李丹陽(yáng) 羅旭霞 黃露芹 方倩

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)作為血液腫瘤患者輸注化療藥物、血液制品、營(yíng)養(yǎng)支持的安全、有效、無(wú)痛性靜脈通道已在臨床得到廣泛應(yīng)用[1]。 導(dǎo)管相關(guān)感染是PICC 置管最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，約占PICC 置管并發(fā)癥的40%，多數(shù)伴有高熱、寒顫、低血壓等癥狀體征，形成菌血癥或敗血癥，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者病死率風(fēng)險(xiǎn)[2]。由PICC導(dǎo)管感染引起的導(dǎo)管拔管， 可直接影響患者的治療進(jìn)程。 因此，對(duì)PICC 置管患者需給予有效的護(hù)理干預(yù)措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 集束化護(hù)理是集一系列以循證為基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施, 以處理復(fù)雜的臨床疾患的護(hù)理模式, 學(xué)術(shù)界將其視為提高醫(yī)療質(zhì)量和患者結(jié)局的一種結(jié)構(gòu)化方法[3]。 本文對(duì)血液腫瘤患者留置PICC 期間發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因進(jìn)行分析歸納及集束化護(hù)理做一綜述， 希望可以為臨床實(shí)踐提供一定的理論依據(jù)。

1 感染的危險(xiǎn)因素

1.1 內(nèi)源性因素

1.1.1 免疫力 免疫力又與年齡、基礎(chǔ)疾病、身體機(jī)能等有關(guān)，如腫瘤患者長(zhǎng)期接受化療，會(huì)降低患者的基礎(chǔ)免疫力[4]。血液腫瘤患者需多周期化療,伴有骨髓抑制, 引起粒細(xì)胞缺乏癥，且經(jīng)常使用激素, 造成免疫力低下, 易受病原微生物侵襲，PICC 置管為有創(chuàng)操作，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.2 合并糖尿病 有研究[5]報(bào)道 合并有糖尿病的患者，高濃度的血糖，能夠抑制中性粒細(xì)胞趨化活性，降低白細(xì)胞吞噬病原體的能力， 容易引起導(dǎo)管相關(guān)感染。 同時(shí)糖尿病患者的微血管血供不暢，全身血供均受到一定影響； 加上高血糖致使組織糖原儲(chǔ)備不足，導(dǎo)致組織的修復(fù)發(fā)生障礙和愈合不良，插管部位發(fā)生感染的概率大大增加。

1.1.3 肝功能異常 患者出現(xiàn)肝功能異常時(shí)， 會(huì)引起白蛋白降低，組織修復(fù)變慢、組織液外滲，寄生在體表的細(xì)菌沿水腫的組織間隙或穿刺孔進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)局部甚至全身性的感染[6]。

1.1.4 低蛋白血癥 血清白蛋白水平是反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)之一， 低血清白蛋白更容易發(fā)生感染[7]。 血清白蛋白＜30 g/L 是PICC 置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染 （Catheter Related Blood Stream Infection,CRBSI）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。

1.1.5 年齡 老年患者PICC 感染發(fā)生率相對(duì)較高。老年患者血管脆性大，彈性降低，免疫力下降。 加上患者年齡大， 在行PICC 穿刺時(shí)對(duì)血管內(nèi)膜損傷加大，出現(xiàn)靜脈炎的概率也增大[9]。

1.2 外源性因素

1.2.1 導(dǎo)管材質(zhì) 相比硅膠導(dǎo)管， 聚氨酯導(dǎo)管材質(zhì)彈性和回塑性好，柔軟、順應(yīng)性好，表面更光滑，纖維蛋白鞘不宜附著。 抗感染導(dǎo)管因其管身中含有磺胺嘧啶銀和洗必泰兩種抗菌物質(zhì)， 在血液中起到持續(xù)抗菌作用[10]。

1.2.2 導(dǎo)管數(shù)目和管徑 研究表明，單腔導(dǎo)管的CRBSI感染率在2%～5%， 多腔導(dǎo)管CRBSI 感染率在4．9%～22．7%[11]。 臨床治療中盡可能選擇管腔少、管徑細(xì)的導(dǎo)管,減少不必要的附加裝置,減少相關(guān)感染的發(fā)生[12]。

