張紅霞

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院超聲科 301900

胎兒畸形是胎兒在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中在子宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)或染色體異常，嚴(yán)重者可引起胎兒宮內(nèi)死亡及新生兒死亡，不利于人口素質(zhì)的提升，隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，人們的生活環(huán)境也不斷地惡化，胎兒畸形的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)，對(duì)家庭及社會(huì)造成了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。對(duì)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查是胎兒結(jié)構(gòu)畸形檢出的重要手段。Nicolaides[2]指出，在過(guò)去的20年里，許多妊娠并發(fā)癥在孕12周已進(jìn)行預(yù)測(cè)，這意味著許多的產(chǎn)前檢查將會(huì)在孕11～13+6周進(jìn)行，因此孕11～13+6周的產(chǎn)前檢查是超聲檢查的發(fā)展趨勢(shì)和方向。當(dāng)前，國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG)及英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)(Fetal Medicine Foundation，F(xiàn)MF)將孕早期胎兒超聲篩查時(shí)間確定為妊娠11～14周[3]，在該時(shí)期，胎兒大部分結(jié)構(gòu)器官已基本形成，此時(shí)期通過(guò)對(duì)胎兒進(jìn)行系統(tǒng)篩查，可以篩查出大部分較嚴(yán)重的畸形，為臨床的及時(shí)治療與處理及孕婦的產(chǎn)前咨詢提供科學(xué)的臨床依據(jù)，但目前國(guó)內(nèi)多建議孕婦在孕18～24周進(jìn)行系統(tǒng)超聲篩查，主要是由于11～13+6周胎兒結(jié)構(gòu)較小，超聲篩查的難度較大，并且受超聲儀器的分辨率、檢查者的經(jīng)驗(yàn)及檢查細(xì)致程度的影響。本文通過(guò)對(duì)11～13+6周胎兒系統(tǒng)的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)切面的篩查，探討超聲對(duì)胎兒染色體異常軟指標(biāo)的檢出、嚴(yán)重的胎兒結(jié)構(gòu)畸形及雙胎妊娠的絨毛膜性的臨床價(jià)值及意義進(jìn)行分析，現(xiàn)綜述如下。

1 11～13+6周胎兒系統(tǒng)篩查方法及標(biāo)準(zhǔn)切面

由有資質(zhì)的超聲醫(yī)生進(jìn)行檢查，檢查前需排空膀胱，孕婦取仰臥位[4]，將探頭置于孕婦下腹部。首先顯示胎兒正中矢狀切面，對(duì)胎兒鼻骨、 NT 及頭臀長(zhǎng)進(jìn)行測(cè)量，并采用連續(xù)順序掃查法對(duì)胎兒進(jìn)行掃查，橫切胎兒由頭端至足端逐步探查，并旋轉(zhuǎn)、 側(cè)動(dòng)探頭，多切面多角度相結(jié)合，對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)各節(jié)段進(jìn)行系統(tǒng)觀察和分析。

2 11～13+6周胎兒染色體異常軟指標(biāo)檢出及意義

產(chǎn)前超聲軟指標(biāo)(Ultrasound soft marker，USM) 是指超聲在早孕期檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的胎兒一過(guò)性存在的非特異性的結(jié)構(gòu)異常，也可以是胎兒存在著的隱性結(jié)構(gòu)異常或提示染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)性增加，南鈺等[5]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲軟指標(biāo)異常胎兒染色體單倍體畸形的發(fā)生率是1．8%。同時(shí)，胎兒結(jié)構(gòu)畸形及軟指標(biāo)與染色體異常之間的關(guān)系也是遺傳超聲研究的重點(diǎn)[6]，常見(jiàn)的早孕期產(chǎn)前超聲軟指標(biāo)主要包括胎兒頸項(xiàng)透明層增厚、鼻骨發(fā)育異常、靜脈導(dǎo)管a波頻譜形態(tài)異常、三尖瓣返流、脈絡(luò)叢囊腫等。

2.1 胎兒頸項(xiàng)透明層(Nuchal translucency，NT) NT是指胎兒頸后部皮下組織內(nèi)液體積聚的厚度， NT增厚和胎兒其他病變及染色體異常有較為密切的關(guān)系[7]。測(cè)量NT的最佳時(shí)期為胎兒11～13+6周，45mm≤頂臀徑(CRL)≤84mm，趙瑞等[8]在相關(guān)研究中提出，胎兒某些結(jié)構(gòu)發(fā)育異?；蛘呤前l(fā)育延遲，導(dǎo)致淋巴液回流不暢，表現(xiàn)為胎兒頸項(xiàng)透明層厚度明顯增加。目前大部分研究認(rèn)為NT 2.5mm為95th%，NT≥3mm發(fā)生胎兒異常的可能性增加，NT增厚約10%合并21-三體綜合征、13-三體綜合征、18-三體綜合征等非整倍體畸形，以21-三體綜合征最常見(jiàn)。另外NT 增厚但染色體正常的胎兒可合并多種結(jié)構(gòu)畸形，如心臟畸形、肢體畸形等，先心病的危險(xiǎn)度為正常NT的6倍。因此NT增厚要結(jié)合血清學(xué)檢查及系統(tǒng)超聲檢查以排除胎兒染色體及某些嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形。

