嚴(yán) 尹文 張侃

自2019年底至今，新型冠狀病毒（SARSCoV-2）在中國湖北省武漢市乃至全國發(fā)生了廣泛的傳播。在國內(nèi)疫情得到初步遏制時，新型冠狀病毒已在國外多個國家蔓延，日內(nèi)瓦當(dāng)?shù)貢r間2020年2月28日，世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒肺炎全球風(fēng)險級別由“高”上調(diào)至“很高”。這是世衛(wèi)組織自2012年將其風(fēng)險評估方法系統(tǒng)化以來，首次將某一事件的全球風(fēng)險等級評估為“很高”，表明2019新型冠狀病毒已是全球地區(qū)重大的公共衛(wèi)生威脅。SARS-CoV-2是繼可引發(fā)嚴(yán)重急性呼吸道綜合癥（SARS）的SARS-CoV和引發(fā)中東呼吸綜合癥（MERS）的MERS-CoV之后的第三個引起人類嚴(yán)重肺炎的冠狀病毒[1]。

新型冠狀病毒在人際間傳播的程度對疫情的防控及采供血機(jī)構(gòu)的血液安全保障產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。根據(jù)之前對MERS的研究數(shù)據(jù)，截至2018年8月向世衛(wèi)組織報告的所有MERS-CoV病例（n=2 228）中，21%沒有癥狀或癥狀輕微[2]。SARS-CoV-2的潛伏期一般為1～14 d，平均潛伏期為5～6 d，最長可到24 d[3]。目前流行病學(xué)的調(diào)查表明，新型冠狀病毒存在大量的無癥狀感染者且比例未知[4]。對于采供血機(jī)構(gòu)而言，SARS-CoV-2的潛伏期較長、無癥狀感染者較多，無疑是對當(dāng)前血液安全的重大挑戰(zhàn)。本次疫情期間血液短缺，臨床用血告急，全國新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者，尤其湖北疫區(qū)患者急需血小板及全血治療。因此在全力加強(qiáng)血液采集的同時，如何保障疫情防控期間臨床用血安全，減少新型冠狀病毒經(jīng)輸血傳播的風(fēng)險，是采供血機(jī)構(gòu)首要面對的問題。

1 新型冠狀病毒經(jīng)輸血傳播可能性 理論上，任何能夠在血液中存在的感染性因子都具有血液傳播的潛力。2003年5月世界衛(wèi)生組織曾發(fā)布建議，即使還沒有發(fā)現(xiàn)一例通過血液傳播感染SARS的案例，但理論上存在通過輸入不確定的血液制品（包括全血、紅細(xì)胞、血小板、粒細(xì)胞及新鮮冷凍血漿等）傳播SARS-CoV的風(fēng)險。北京市紅十字血液中心曾對4 619 份標(biāo)本(含SARS-CoV流行期間北京疫區(qū)街頭無償獻(xiàn)血人群血液篩查標(biāo)本2 357份）做SARSCoV的IgM、IgG以及總抗體檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在SARS流行期間北京疫區(qū)獻(xiàn)血人群中未見SARSCoV隱性感染者及出現(xiàn)流行感染情況[5]。Schmidt等人[6]利用血液核酸檢測技術(shù)（NAT）對31 151份供血者標(biāo)本進(jìn)行SARS-CoV核酸檢測，最終并未發(fā)現(xiàn)供血者中存在陽性反應(yīng)。之后，美國血庫協(xié)會（AABB）于2009年對SARS的補(bǔ)充材料表明，在所有的確診SARS病例中，未有通過血液傳播感染的案例[7]。

然而，中東和韓國的MERS-CoV病例報告表明，在診斷時約有30%的病例可檢測到病毒血癥[8,9]?；贛ERS-CoV的相關(guān)經(jīng)驗，在SARSCoV-2感染后，預(yù)計會有相對短暫和低水平的病毒感染期。約50%的MERS患者在診斷后一周內(nèi)可檢測到病毒血癥，患者的血清病毒載量為103到105拷貝/mL不等，而韓國患者血清病毒載量則為2×103到1.7×104拷貝/mL不等[8]。這與武漢市首次入院的41例COVID-19病例的研究結(jié)果基本一致，僅6/41（15%）的患者血液中檢測到SARSCoV-2 RNA，但作者謹(jǐn)慎強(qiáng)調(diào)檢測到SARS-CoV-2 RNA與血液具有SARS-CoV-2傳染性不能等同[10]。在另一項針對家族聚集性的COVID-19研究中發(fā)現(xiàn)，在5個有癥狀的家庭成員中，只有1位血清中檢測到了該病毒RNA[4]，說明新型冠狀病毒肺炎患者其本身的病毒血癥發(fā)生率較低。2020年2月28日，鐘南山院士最新發(fā)表的文章中指出，SARSCoV、MERS-CoV和高致病性流感的一般傳播途徑包括呼吸道飛沫傳播和直接接觸傳播，而SARSCoV-2的傳播途徑很可能也相同。目前已在患者胃腸道、唾液和尿液內(nèi)檢出SARS-CoV-2核酸，是否具有其它傳播途徑還有待研究[11]。

