俯臥位后外側(cè)入路手術(shù)治療旋后外旋型踝部骨折的療效及安全性分析

廖德偉

云南省華坪縣人民醫(yī)院骨科 674800

踝關(guān)節(jié)是人類重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，正常行走時(shí)單個(gè)踝關(guān)節(jié)的受力峰值可達(dá)體重的5倍以上[1]。旋后外旋型踝部骨折特征為遠(yuǎn)端骨折向后外側(cè)偏移，并且伴隨著后踝和內(nèi)踝骨折。該種骨折類型治療難度系數(shù)較大，不僅需要精準(zhǔn)復(fù)位還需要術(shù)后可靠的穩(wěn)定方式。手術(shù)入路方式也多樣化，傳統(tǒng)外側(cè)入路操作簡(jiǎn)單但無法完全暴露骨折部位導(dǎo)致復(fù)位不理想等，而采取外側(cè)入路無法將骨折板置于腓骨后方。為了克服以上缺點(diǎn)，本次筆者采取俯臥位后外側(cè)入路手術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料 選取2016年1月—2018年12月期間我科室收治的12例旋后外旋型踝部骨折為本次觀察對(duì)象。男7例，女5例，年齡20～59歲，平均年齡(38.2±4.2)歲，按照Lauge-Hansen分型，Ⅲ度骨折8例，Ⅳ度骨折4例。致傷原因：車禍5例，摔傷2例，高處墜落3例，運(yùn)動(dòng)傷2例；患者入院后常規(guī)處理并進(jìn)行X線等檢查顯示骨折的類型及狀況，所有患者同意本次治療模式并簽訂相關(guān)協(xié)議。

1.2 方法 麻醉方式可依據(jù)具體情況選擇全身麻醉或者腰部麻醉，然后患者取仰臥位，在大腿根部捆綁氣囊止血，在腓骨后緣與跟腱外緣之間的中點(diǎn)，做縱向切口，其遠(yuǎn)端達(dá)到外踝尖。切口做好后將分離損傷的腓腸神經(jīng)以及小隱靜脈。然后進(jìn)行復(fù)位治療，并使用克氏針固定，然后于腓骨后側(cè)置入重建骨塊增加穩(wěn)定性螺釘固定?；颊呷舭殡S后踝骨折情況，將腓骨肌腱和拇長(zhǎng)屈肌間隙采取鈍性分離模式，使得后踝骨折部位完全暴露。去除嵌在骨折塊間隙的軟組織，復(fù)位、固定后踝骨折塊?；颊呷舭殡S有內(nèi)踝骨折則再去除內(nèi)踝做弧形切口，將內(nèi)踝骨折塊顯露，空心螺釘固定。固定后行hook試驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定情況，因此未放置下脛腓聯(lián)合螺釘。術(shù)后抬高患肢、冰敷處理、常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。48h拔除引流管，并做早期踝關(guān)節(jié)背伸功能鍛煉，2周后拆線，術(shù)后隨訪6個(gè)月，分析療效。

1.3 觀察項(xiàng)目 采取Burwell-Charnley放射學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定復(fù)位質(zhì)量[2]，解剖復(fù)位：無內(nèi)外踝向內(nèi)側(cè)或者外側(cè)移位，無成角偏移，內(nèi)外踝縱向移位<1mm，大后側(cè)碎片向近側(cè)移位<2mm，無距骨位移；復(fù)位可：無內(nèi)外踝向內(nèi)側(cè)或者外側(cè)位移，無成角移位，踝向后移位2～5mm，后側(cè)骨塊向近側(cè)移位2～5mm，無骨移位；復(fù)位差：任何內(nèi)外踝向內(nèi)側(cè)或者外側(cè)移位，外踝向后移位>5mm或者踝移位>5mm，距骨移位。采取Barid-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分，從疼痛(0～15分)、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(0～15分)、行走能力(0～15分)、跑動(dòng)能力(0～10分)、工作能力(0～10分)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(0～10分)、放射學(xué)結(jié)果(0～25分)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100分，≥96分為優(yōu)，91～95分為良，81～90分為可，≤80分為差。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥，比如切開感染以及紅腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 需要計(jì)算的數(shù)據(jù)均納入辦公軟件Excel中歸納總結(jié)分析。

