陳巧靈 馬燕蘭 馮志英 王建榮

（中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心，北京 100048）

隨著社會群體對護(hù)理服務(wù)需求的逐年增加，實(shí)現(xiàn)護(hù)理人力資源的優(yōu)化配置， 是當(dāng)前護(hù)理管理者面臨的工作重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。 工作量的測算是護(hù)理人力資源配置的重要依據(jù)。 在統(tǒng)計(jì)工作量的過程中不僅要考慮護(hù)理工作的數(shù)量， 同時還應(yīng)充分體現(xiàn)其風(fēng)險性和復(fù)雜性， 因此護(hù)理工作的量與護(hù)理的難度密切相關(guān)[2]。 積極開展患者護(hù)理難度的相關(guān)研究，構(gòu)建適合我國國情的患者護(hù)理難度評價體系， 對完善護(hù)理工作量測量，優(yōu)化人力資源配置，并建立科學(xué)的績效考核制度， 調(diào)動護(hù)理人員工作積極性具有重要意義[3]。國外學(xué)者對于患者護(hù)理難度的研究興起于20 世紀(jì)60 年代[4]，我國學(xué)者在21 世紀(jì)以后也逐漸開展相關(guān)研究。 近年來，患者護(hù)理難度的概念在醫(yī)療管理系統(tǒng)中越來越多地被提及并應(yīng)用， 該研究領(lǐng)域的文獻(xiàn)發(fā)表呈明顯上升趨勢。 現(xiàn)將國內(nèi)外學(xué)者對患者護(hù)理難度評價的研究進(jìn)展綜述如下。

1 患者護(hù)理難度的概念

隨著護(hù)理研究領(lǐng)域的不斷發(fā)展， 患者護(hù)理難度的概念受到了廣泛的討論， 但目前國內(nèi)外尚無文獻(xiàn)對其特征給予明確定義。 國外學(xué)者普遍使用 “復(fù)雜度”（complexity）這一關(guān)鍵詞來進(jìn)行研究分析。我國以黃碧珊等為代表的國內(nèi)學(xué)者則普遍認(rèn)為護(hù)理過程越復(fù)雜，護(hù)理難度就越高[3]。 因此在該研究領(lǐng)域統(tǒng)一使用“護(hù)理難度”這一名詞。 鑒于上述緣故，筆者在下文的內(nèi)容中將國外學(xué)者對護(hù)理“復(fù)雜度”的定義與國內(nèi)的護(hù)理“難度”這個概念一并進(jìn)行闡述。

1.1 Guarinoni[5]描述護(hù)理復(fù)雜性的含義即護(hù)士在醫(yī)院臨床護(hù)理、康復(fù)、家庭護(hù)理和社區(qū)組織活動的日常經(jīng)驗(yàn)中所感知到的復(fù)雜性，其具備兩個屬性：可測量性與不確定性。 其在后續(xù)的研究中再次強(qiáng)調(diào)[6]：護(hù)理復(fù)雜性包括數(shù)量和質(zhì)量兩個方面。 護(hù)理復(fù)雜性的度量在有關(guān)定性方面是不可完全量化的。 有研究[7,8]進(jìn)一步概括出護(hù)理復(fù)雜性的不穩(wěn)定性、 不確定性和可變化性三個特征:①不穩(wěn)定性的定義是工作方法和技術(shù)存在不同質(zhì)化的程度； ②不確定性則包括患者健康狀況的個體化和多樣性，患者自身對健康的認(rèn)知，住院時間以及治療結(jié)局的不可預(yù)測性也反映了不確定性； ③可變性是指患者因病情變化而對護(hù)理人員不同程度的需求。 Huber 等[9]通過對急癥醫(yī)院的相關(guān)研究將患者護(hù)理復(fù)雜性定義為護(hù)士的專注程度、 專業(yè)知識和操作技能、臨床決策能力，以適應(yīng)不斷變化的患者情況的過程。 黃碧珊[3]對護(hù)理難度的內(nèi)涵給出如下定義:護(hù)理難度即護(hù)士在護(hù)理工作中遇到阻礙的總和， 是護(hù)理人員在圍繞患者實(shí)施護(hù)理服務(wù)的全過程中經(jīng)歷的困難程度。