鑒于之前從未發(fā)生過任何經(jīng)呼吸道傳播的病毒（包括SARS-CoV，MERS-CoV及流感病毒）通過血液制品發(fā)生輸血傳播的先例報導(dǎo)。世衛(wèi)組織在大流行性流感爆發(fā)時的輸血服務(wù)指南[12]中指出：“呼吸道病毒極不可能通過輸血傳播導(dǎo)致受血者感染，極端情況下如獻(xiàn)血者正處于病毒載量特別高的病毒血癥期，則必須考慮其經(jīng)血傳播的可能性；但這種情況因為獻(xiàn)血者的身體異常往往不符合獻(xiàn)血標(biāo)準(zhǔn)而被排除”。目前，SARS-CoV-2是否可經(jīng)血液傳播尚未明確，有癥狀的SARS-CoV-2感染者及無癥狀攜帶者比例尚不清楚。而SARS-CoV-2對血液安全的影響主要取決于獻(xiàn)血者（包括癥狀發(fā)作之前的急性感染期或無癥狀攜帶者）是否出現(xiàn)感染性病毒血癥，即能夠發(fā)生輸血傳播的是在血液采集和處理過程中已發(fā)生傳染性病毒血癥的個體。在國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》第七版試行方案中明確提出，COVID-19臨床特點包括血液標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸[13]。也就是說，目前僅在有臨床癥狀的COVID-19患者的血液中檢測到病毒核酸?；诋?dāng)前信息，對比包括SARS-CoV，MERS-CoV在內(nèi)的其它冠狀病毒關(guān)于血液風(fēng)險的研究，認(rèn)為SARS-CoV-2能夠經(jīng)輸血傳播的風(fēng)險是理論上的。

2 如何降低新型冠狀病毒經(jīng)輸血傳播的風(fēng)險 因尚無數(shù)據(jù)或先例明確冠狀病毒存在對血液安全的影響，美國疾病控制中心（CDC）和美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）并未對血液機(jī)構(gòu)提供冠狀病毒期間血液安全保障的指導(dǎo)或建議[14]。AABB目前也未建議采取任何措施[15]。因此，這種特殊時期，采供血機(jī)構(gòu)可以自愿選擇干預(yù)措施，最大限度地降低SARS-CoV-2經(jīng)輸血傳播的風(fēng)險，消除疫情期間人們對于血液安全的恐慌。采取的干預(yù)措施可涵蓋如下幾個部分。

2.1 排除高危獻(xiàn)血者：2020年2月10日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好新冠肺炎疫情期間血液安全供應(yīng)保障工作的通知》，提出“尚無證據(jù)表明新型冠狀病毒肺炎有可能通過血液和血液途徑傳播”，同時建議“對于具有流行病學(xué)史的獻(xiàn)血者，應(yīng)當(dāng)勸其暫緩4周獻(xiàn)血”[16]。鑒于SARS-CoV-2流行病學(xué)的未知性，采供血機(jī)構(gòu)可以采取一系列預(yù)防性措施，如獻(xiàn)血者延期、獻(xiàn)血后信息管理及獻(xiàn)血教育等。采供血機(jī)構(gòu)可以考慮更新獻(xiàn)血者教育材料，對曾去過疾控中心定義的COVID-19爆發(fā)疫區(qū)、與被診斷或懷疑病毒感染的人密切接觸、自身被診斷或高度懷疑患有新型冠狀病肺炎的個人，應(yīng)該建議其避免獻(xiàn)血或自我推遲至少28天。血液機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)醫(yī)生需要評估獻(xiàn)血者的獻(xiàn)血資格，履行獻(xiàn)血流程中關(guān)于防控呼吸道感染患者獻(xiàn)血的篩查措施，例如獻(xiàn)血者身體健康性評估、獻(xiàn)血當(dāng)天測量體溫等。此外，應(yīng)告知所有血液或血液成分獻(xiàn)血者，若獻(xiàn)血后28天內(nèi)被診斷為COVID-19患者或有與感染者密切接觸史應(yīng)盡快向血液機(jī)構(gòu)報告，以便對其血液或血液成分進(jìn)行回收檢疫。例如濟(jì)南市血液保障中心對疫情期間采集的血液實行延遲14天發(fā)放，經(jīng)回訪確認(rèn)獻(xiàn)血員健康狀況后再行發(fā)放，盡最大努力切實保障血液安全。

關(guān)于獻(xiàn)血者推遲獻(xiàn)血和召回是基于當(dāng)?shù)夭《镜牧餍胁W(xué)變化而改變的，并且是一個持續(xù)變化的過程。例如：對于獻(xiàn)血者健康征詢問卷中旅行史的咨詢，可從最初的“有無往返武漢、湖北省疫區(qū)”的征詢，增加到疫情國內(nèi)全面爆發(fā)階段時“有無往返湖北省，廣東省，河南省，溫州市等旅行史”，直到疫情后期根據(jù)血液供需平衡、疫情防控政策做出相應(yīng)的改變。當(dāng)SARS-CoV-2持續(xù)廣泛的傳播時，采供血機(jī)構(gòu)應(yīng)及時評估疫情所處階段，意識到能否保障血液充足性風(fēng)險已大于血液安全性風(fēng)險，應(yīng)不斷調(diào)整、完善和更改獻(xiàn)血者限制條件，滿足當(dāng)?shù)匮汗┬杵胶狻?/p>

