤的3%，約占全身腫瘤的0.5%。發(fā)病率低可能與通過小腸的食物為液體狀、通過速度快、和致癌物質(zhì)接觸時(shí)間短、對腸道的刺激小及小腸的細(xì)菌負(fù)荷少有關(guān)[10-11]。小腸腫瘤引起的腸梗阻因小腸比較游離，行腹腔鏡操作較為容易，而腸粘連因病例都有開腹手術(shù)史而顯得稍加困難。結(jié)腸腫瘤本組病理皆為腺癌，因其特殊部位，目前介入技術(shù)的發(fā)展，可以通過支架植入解除消化道梗阻癥狀，再行腹腔鏡手術(shù)可提高手術(shù)成功率和腫瘤一期切除+重建的概率[12]，因基層醫(yī)院技術(shù)的局限性，本組病例中所有結(jié)腸腫瘤都沒有行支架植入，而是根據(jù)病情評估和家屬意愿選擇手術(shù)方式。術(shù)前兩組一般情況如性別、年齡、BMI等沒有明顯差異(P<0.05),術(shù)前治療上采用抗感染、胃腸減壓、給予生長抑素、腸外營養(yǎng)(TPN)常規(guī)治療，部分不全性腸梗阻以腹痛為表現(xiàn)，腹腔未見明顯腹脹而沒留置胃管，生長抑素每位病人均使用，因其對全消化道分泌作用的抑制所形成的“內(nèi)減壓”，可有效緩解腹腔特別是解除梗阻部位近端腸管的壓力，改善病人的生理機(jī)能[13-14]，同時(shí)也為病人行腹腔鏡治療創(chuàng)造條件。

術(shù)后恢復(fù)上，腹腔鏡組與開腹組比較，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯縮短,復(fù)發(fā)率也大大降低。本研究腹腔鏡手術(shù)后腸梗阻的復(fù)發(fā)率低于開腹組(P<0.05)，僅有2例復(fù)發(fā)。2014年，Sallinen等[15]發(fā)表了一項(xiàng)前瞻性、多中心、同等條件下隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)為腹腔鏡腸梗阻手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面與開腹手術(shù)相比具有優(yōu)勢，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是腹腔鏡能減少對腹壁的創(chuàng)傷，尤其是腹膜的損傷，對腹腔干擾較小，腹腔內(nèi)腸管處于腹腔封閉的空間中，避免了腸管長期暴露于空氣中體液丟失，自主節(jié)律恢復(fù)困難，加之腹腔鏡手術(shù)疼痛較輕，可以早期下床活動，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。而傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)后再粘連的發(fā)生率較高，10年腸梗阻復(fù)發(fā)率為6%～19%，并隨著開腹次數(shù)的增加，概率也增高，40%的腸梗阻病人都是因?yàn)樾g(shù)后粘連造成，有粘連需要再次住院進(jìn)行第2次手術(shù)的病人約占35%，常常形成“粘連-手術(shù)-再粘連-再手術(shù)”的惡性循環(huán)[16-17]。預(yù)防術(shù)后腸粘連也很重要，我們手術(shù)時(shí)術(shù)中用大量的溫生理鹽水沖洗腹腔，以稀釋和清除腹腔壁上的纖維蛋白原和炎性介質(zhì)；在腸管表面和壁層腹膜均勻涂抹透明質(zhì)酸鈉，有資料表明透明質(zhì)酸還有清除作用及抗氧化劑作用，在腹膜炎癥時(shí)增加γ干擾素水平，抑制炎性反應(yīng)蛋白，以及減少致炎因子例如IL-1、IL-8 及TNF-α[18-19]等。Johns等[20]的一項(xiàng)多中心的隨機(jī)﹑三盲對照研究結(jié)果顯示，透明質(zhì)酸可以減輕術(shù)后粘連。術(shù)中盡量不留置引流管, 避免放置引流管本身導(dǎo)致的粘連性腸梗阻復(fù)發(fā)[21]，同時(shí)將大網(wǎng)膜覆蓋受損的腸管表面及腹膜創(chuàng)面，鼓勵病人早期下床活動，可以預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生[22]，預(yù)防術(shù)后腸粘連及腸梗阻復(fù)發(fā)也一直是我們努力的方向。

綜上所述，腔鏡手術(shù)在腸梗阻治療中的應(yīng)用是微創(chuàng)理念的一次創(chuàng)新，即使采用小切口輔助手術(shù)也能達(dá)到微創(chuàng)的目的[23]，但術(shù)中遇到粘連廣泛、腸管擴(kuò)張明顯、病變處理困難情況下，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，保障病人安全，避免術(shù)中或術(shù)后造成嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究可以看出如果能夠嚴(yán)格掌握腹腔鏡腸梗阻治療的時(shí)機(jī)和操作流程，進(jìn)行腸梗阻的腹腔鏡治療是安全的、可行的，并且能使病人獲益。但是，本研究由于病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，分組未采用盲法，尚未對遠(yuǎn)期的并發(fā)癥及癥狀改善情況進(jìn)行詳細(xì)的研究，還需進(jìn)一步探討。