1.2.3 導(dǎo)管留置時(shí)間 隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管容易移動(dòng)、脫落，周圍皮膚受損，細(xì)菌沿著皮下的隧道入侵導(dǎo)致局部感染甚至全身感染[13]。

1.2.4 導(dǎo)管尖端位置 PICC 導(dǎo)管尖端的最佳位置應(yīng)在上腔靜脈下1/3 段到上腔靜脈與右心房連接處之間，導(dǎo)管異位有導(dǎo)致靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、穿孔、血栓和瘺形成的風(fēng)險(xiǎn)等， 多次反復(fù)調(diào)整又會(huì)導(dǎo)致局部感染及靜脈炎等并發(fā)癥[14]。

1.2.5 藥物因素 長(zhǎng)期給予腸外營(yíng)養(yǎng)液（TPN）靜滴的患者易使腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致腸道黏膜損傷，而腸道細(xì)菌從破損處進(jìn)入血液循環(huán)， 定值于導(dǎo)管處， 引起CRBSI 。 另外長(zhǎng)期輸注甘露醇、糖皮質(zhì)激素等藥物易發(fā)生血栓性靜脈炎，引發(fā)感染；長(zhǎng)期化療藥物輸注對(duì)血管內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生[11]。

1.3 醫(yī)源性因素

1.3.1 護(hù)士操作 穿刺次數(shù)越多發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)越大，若穿刺超過(guò)3 次仍未成功，再行穿刺其感染并發(fā)癥會(huì)成倍增加[15]。

1.3.2 穿刺部位的選擇 臨床上常選擇肘關(guān)節(jié)下2 橫指處，此處因血管管徑粗、解剖結(jié)構(gòu)直、顯露性好且固定， 穿刺成功率相對(duì)較高， 但此處因?yàn)殛P(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，隨著上肢肢體的活動(dòng)導(dǎo)管會(huì)進(jìn)入血管或脫出，導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜及穿刺處反復(fù)摩擦、 刺激， 增加靜脈炎、局部組織炎的機(jī)會(huì);此外，外露的導(dǎo)管部分進(jìn)入血管，也會(huì)將皮膚表面的細(xì)菌帶入血管內(nèi)[16]。

2 集束化護(hù)理

2.1 病情監(jiān)管

2.1.1 提高患者免疫力 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察局部穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、 腫痛、 滲出等異常情況，如有異常應(yīng)盡早處理。 發(fā)熱時(shí)遵醫(yī)囑合理使用抗生素治療，出汗及敷貼卷邊時(shí)及時(shí)更換敷貼，白細(xì)胞降低時(shí)給予升白細(xì)胞的對(duì)癥治療[17]。特別是患者在接受化療治療期間和骨髓抑制期間， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、生化等指標(biāo)，給予適當(dāng)對(duì)癥支持治療，按醫(yī)囑給予免疫增強(qiáng)劑，以提高患者的抗感染能力。

2.1.2 合理控制血糖 對(duì)伴有糖尿病的患者, 在行PICC 置管前， 對(duì)患者基本病情進(jìn)行了解, 對(duì)患者血糖水平進(jìn)行有效控制, 使其維持在正常范圍內(nèi)[18]；認(rèn)真做好記錄，予飲食指導(dǎo)，控制血糖。

2.1.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意患者的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況, 注意指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、合理營(yíng)養(yǎng)搭配。

2.2 置管前管理

2.2.1 皮膚準(zhǔn)備 使用含有葡萄糖氯己定乙醇成分的毛巾或一次性葡萄糖氯己定乙醇濕巾對(duì)患者雙上肢進(jìn)行擦浴。 葡萄糖氯己定乙醇擦浴可以有效預(yù)防CLABSI， 擦浴后可在皮膚表面形成一層保護(hù)膜，以減少皮膚表面的定植菌[19]。

