曾乃仁，吳蓮英，滿平儀，梁麗芬，李桂榮

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣西 南寧 530021)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]，以DM病程達(dá)10年以上的患者最為多見，此類患者的視力會持續(xù)降低且可能致盲，已成為工作階段成年人(20～64歲)主要致盲性疾病[2]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前臨床上主要以玻璃體切割+硅油填充術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后恢復(fù)是一個漫長的過程，但醫(yī)護(hù)人員較少關(guān)注患者及家屬的出院準(zhǔn)備情況。往往會導(dǎo)致部分患者過早出院，若不能夠?yàn)槌鲈旱幕颊咛峁┫鄳?yīng)的護(hù)理措施，加強(qiáng)其治療的依從性，很容易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，降低療效，同時也增加了治療成本，影響了醫(yī)療資源的合理利用[3]，并且患者視力恢復(fù)不理想，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。出院準(zhǔn)備計(jì)劃(Discharge planning) 是近年來發(fā)展起來的一種新型延續(xù)性護(hù)理實(shí)施形式，又稱出院準(zhǔn)備服務(wù)、出院規(guī)劃，是指醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員在患者入院時根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)和條件對患者的預(yù)后、經(jīng)濟(jì)情況、家庭照顧等進(jìn)行綜合評估，制定合理的照護(hù)計(jì)劃且給予護(hù)理干預(yù)，為其后的出院提供支持。這種模式下患者獲得持續(xù)完整的照顧，從而有效地降低了疾病復(fù)發(fā)率，使生存質(zhì)量得以提高[4]。筆者對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者給予新型延續(xù)性護(hù)理，獲得較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7～12月在本院進(jìn)行治療的100例玻璃體切割+硅油填充術(shù)的DR患者為對象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡：18～60歲；文化程度：初中及以上學(xué)歷；DR發(fā)病為單眼，健眼視力≥0.1；不存在精神和心理障礙的患者；患者對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純玻璃體切割術(shù)或術(shù)后填充惰性氣體；存在一定認(rèn)知障礙及神志不清的患者;有其他嚴(yán)重疾病(1年內(nèi)患心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重肝病、中風(fēng)、慢性酒精中毒、腎功能衰竭、凝血功能障礙等)；隨訪期間出現(xiàn)再發(fā)網(wǎng)脫需要住院的患者；不能堅(jiān)持隨診者。100例患者平均劃分為實(shí)驗(yàn)組和對照組進(jìn)行對比研究。兩組患者在年齡、性別、DM病程、疾病情況、術(shù)前視力等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，可進(jìn)行對比分析。所有患者均在局麻下完成玻璃體切割、剝膜、光凝、電凝視網(wǎng)膜出血點(diǎn)后行硅油填充。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理：①入院教育：入院后對患者進(jìn)行環(huán)境指導(dǎo)、疾病知識和衛(wèi)生指導(dǎo)，檢查指導(dǎo)工作。②術(shù)前健康宣教：對患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，告知患者相關(guān)準(zhǔn)備工作以及術(shù)后并發(fā)癥情況。③術(shù)后教育：對患者進(jìn)行體位指導(dǎo)，告知患者眼部注意事項(xiàng)，進(jìn)行飲食和安全防范措施的指導(dǎo)及對并發(fā)癥的處理。④出院教育：出院當(dāng)天通過口語或者書面模式開展健康教育工作，內(nèi)容包括用藥指導(dǎo)、復(fù)診、飲食注意事項(xiàng)、眼部保健等。出院前及出院后第3和第6個月通過問卷模式對患者療效情況進(jìn)行調(diào)查，采集其預(yù)后信息。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對照組基礎(chǔ)上提供出院干預(yù)及延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。①建立醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，主治醫(yī)師擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，組員由具有眼科專業(yè)護(hù)理經(jīng)歷的護(hù)師及護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員組成?；颊呷朐汉蠼Y(jié)合其實(shí)際病情、個人生活方式、認(rèn)知水平等由醫(yī)生與護(hù)理人員共同制定完善的治療護(hù)理方案。出院時能發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)問題及制定相應(yīng)的護(hù)理措施并實(shí)施健康指導(dǎo)，做好回訪工作。②建立患者信息檔案：入院當(dāng)天告知患者相關(guān)情況，并且開展問卷調(diào)查研究，內(nèi)容包括患者基本信息、飲食習(xí)慣、生活方式、疾病認(rèn)知情況、治療依從性、自我管理能力、生活質(zhì)量等。③建立DR延續(xù)性護(hù)理微信群，將患者或者家屬拉入群內(nèi)。了解患者病情和需求情況，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整護(hù)理模式，并據(jù)此提供一些更科學(xué)合理的護(hù)理服務(wù)，為提高療效提供支持。在治療的各階段提供與疾病治療相關(guān)的健康教育處方、圖片等資料，在線解答患者的一些疑問，從而有效地提升其認(rèn)知水平。實(shí)行個性化的健康教育模式，糾正患者一些不良的生活習(xí)慣，讓患者從被動治療的角色轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃又委煹慕巧?。④做好延續(xù)護(hù)理隨訪工作：每周對出院患者進(jìn)行電話、短信、微信方式的隨訪，講解手術(shù)后注意事項(xiàng)和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，了解患者依從性，告知其按要求進(jìn)行復(fù)查。⑤開展延續(xù)性護(hù)理健康講座：利用患者、家屬和護(hù)理人員的微信平臺，開展文字、語音、圖片及視頻等健康教育講座，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者、患者與患者之間相互交流。⑥發(fā)放延續(xù)護(hù)理調(diào)查問卷：根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)，給出更科學(xué)有效的護(hù)理措施，對其疑問進(jìn)行解答，同時提供相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)。