2.2 鼻骨發(fā)育異常(Nasal hypoplasia) 鼻骨發(fā)育異常包括鼻骨缺失和鼻骨發(fā)育不良。鼻骨缺失為一側(cè)或雙側(cè)鼻骨不顯示，鼻骨發(fā)育不良為單側(cè)或雙側(cè)鼻骨長(zhǎng)度<2．5mm。孟卓等[9]研究中顯示孕11～13+6周NT超聲檢查時(shí)胎兒鼻骨的顯示率約為98.7%。超聲檢查應(yīng)從多切面檢查鼻骨，至少在2個(gè)切面以上掃查發(fā)現(xiàn)鼻骨發(fā)育異常才可診斷，尤其是冠狀切面鼻后三角的掃查。鼻骨發(fā)育異常在非整倍體染色體異常中的發(fā)生率最高，最常見(jiàn)的為21-三體綜合征。研究顯示，鼻骨孤立性發(fā)育異常胎兒染色體異常的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較小[10]。因此鼻骨孤立性發(fā)育異常時(shí)應(yīng)首選超聲復(fù)查。若孕婦同時(shí)存在其他高危因素，可考慮進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性基因檢測(cè)。

2.3 靜脈導(dǎo)管(Ducts venous，DV)a波頻譜形態(tài)異常 DV是胎兒時(shí)期位于臍靜脈腹內(nèi)段與下腔靜脈之間的特殊血管，它將來(lái)自胎盤(pán)含氧豐富的血液泵入下腔靜脈，進(jìn)入右房，再通過(guò)卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)。正常 DV 的多普勒頻譜呈持續(xù)的、有波動(dòng)的血流頻譜，前面為S峰，后面為D峰，最后有一個(gè)較深的波谷，為A谷，在全心動(dòng)周期均為正向，DV 形態(tài)異常包括a波消失及a波倒置。胎兒染色體異常多伴有心臟的發(fā)育異常，導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管a波消失或反向，因此胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜異常與染色體異常有明顯的相關(guān)性。但是在孕早期會(huì)出現(xiàn)生理性的 a 波消失及反向，但持續(xù)時(shí)間較短。為避免測(cè)量時(shí)誤差出現(xiàn)假陽(yáng)性，本研究采用多次測(cè)量，并且持續(xù)時(shí)間不低于5min[11]。

2.4 三尖瓣反流(Tricuspid regurgitation，TR) 胎兒三尖瓣頻譜的測(cè)量方法與反流的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：顯示胎兒四腔心切面，將取樣容積置于三尖瓣口右房側(cè)，取樣角度與三尖瓣口平行，收縮期反流速度>60cm/s，持續(xù)時(shí)間超過(guò)全收縮期的 1/2， 診斷三尖瓣反流。

2.5 脈絡(luò)叢囊腫(Choroid plexus cyst，CPC) CPC為單側(cè)或雙側(cè)脈絡(luò)叢內(nèi)探及單發(fā)及多發(fā)單房或多房囊性腫物，多于24周之前消失。與胎兒染色體異常密切相關(guān)，多為18-三體綜合征，但單發(fā)者染色體異常風(fēng)險(xiǎn)僅輕度上升，如合并其他染色體異常軟指標(biāo)應(yīng)結(jié)合孕婦外周血進(jìn)行無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)。