2.2.2 提高一次穿刺置管成功率 穿刺前充分評(píng)估患者疾病類型、既往史、血栓史、血液檢查結(jié)果、血管狀況等，特別是患者之前有穿刺史，腋下淋巴清掃史，腋下淋巴結(jié)腫大，縱隔淋巴瘤等情況的患者需要結(jié)合患者B 超檢查與置管室護(hù)士充分溝通， 有利于導(dǎo)管選擇、 穿刺部位選擇從而提高PICC 穿刺的成功率。在進(jìn)行PICC 置管時(shí)優(yōu)選粗、直、少靜脈瓣且有彈性的大血管,以提高穿刺成功率,送管到達(dá)上腔靜脈[20]。

2.3 置管后管理

2.3.1 穿刺部位 PICC 后患者穿刺肢體進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng),會(huì)造成穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生，而較長(zhǎng)時(shí)間出血也會(huì)誘發(fā)局部感染，最好選擇肘正中上下2 cm 處作為穿刺點(diǎn)，置管后穿刺點(diǎn)局部按壓30 min,血小板低下及凝血功能異常情況的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間， 穿刺處彈力繃帶局部加壓包扎24 h， 術(shù)后24 h內(nèi)適當(dāng)限制術(shù)側(cè)肢體的活動(dòng)；重視敷料的選擇、按壓手法、加壓固定的方式及肢體活動(dòng)的健康教育等[21]。

2.3.2 導(dǎo)管的評(píng)估 置管后每天測(cè)量置管肢體臂圍，觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲血、滲液，肢體有無(wú)腫脹、疼痛。 預(yù)防感染，預(yù)見(jiàn)性的予以干預(yù)，一旦發(fā)生感染積極查找病原菌，合理使用抗生素，有效控制局部及全身感染，防止感染無(wú)法控制而危及生命[13]。

2.3.3 導(dǎo)管的維護(hù) 在置管后24 h 需更換1 次敷貼，之后每周更換1 次，每日觀察置管情況[22]。 每次換藥時(shí)， 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作， 注意觀察穿刺部位有無(wú)異常。 若穿刺點(diǎn)出血較多時(shí)，穿刺處用小塊的無(wú)菌紗布或明膠海綿覆蓋局部加壓包扎。 發(fā)熱出汗多的患者可以選擇黏性較好的敷料，若敷貼有潮濕、松脫、卷邊、污染情況，要及時(shí)更換，尤其是天氣轉(zhuǎn)暖，在濕熱密閉環(huán)境下,細(xì)菌的繁殖能力更強(qiáng)，極易造成穿刺點(diǎn)化膿感染，從而影響導(dǎo)管的使用，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致菌血癥、敗血癥等[23]。 另外，防止導(dǎo)管滑脫，盡可能減少感染機(jī)會(huì)。

2.3.4 消毒材料的選擇 葡萄糖酸氯己定是陽(yáng)離子，而細(xì)胞膜外層的磷脂官能團(tuán)帶負(fù)電荷， 兩者吸附后細(xì)胞膜破裂損傷， 細(xì)胞內(nèi)容物漏出， 細(xì)胞被殺死[24]。2%葡萄糖酸氯己定（洗必泰，CHG）用于中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的皮膚消毒， 能夠顯著降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。 血液腫瘤患者反復(fù)發(fā)熱，體虛，皮膚出汗多，化療后骨髓抑制期容易引起感染，葡萄糖酸氯已定醇消毒效果不受汗液及有機(jī)物質(zhì)的影響，具有廣譜抑菌、殺菌作用，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性及革蘭氏陰性菌均有效，且在皮膚上有相當(dāng)?shù)某掷m(xù)性（殘留物附著），持續(xù)抗微生物活性，起到長(zhǎng)效抑菌作用。