2 結(jié)果

本次手術(shù)時(shí)間為40～70min，平均手術(shù)時(shí)間(52.3±1.6)min，術(shù)中出血量為10～60ml，平均出血量(28.2±2.6)ml，隨訪6個(gè)月，X線片顯示全部患者骨折愈合。根據(jù)Burwell-Charnley放射學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，其中解剖復(fù)位10例，復(fù)位2例，復(fù)位差0例。按照Barid-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，優(yōu)8例，良3例，可1例，差0例，優(yōu)良率為91.7%(11/12)；術(shù)后1例患者出現(xiàn)內(nèi)側(cè)切開發(fā)紅，未化膿，加藥處理后治愈；2例患者足背部發(fā)麻，術(shù)后6周消失；無患者出現(xiàn)愈合延遲等。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，在治療方面要求對(duì)損傷機(jī)制以及特點(diǎn)充分了解，使得脛腓關(guān)節(jié)面與距骨體的關(guān)節(jié)面相互吻合，并且內(nèi)外踝恢復(fù)到正常生理位置，從而適應(yīng)距骨后上窄、前下寬的生理特點(diǎn)。踝部骨折一般屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療的重點(diǎn)是對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行準(zhǔn)確的復(fù)位以及維持復(fù)位后的穩(wěn)定性，最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。相關(guān)研究顯示，距骨外移1mm即可造成脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少42%，如果踝關(guān)節(jié)面未能獲得準(zhǔn)確的復(fù)位，可導(dǎo)致踝穴增寬或者變窄產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定或者活動(dòng)受限，引起后續(xù)的疼痛以及功能障礙等，不利于恢復(fù)[3]。

踝關(guān)節(jié)周圍的軟組織、皮下脂肪較少，使得該處的彈性差，損傷后的血腫導(dǎo)致皮膚張力提升，大多數(shù)患者容易形成彈力性水泡，損傷嚴(yán)重患者可出現(xiàn)血泡，最佳手術(shù)時(shí)間一般為8h之內(nèi)，本次12例患者中1例為損傷12h，其余均為8h之內(nèi)手術(shù)治療，結(jié)果顯示損傷12h采取治療的患者復(fù)位差，恢復(fù)效果差于其他。

對(duì)于后踝骨的固定，一般可選用后方支撐骨板固定，可以選擇空心拉力螺釘固定，本次術(shù)中大多選取空心螺釘固定，因空心螺釘固定操作簡(jiǎn)單且不影響骨折塊的穩(wěn)定性，不需要過度剝離骨膜。本次手術(shù)治療中1例患者出現(xiàn)內(nèi)側(cè)切開發(fā)紅，未化膿，加藥處理后治愈；2例患者足背部發(fā)麻，術(shù)后6周消失；無患者出現(xiàn)愈合延遲，進(jìn)一步提示該種固定方式的安全性。

手術(shù)過程中需要小心保護(hù)腓腸神經(jīng)以及腓動(dòng)脈，腓腸神經(jīng)行走與踝關(guān)節(jié)的外側(cè)，行走路徑變化異常，一般最常見在切口的近端，也有沿著切口全長(zhǎng)走動(dòng)[4]。手術(shù)切開時(shí)需要小心，逐層進(jìn)入，避免損傷該類神經(jīng)。術(shù)中盡量將接骨板置于腓骨后側(cè)而不是外側(cè)，如果接骨板置于外側(cè)，需要向外側(cè)過度剝離和牽拉骨瓣，有可能導(dǎo)致骨瓣缺血性壞死。置于后側(cè)可避免皮瓣的過度分離或者牽拉，對(duì)骨瓣具有保護(hù)。另外在治療過程中后路進(jìn)入路徑選擇腓骨肌腱和拇長(zhǎng)屈肌的間隙，向內(nèi)側(cè)將拇長(zhǎng)屈肌牽開。需要注意避免拇長(zhǎng)屈肌的內(nèi)側(cè)操作，稍不注意可能損傷脛后血管神經(jīng)[5]。最后雖然固定需要最后評(píng)估脛腓骨的穩(wěn)定型，但本次術(shù)后采取hook試驗(yàn)觀察，確認(rèn)脛腓骨聯(lián)合恢復(fù)已經(jīng)穩(wěn)定即可。

本次采取俯臥位后外側(cè)入路手術(shù)治療旋后外旋型踝部骨折，結(jié)果顯示，12例中生理解剖復(fù)位理想10例；治療優(yōu)良率為91.7%，提示該種手術(shù)治療效果顯著，患者后續(xù)無嚴(yán)重并發(fā)癥，提示安全系數(shù)高?？傊?，經(jīng)本次治療分析后筆者認(rèn)為：俯臥位后外側(cè)入路手術(shù)治療旋后外旋型踝部骨折的療效理想，安全系數(shù)高，值得推薦使用。