1.2 有關(guān)學(xué)者在對護(hù)理復(fù)雜度的定義研究中強(qiáng)調(diào)，應(yīng)明確護(hù)理復(fù)雜性、 護(hù)理工作量以及護(hù)理強(qiáng)度三者之間的區(qū)別，避免將這三個概念混淆。Cologna 等[10]提出與護(hù)理復(fù)雜度相關(guān)的三個主要概念: ①護(hù)理的強(qiáng)度，包括患者對護(hù)理需求的依賴嚴(yán)重程度； ②護(hù)理工作量， 包括護(hù)理強(qiáng)度的概念以及所有與患者無關(guān)的其他的護(hù)理活動；③患者的敏感度，包括疾病嚴(yán)重程度和護(hù)理強(qiáng)度。Alghamdi[11]對護(hù)理工作量的主要屬性歸納為五類:護(hù)理時間長短;護(hù)理能力水平;直接患者護(hù)理的重要性;體力消耗的量;以及護(hù)理的復(fù)雜性。

2 患者護(hù)理難度的影響因素

2.1 患者方面的相關(guān)因素 Petrucci 等[12]指出，患者的臨床狀況是衡量護(hù)理復(fù)雜性以及評估所需護(hù)理工作量時需要考慮的首要因素。 并且患者護(hù)理的復(fù)雜性與患者近期病史中不良事件的發(fā)生之間存在著一定的關(guān)系。 Mount 等[13]的抽樣調(diào)查結(jié)果也得出類似結(jié)論：樣本量中58%的復(fù)雜患者存在多重診斷、心理障礙、缺乏有效的護(hù)理計(jì)劃參與等特征，尤其指出42%的患者僅因多重診斷而被認(rèn)為是復(fù)雜的， 而10%的非復(fù)雜患者均有精神健康和保險資源充分的共性特征。 此外，患者的年齡、住院時間也是重要的影響因素。Shippee 等[14]的研究結(jié)果支持上述觀點(diǎn)，在其累積復(fù)雜性模型(cumulative complexity model)研究中認(rèn)為：隨著患者個人經(jīng)驗(yàn)的增長、臨床因素和社會因素的不斷積累和相互作用， 患者的護(hù)理也變得更復(fù)雜化，并且這些因素會隨著時間的推移不斷累積疊加。Yoshida 等[15]通過以患者為中心的前瞻性隊(duì)列研究也論證了復(fù)雜度評分與住院時間有顯著相關(guān)性。

2.2 護(hù)理方面的相關(guān)因素 患者護(hù)理的復(fù)雜性不僅在于患者本身， 護(hù)理特征也是其關(guān)鍵影響因素。Guarinoni 等[6]通過概念分析法進(jìn)行研究后指出護(hù)理復(fù)雜性與護(hù)理操作的多重性、 護(hù)理工作的強(qiáng)度和工作的量均有關(guān)。 護(hù)士因素的不穩(wěn)定性可能導(dǎo)致病房的復(fù)雜性并可能導(dǎo)致患者的不良結(jié)局[16]。 Petrucci 等[12]研究顯示，護(hù)理人員的專業(yè)知識和操作技能都會影響患者的護(hù)理復(fù)雜度。Musau 等[17]通過傳染病暴發(fā)對護(hù)理工作的影響研究， 論證了護(hù)理操作感染控制的復(fù)雜性與患者護(hù)理復(fù)雜度的顯著相關(guān)性。 此外，D’Agostino 等[18]認(rèn)為護(hù)理診斷也是影響患者護(hù)理難度的因素之一， 并將護(hù)理診斷的數(shù)量作為病房患者護(hù)理難度評價的一項(xiàng)測量指標(biāo)。