2.2 降低員工和捐獻(xiàn)者存在接觸SARS-CoV-2的風(fēng)險：無癥狀病毒攜帶者、急性感染前期患者都可能成為傳染源，因此一線員工應(yīng)嚴(yán)格按防護(hù)要求做好個人防護(hù)。對采供血場所、獻(xiàn)血車（屋）、送血車進(jìn)行嚴(yán)格清潔消毒，全面排查血站工作人員的健康情況，盡可能降低采血對血液安全風(fēng)險的影響，確保獻(xiàn)血者安全、獻(xiàn)血環(huán)境安全及血液供應(yīng)安全。同時感染防控措施應(yīng)遵循相關(guān)公共衛(wèi)生指南，除非得到公共衛(wèi)生和/或感染控制人員的具體建議，通常不需要升級防控措施。采供血機(jī)構(gòu)不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，捐獻(xiàn)者通常是健康的，不應(yīng)以面對病人的方式對待獻(xiàn)血員，過度防護(hù)會給獻(xiàn)血員造成心理上不適感，引起不必要的恐慌。

2.3 減少血液中的病原體：AABB最新有關(guān)SARSCoV-2對血液安全影響的建議中指出：如果證據(jù)表明SARS-CoV-2存在經(jīng)輸血傳播的風(fēng)險，那么減少病原體可能是另一種保障血液安全的選擇[15]。病原體減少技術(shù)（PRT）可用于血小板和血漿，但不適用于紅細(xì)胞，已證明PRT具有通過用于血小板和血漿有效抵抗SARS-CoV的作用[17]；核黃素和紫外線光化學(xué)法能有效地降低人類血漿中MERS-CoV病毒的滴度到檢測限以下，證明該處理方法可降低輸血傳播MERS-CoV病毒的風(fēng)險[18]。因此，PRT、核黃素和紫外線光化學(xué)法是否對SARS-CoV-2有效還有待于進(jìn)一步的研究。

在病毒感染急性期，因為患者不會形成可檢測的抗體，因此血清學(xué)檢測對篩查SARS-CoV-2供體無效。對SARS-CoV-2進(jìn)行核酸檢測可以最大限度的降低其經(jīng)輸血傳播的風(fēng)險，從源頭上保障用血安全。然而，目前對將NAT作為無癥狀獻(xiàn)血者的篩查檢測的適用性和有效性的相關(guān)研究很少。此外，NAT測試的成本很高，拿美國在某些地區(qū)針對ZIKA病毒進(jìn)行NAT（ID-NAT）測試為例，總共進(jìn)行了超過400萬次捐贈的檢測，最終8例呈反應(yīng)性，總金額花費高達(dá)530萬美元[19]。當(dāng)前，國內(nèi)已有包括濟(jì)南市、玉溪市、襄陽市、郴州市中心血站等多個血站開展了獻(xiàn)血員的新型冠狀病毒血液核酸的檢測工作。截至目前，各個采供血機(jī)構(gòu)的核酸檢測結(jié)果均為陰性，無一例呈反應(yīng)性。鑒于尚未證明SARS-CoV-2或類似冠狀病毒有經(jīng)輸血傳播的風(fēng)險，且目前對于獻(xiàn)血員的篩查非常嚴(yán)格，已進(jìn)一步降低了病毒經(jīng)輸血傳播的理論風(fēng)險，因此為獻(xiàn)血員的血液篩查引入核酸檢測或PRT的成本效益預(yù)計較低。

3 結(jié)語 目前SARS-CoV-2持續(xù)全球蔓延且趨勢加重，各國科學(xué)家經(jīng)過積極的分類研究，對新型冠狀病毒有了初步的了解，但其流行病學(xué)方面的探索還需進(jìn)一步深入。面對國內(nèi)突發(fā)疫情，血液服務(wù)部門應(yīng)確保與監(jiān)管和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時準(zhǔn)確溝通，采取靈活的方針政策，及時準(zhǔn)備應(yīng)急預(yù)案，保障采血工作能夠滿足臨床需求的同時，保護(hù)工作人員、獻(xiàn)血員以及血液安全，降低疫情期間血液風(fēng)險。鑒于目前SARS-CoV-2對血液安全的風(fēng)險影響是理論上的，因此各采供血機(jī)構(gòu)需隨著疫情進(jìn)展，定期重新評估供體風(fēng)險及預(yù)防性排除策略；另一方面，在地區(qū)疫情傳播廣泛的情況下，由于供體供應(yīng)減少而導(dǎo)致的血液制品短缺是巨大的挑戰(zhàn)，采供血機(jī)構(gòu)應(yīng)盡早考慮血液供應(yīng)風(fēng)險以進(jìn)行響應(yīng)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突