1.3 評價指標(biāo)

①治療依從性：完全依從(依從性好)：指按照醫(yī)生要求控制飲食，按時服藥，做好復(fù)診工作；部分依從(依從性較差)：沒有完全依據(jù)囑咐進(jìn)行服藥和復(fù)診；完全不依從(依從性差)：不服藥、也不配合術(shù)后護(hù)理，沒有進(jìn)行復(fù)診[5]。②自我管理能力：這種能力和患者對健康宣教知識的掌握情況存在一定相關(guān)性，直接影響了患者恢復(fù)效果，本研究選擇馮慧蘭等[6]自我管理量表進(jìn)行測評，內(nèi)容包括情緒管理、癥狀和藥物管理等，總共31個問題。各題的分值滿分為4分，對應(yīng)于4個等級，完全做、基本做、偶爾做和不做對應(yīng)的分值為4～1分，滿分為124分，自我管理能力和分值存在正相關(guān)關(guān)系。③生活質(zhì)量評分：評價主要依據(jù)《視功能損害眼病患者生存質(zhì)量表》，內(nèi)容包括患者精神心理狀況、視覺功能、行為等[7]，此量表中有4個維度20個條目(前8個項(xiàng)對應(yīng)癥狀與視功能，社會活動對應(yīng)問題9～12，身體功能和精神對應(yīng)13～20)，對應(yīng)等級為5級，分別為不困難、輕微困難、中等困難、比較困難、非常困難，相應(yīng)分值為5～1分，在評價過程中患者可基于自身情況而開展評定，并給出對應(yīng)分值，得分和生活質(zhì)量存在正相關(guān)關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后視力比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明干預(yù)前兩組患者的視力比較差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05),干預(yù)后，和對照組相比實(shí)驗(yàn)組的視力更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組視力比較

2.2 兩組干預(yù)前后治療依從性比較

干預(yù)前兩組的治療依從性差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05),干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組治療完全依從率(88%)和對照組(72%)相比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組干預(yù)后自我管理能力水平比較

干預(yù)前兩組患者的自我管理能力分值差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，和對照組相比實(shí)驗(yàn)組的評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者自我管理能力水平比較 (分，

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前兩組的生活質(zhì)量總評分差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05),干預(yù)后，和對照組相比實(shí)驗(yàn)組患者的精神狀況、癥狀與視覺功能、身體狀況等指標(biāo)評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

由于DR患者需要治療較長時間，因而在治療過程中患者的依從性一般不高，這對療效產(chǎn)生一定不利影響。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)很多患者在術(shù)后很容易產(chǎn)生青光眼、玻璃體積血相關(guān)的并發(fā)癥，導(dǎo)致不可逆致盲的發(fā)生。有研究[8]表明對此類患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】到逃兄匾囊饬x，可幫助提升療效，且在改善患者生活質(zhì)量方面也有很好的效果。對患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備計(jì)劃及延續(xù)性護(hù)理后，其自我管理能力顯著提高，對相關(guān)護(hù)理知識也更有效地掌握，飲食和行為控制效果也提升，這對改善預(yù)后有重要的意義[9]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對照組比較視力和依從性更高，說明出院準(zhǔn)備計(jì)劃及延續(xù)性護(hù)理有重要的意義，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時也提升患者的自我管理能力。本研究在患者出院前對其進(jìn)行系統(tǒng)化健康宣教，增強(qiáng)了患者疾病管理意識，提高了患者疾病治療依從性；同時出院后繼續(xù)實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，針對其知識缺乏及認(rèn)識誤區(qū)進(jìn)行健康教育，同時發(fā)放宣傳資料及手冊，指導(dǎo)患者控制血糖，使其了解術(shù)后體位護(hù)理，同時進(jìn)行心理護(hù)理，以促進(jìn)患者術(shù)后視力穩(wěn)定恢復(fù)[10]。

干預(yù)后，和對照組相比實(shí)驗(yàn)組患者的情緒管理、自我管理能力、飲食控制和生活質(zhì)量評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能是由于出院準(zhǔn)備計(jì)劃和延續(xù)性護(hù)理相結(jié)合，能夠有效促進(jìn)患者采取健康行為，糾正不良行為習(xí)慣，達(dá)到高效持續(xù)護(hù)理的目的。延續(xù)性護(hù)理對提高患者的自我護(hù)理能力有重要的意義，同時也減少了并發(fā)癥，降低了治療成本，在改善患者的生活質(zhì)量方面也有很好的效果[11]。

由此可知，出院準(zhǔn)備計(jì)劃及延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能改善玻璃體切割加硅油填充術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術(shù)后視力，提高患者的自我管理能力，降低了治療成本。