2.3 其他方面 黃碧珊等[19]研究團(tuán)隊(duì)構(gòu)建了護(hù)理難度的理論框架并歸納總結(jié)出三大主要影響因素： ①護(hù)士（綜合素質(zhì)、人力資源、護(hù)理工作的強(qiáng)度）；②患者（病情、年齡、自理能力、依從性、社會支持、精神、心理、期望值）；③環(huán)境設(shè)備（醫(yī)務(wù)人員的支持、輔助科室的支持、護(hù)理設(shè)備的條件）。 朱靜等[20，21]通過文獻(xiàn)綜述得出護(hù)理人力資源的配置情況和護(hù)士的個人特征會對患者安全及護(hù)理難度產(chǎn)生直接影響的結(jié)論，并指出患者的年齡、住院天數(shù)、入院方式、護(hù)理等級、病情、自理能力，共6 個方面是影響患者護(hù)理難度的主要因素，而護(hù)理診斷、團(tuán)隊(duì)合作的默契程度以及時間資源的利用效率，也會影響患者的護(hù)理難度。 常曉梅等[22]通過對住院患者護(hù)理難度的質(zhì)性研究，提煉出與住院患者護(hù)理難度相關(guān)的4 個主題： ①基礎(chǔ)照護(hù)難度，包括生活自理能力缺陷、營養(yǎng)狀況差、存在心理問題、照護(hù)需求未滿足、知識缺乏、社會支持狀況差；②疾病照護(hù)難度， 主要體現(xiàn)在基礎(chǔ)疾病多、 病情嚴(yán)重、疾病意外風(fēng)險大、疾病轉(zhuǎn)歸不良；③治療照護(hù)難度，主要表現(xiàn)在治療方式復(fù)雜、治療項(xiàng)目數(shù)量多、治療風(fēng)險大及治療效果不良； ④專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境支持不足，主要體現(xiàn)在護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)不齊、護(hù)理人員配置不足、醫(yī)護(hù)合作不融洽、護(hù)患關(guān)系緊張、醫(yī)療設(shè)備配置不足、后勤保障不完備6 個方面。

筆者認(rèn)為， 國外患者護(hù)理復(fù)雜度影響因素的研究對我國學(xué)者具有一定借鑒作用， 但是不應(yīng)將所有研究結(jié)果全部生搬硬套到我國的護(hù)理工作中。 首先，國外學(xué)者的研究背景多為社區(qū)醫(yī)院或者急診醫(yī)院，住院患者的個人情況、 醫(yī)療資源供給情況以及醫(yī)療保險體制與我國學(xué)者研究的住院患者存在較大差異性。 其次，國內(nèi)外護(hù)理人員的專業(yè)實(shí)踐環(huán)境不同。 我國的住院轉(zhuǎn)診制度、 護(hù)理服務(wù)管理規(guī)范以及護(hù)理人力資源配置均與國外存在明顯差異。 基于上述情況，國內(nèi)外患者護(hù)理難度的影響因素必然存在一定區(qū)別。 患者護(hù)理復(fù)雜性的評估實(shí)際上是以患者為中心的評估，患者是護(hù)理服務(wù)的直接對象，要研究符合本國國情的住院患者的護(hù)理難度影響因素， 還應(yīng)更多著眼于我國就醫(yī)群體的自身情況。

3 護(hù)理難度的評價工具

3.1 國外患者護(hù)理難度評價工具 華盛頓大學(xué)醫(yī)療中心于1981 年推出的APACHE （acute physiology and chronic health evaluation）[23]評分系統(tǒng)是早期患者護(hù)理難度評價模型的主要參考依據(jù)。 隨著研究的推進(jìn)，廣大學(xué)者探索出更多相關(guān)的評價指標(biāo)，并構(gòu)建了相對完善的護(hù)理難度評價體系。 COMPRI（Care Complexity Prediction Instrument)[24]是由歐洲研究開發(fā)的適用于普通醫(yī)院患者護(hù)理復(fù)雜性測量的評估工具。 它基于13 個護(hù)理復(fù)雜性風(fēng)險因素構(gòu)建出護(hù)理難度預(yù)測系統(tǒng)， 在檢測患者的復(fù)雜護(hù)理需求方面具備簡便易行的優(yōu)點(diǎn)。 評估工具INTERMED(Interdisciplinary Medicine)[25]是首個將疾病情況、護(hù)理復(fù)雜性和患者結(jié)局聯(lián)系起來的護(hù)理難度評價工具，雖然被翻譯成多個版本，得到較廣泛應(yīng)用，但是由于評估內(nèi)容繁多，耗費(fèi)時間過長，在一定程度上制約了推廣性。 由INTERMED 發(fā)展而來的PCAM (Patient Centered Assessment Method)[26]是明尼蘇達(dá)州患者護(hù)理難度評估方法的高級版本。 該工具包括健康和福利、社會環(huán)境、健康素養(yǎng)與交流3 個維度，護(hù)理人員通過反映患者生理、心理、社會需求的評分結(jié)果來判斷護(hù)理的復(fù)雜性，在臨床實(shí)踐中取得較高認(rèn)可度。