3 11～13+6周胎兒結(jié)構(gòu)畸形的超聲診斷

3.1 頭顱及顏面部篩查 孕11周后，胎兒顱腦及顏面部的大體解剖結(jié)構(gòu)已基本發(fā)育成型，以往采用系列橫切面對(duì)顱腦及顏面部進(jìn)行連續(xù)性掃查，李勝利[13]2017年提出顱面部五切面掃查法對(duì)胎兒顱面部進(jìn)行全面細(xì)致的掃查，可以掃查出的顱面部畸形包括：無(wú)腦兒、露腦畸形、腦膜腦膨出、全前腦(多為無(wú)葉全前腦)、開(kāi)放性脊柱裂、獨(dú)眼及無(wú)眼畸形、嚴(yán)重小眼畸形、嚴(yán)重唇腭裂、鼻骨缺失、喙鼻、嚴(yán)重小下頜或無(wú)下頜等顱腦及顏面部畸形。5個(gè)篩查切面包括：側(cè)腦室水平及小腦水平橫切面，雙眼球斜冠狀切面、鼻后三角區(qū)及鼻唇冠狀切面。無(wú)腦兒為超聲各切面掃查均未見(jiàn)顱骨強(qiáng)回聲光環(huán)，腦組織不完整或缺如。露腦畸形是無(wú)腦兒的早期階段，超聲表現(xiàn)為顱骨強(qiáng)回聲光環(huán)消失，可見(jiàn)腦組織回聲，但顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)分辨不清。腦膜膨出及腦膜腦膨出，顱骨光環(huán)連續(xù)性中斷，僅腦膜膨出者稱腦膜膨出，腦膜及腦組織均從缺損處疝出，稱腦膜腦膨出，預(yù)后均很差，75%以上發(fā)生于枕部。全前腦在早孕期檢出的多為無(wú)葉型，表現(xiàn)為腦中線結(jié)構(gòu)消失、可見(jiàn)單一腦室結(jié)構(gòu)、脈絡(luò)叢融合弧形或棒狀，全前腦常合并顏面部畸形，如喙鼻、單鼻孔、獨(dú)眼、 正中唇腭裂等，無(wú)葉或半葉全前腦早孕期病變程度較輕，超聲難以顯示[14]。脊柱裂分為開(kāi)放性和閉合性，目前，脊柱裂的超聲診斷主要在中孕期，開(kāi)放性脊柱裂在早孕期可以通過(guò)顱內(nèi)透明層(Intracranial translucency，IT)寬度及腦干(BS)/腦干到枕骨的距離(BSOB)來(lái)間接進(jìn)行診斷[15]，開(kāi)放性脊柱裂是兩側(cè)椎弓未能完全融合導(dǎo)致的脊柱畸形，超聲表現(xiàn)為病變部位皮膚連續(xù)性中斷，脊膜和(或)脊髓通過(guò)缺損處膨出， 腦脊液進(jìn)入羊膜腔，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔壓力下降，引起小腦尾移位和大腦延髓池閉塞，在早孕期使IT顯著縮小或消失，BS/BSOB比值增大。鼻骨缺失、嚴(yán)重的唇腭裂及無(wú)下頜畸形等可在鼻后三角區(qū)及鼻唇冠狀切面觀察。以往文獻(xiàn)報(bào)道[16]早孕期超聲診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的準(zhǔn)確率較高。

3.2 頸部篩查 當(dāng)NT明顯增寬，伴其內(nèi)多發(fā)性分隔回聲時(shí)，就稱為頸部水囊瘤(Cervical cystic hygroma， CCH)，發(fā)生機(jī)制為頸部淋巴管與頸靜脈竇相通延遲或阻塞，頸部淋巴回流障礙，其最典型的特征就是胎兒頸部巨大的囊性包塊，囊壁較厚，有分隔或無(wú)分隔，無(wú)分隔者如染色體核型正常預(yù)后較好，有分隔者多合并染色體異常，可進(jìn)展為胎兒全身水腫，預(yù)后極差。有學(xué)者[17]認(rèn)為CCH 是胎兒染色體異?；蛳忍煨呐K畸形最早期的表現(xiàn)之一。

3.3 胸部超聲篩查 早孕期胎兒胸部超聲篩查包括兩側(cè)肺臟及心臟，在早孕期胎兒肺臟發(fā)育尚不完善，主要觀察雙側(cè)肺野回聲是否對(duì)稱，胎兒心臟篩查以往多為中孕期進(jìn)行，近年來(lái)隨著超聲儀器的發(fā)展和超聲醫(yī)生診斷水平的不斷提高，孕13周左右是胎兒心臟的最佳檢查時(shí)間，有研究表明[18]于孕11周開(kāi)始，心臟結(jié)構(gòu)就可以經(jīng)陰道超聲顯示，在早孕期心臟畸形篩查中首先確定胎方位，觀察心臟的位置及心軸方向，然后進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)畸形的篩查，該時(shí)期可以篩查的畸形為異位心，包括胸外心、腹位心、右位心，單心房單心室、完全性心內(nèi)膜墊缺損及圓錐動(dòng)脈干畸形等較嚴(yán)重的心臟畸形，篩查切面為四腔心切面、左右室流出道、三血管切面及三血管氣管切面。一些嚴(yán)重的心臟畸形具有較高的圍生期病死率，預(yù)后很差。早孕期篩查出來(lái)，可以避免中晚孕期發(fā)現(xiàn)后再選擇引產(chǎn)，從而減輕孕婦的心理上及生理上的創(chuàng)傷。