2.3.5 導(dǎo)管接頭的選擇和更換 每次連接輸液裝置前，應(yīng)對(duì)無(wú)針輸液接頭進(jìn)行消毒，使用葡萄糖氯己定乙醇、75%的乙醇或碘伏全方位擦拭接口5～60 s,具體時(shí)間和消毒劑的選擇可根據(jù)廠商說(shuō)明書； 即使是對(duì)有抗菌性的無(wú)針輸液接頭進(jìn)行消毒時(shí)， 也要用機(jī)械法進(jìn)行強(qiáng)力擦拭； 更換無(wú)針輸液接頭不應(yīng)過(guò)于頻繁，一般5～7 d 更換1 次，如發(fā)現(xiàn)無(wú)針輸液接頭中有血液等其他殘留物、 接頭或其他附加裝置被取下并懷疑污染時(shí),應(yīng)立即更換無(wú)針輸液接頭[25]。

2.3.6 導(dǎo)管的固定 若導(dǎo)管存在部分脫出, 如不影響置管使用時(shí)應(yīng)采取局部固定, 不得將脫出的導(dǎo)管再送回血管內(nèi), 防止導(dǎo)管感染[26]。 每次護(hù)理將穿刺處和外留導(dǎo)管妥善固定，黏貼牢靠，做好導(dǎo)管的保護(hù)，以免導(dǎo)管脫出導(dǎo)管尖端發(fā)生移位。

2.3.7 導(dǎo)管的沖洗、封管 在沖管和封管之前，應(yīng)對(duì)連接表面進(jìn)行消毒。 輸液（血）治療過(guò)程中，輸注黏稠、高滲、中藥制劑、抗生素等對(duì)血管刺激較大的液體后，宜進(jìn)行沖管；連續(xù)輸注的藥液不相容時(shí)，應(yīng)在兩種藥物輸注之間進(jìn)行沖管，以免產(chǎn)生沉淀堵塞導(dǎo)管[27]。 輸液完畢要進(jìn)行封管處理，以減少血液反流入管腔，降低堵管、導(dǎo)管相關(guān)感染等風(fēng)險(xiǎn)[28]。 若患者凝血功能異常，使用20 mL 生理鹽水脈沖式正壓封管；若患者凝血功能正常， 使用20 mL 125 u/mL 肝素液脈沖式正壓封管，以延長(zhǎng)置管時(shí)間[29]。

2.4 護(hù)理人員管理 卓亞娟等[30]研究表明,培訓(xùn)人員需統(tǒng)一接受PICC 專項(xiàng)培訓(xùn)， 包括導(dǎo)管日常維護(hù)、異常處理等集束化策略,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則,降低感染發(fā)生。 定期考核，如六步洗手法、局部消毒法、沖管和封管操作等。

2.5 健康宣教 正確指導(dǎo)患者及家屬攜管期間日常生活，對(duì)患者說(shuō)明PICC 置管日常事項(xiàng)注意點(diǎn)，指導(dǎo)患者可以從事的一般生活勞動(dòng)，功能鍛煉，局部穿刺部位的觀察，異常情況的處理等。 加強(qiáng)骨髓抑制期宣教，減少感染發(fā)生。 認(rèn)真執(zhí)行出院宣教，隨訪跟蹤，提高患者導(dǎo)管維護(hù)、 安全留置等意識(shí)及相關(guān)知識(shí)掌握度。 落實(shí)對(duì)PICC 患者有效的健康教育，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，改善患者預(yù)后[31]。

3 小結(jié)

血液腫瘤患者多為白血病和淋巴瘤患者， 且多需要行長(zhǎng)期化療以控制疾病進(jìn)展[32]。 患者攜帶PICC導(dǎo)管期間，導(dǎo)管相關(guān)性感染一旦發(fā)生，不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者痛苦，加重病情，增加患者醫(yī)療費(fèi)用和家庭負(fù)擔(dān)。 集束化護(hù)理是一種科學(xué)化護(hù)理模式， 將對(duì)患者有促進(jìn)作用的護(hù)理措施整合、 收集起來(lái)，編訂為一套系統(tǒng)、有效、 全面的護(hù)理方案，實(shí)施于臨床護(hù)理中[33,34]。

了解導(dǎo)管相關(guān)性感染因素， 采取集束化護(hù)理對(duì)策，可有效的減少或避免導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，延長(zhǎng)PICC 導(dǎo)管留置時(shí)間，減輕患者痛苦。