3.4 腹部超聲篩查

3.4.1 首先篩查前腹壁是否完整，前腹壁缺損常見(jiàn)的病變包括：臍膨出、裂腹畸形、體蒂異常、膀胱外翻及泄殖腔外翻。(1)臍膨出位于腹壁正中臍帶插入處，腹壁強(qiáng)回聲線連續(xù)性中斷，腸管和或其他臟器膨出，表面可見(jiàn)腹膜覆蓋，形態(tài)規(guī)則，越小的臍膨出合并染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)越高，臍膨出要和生理性中腸疝相鑒別，所以孕12周之前不要輕易診斷。(2)腹裂畸形，臍旁腹壁全層缺損伴腹腔內(nèi)臟突出，無(wú)腹膜覆蓋，形態(tài)不規(guī)則，腹壁可見(jiàn)正常臍帶插入部，腹裂畸形最主要的原因是羊膜束帶綜合征，罕見(jiàn)染色體異常。(3)體蒂異常，又稱肢體體壁綜合征(Limb body wall complex，LBWC)，是一組復(fù)雜畸形的組合，為廣泛前側(cè)腹壁裂，其特點(diǎn)是體蒂形成失敗而造成無(wú)臍部，胎兒腹側(cè)與胎盤(pán)相貼，伴有脊柱肢體及其他部位的嚴(yán)重畸形，罕見(jiàn)染色體異常。(4)膀胱外翻為腹壁部分缺損，膀胱后壁前凸，黏膜外露，超聲可見(jiàn)下腹壁探及軟組織包塊，無(wú)正常膀胱顯示，泄殖腔外翻(Omphalocele-exstrophy-imperforate anus-spinal defects，OEIS)，為尿直腸膈發(fā)育障礙，累及泌尿和腸道兩個(gè)系統(tǒng)異常，大型的泄殖腔外翻伴有腹腔內(nèi)其他臟器的膨出，脊柱異常和其他多部位的畸形，超聲特點(diǎn)為下腹壁缺損和下腹部多房囊性包塊，形態(tài)不規(guī)則、囊內(nèi)伴有腸管、無(wú)膀胱、恥骨分離和生殖器畸形。

3.4.2 其次觀察腹部各臟器的結(jié)構(gòu)畸形：(1)早孕期篩查胎兒胃泡，主要為確定胎方位后，觀察胃泡是否位于左側(cè)，注意胃泡的位置及膈肌的完整性，盡量在早孕期將膈疝明確診斷。(2)巨膀胱，一般早孕期膀胱上下徑>8mm認(rèn)為是巨膀胱，多見(jiàn)于梅干腹綜合征及尿道閉鎖，男性多于女性，膀胱上下徑8～15mm一般認(rèn)為與染色體異常有明顯相關(guān)性，>15mm多為下尿路梗阻性病變。胎兒巨膀胱常發(fā)生進(jìn)行性腎功能不全，導(dǎo)致羊水過(guò)少及肺發(fā)育不全，預(yù)后極差。

3.5 胎兒四肢的超聲檢查 在長(zhǎng)軸方向上將雙側(cè)四肢分三個(gè)節(jié)段從近端至遠(yuǎn)端連續(xù)掃查，來(lái)判斷肢體各節(jié)段骨骼的形態(tài)、長(zhǎng)短及有無(wú)骨骼的數(shù)目異常，各個(gè)關(guān)節(jié)有無(wú)姿勢(shì)異常等，同時(shí)通過(guò)多切面盡可能顯示手掌及手指、 足掌及足趾是否存在異常，早孕期可以檢出的四肢畸形包括：無(wú)手畸形、無(wú)足畸形、無(wú)手無(wú)足畸形、缺肢畸形、先天性尺橈骨發(fā)育不全或缺如、先天性脛腓骨發(fā)育不全或缺如、海豹肢畸形、先天性手畸形、先天性足畸形及人魚(yú)序列綜合征。有研究顯示[19]，肢體缺失是早孕期診斷的肢體畸形中最常見(jiàn)的。

綜上所述，11～13+6周胎兒大部分器官均已分化形成，該時(shí)期超聲檢查不僅可以通過(guò)軟指標(biāo)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)染色體異常的胎兒，還可以篩查出大部分嚴(yán)重的胎兒結(jié)構(gòu)畸形，使其盡早進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和產(chǎn)前咨詢,幫助孕婦早日決定妊娠結(jié)局，減少孕婦心理及生理上的創(chuàng)傷。隨著科學(xué)不斷進(jìn)步，11～13+6孕周檢查將成為必然的趨勢(shì)， 呈現(xiàn)倒金字塔模式的產(chǎn)檢模式，值得在產(chǎn)科大力推廣應(yīng)用