一些學(xué)者將護(hù)理難度評價體系的研究側(cè)重于護(hù)理人員的評估， Connor 等[27]制定了復(fù)雜性評估和監(jiān)控工具CAMEO（The Complexity Assessment and Monitoring to Ensure Optimal Outcomes tool）。 該評估工具確定了14 個護(hù)理領(lǐng)域，每個領(lǐng)域有若干相應(yīng)的護(hù)理項(xiàng)目， 每個護(hù)理項(xiàng)目的認(rèn)知復(fù)雜性采用李克特五分法計(jì)算。 評價體系在臨床實(shí)證研究中也取得較好的信、效度，具有一定實(shí)用意義。

由Kleinknecht-Dolf 等[8]設(shè)計(jì)的急診醫(yī)院患者護(hù)理難度問卷包括3 個維度：患者的護(hù)理情況、決策和規(guī)劃護(hù)理干預(yù)，實(shí)施護(hù)理干預(yù)，共計(jì)15 個條目，采用李克特五點(diǎn)評分法較好的評估和量化了各種急癥患者的護(hù)理復(fù)雜性，但該研究的調(diào)查對象數(shù)量有限，且未涉及到患者心理特性的測量， 因此該問卷的設(shè)計(jì)有待進(jìn)一步改進(jìn)。

以上學(xué)者的研究均為科學(xué)構(gòu)建患者護(hù)理難度評價系統(tǒng)提供了有效的參考依據(jù)。 但是目前已有文獻(xiàn)中的復(fù)雜性度量方法和研究設(shè)計(jì)存在以下共性問題： ①評價系統(tǒng)均處在試運(yùn)行階段， 未達(dá)成一致共識；②各評價系統(tǒng)的評估對象以及評價目的不同，導(dǎo)致每套系統(tǒng)的相關(guān)指標(biāo)和權(quán)重也會存在一定差異，評價系統(tǒng)的特異性還需要進(jìn)一步的完善和改進(jìn)；③評價系統(tǒng)的可操作性及實(shí)用性有待進(jìn)一步提高 （量表過于繁瑣或簡單）； ④研究設(shè)計(jì)較多采用觀察性，缺乏雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)研究的論證，臨床證據(jù)不足。⑤評價系統(tǒng)廣泛關(guān)注急診或普通病房患者群體，對于特殊病房如新生兒科、腫瘤科、重癥監(jiān)護(hù)室及麻醉術(shù)后護(hù)理單元缺乏廣泛適用的評價指標(biāo)。

3.2 國內(nèi)患者護(hù)理難度評價的研究現(xiàn)狀

3.2.1 對護(hù)理操作的難度評價體系 張艷等[28]在馬晶晶的10 項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)難度評價指標(biāo)體系研究前提下，界定出適合難度評價的64 項(xiàng)護(hù)理工作項(xiàng)目，并相應(yīng)構(gòu)建了難度系數(shù)；張華甫等[29]采用問卷調(diào)查法對84 項(xiàng)臨床常見護(hù)理技術(shù)操作進(jìn)行難度評分,構(gòu)建出天津市臨床護(hù)理操作技術(shù)難度評價體系。 董麗等[30]建立的中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)難度評價體系對33項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理操作及理療項(xiàng)目也進(jìn)行了技術(shù)難度評價，并形成中醫(yī)專科特色的技術(shù)難度系數(shù)表。

3.2.2 對科室或?qū)？萍膊〉淖o(hù)理難度評價 鄧愛姣等[31]采用方便抽樣的方法,從醫(yī)院信息中心系統(tǒng)調(diào)取各科室資料，具體包括：①護(hù)理等級與危重患者數(shù)量情況；②各科室的壓瘡、跌倒墜床、疼痛評估情況；③70 歲以上老人評估情況。 研究人員通過對護(hù)理任務(wù)完成情況、患者的病情、患者的生活自理程度、護(hù)理風(fēng)險、護(hù)理工作量及急診收治6 項(xiàng)指標(biāo)情況,構(gòu)建出各科室護(hù)理難度系數(shù)。 以黃碧珊為核心的護(hù)理研究團(tuán)隊(duì)創(chuàng)建了多項(xiàng)專科疾病的患者護(hù)理難度評價體系，具體包括腦卒中患者護(hù)理難度評價表；急性冠脈綜合征(ACS)患者護(hù)理難度評價模型；急診患者護(hù)理難度評價指標(biāo)體系[32-34]。此外，邢雙雙等[35]對急性白血病患者住院期間的護(hù)理難度進(jìn)行了探索研究， 構(gòu)建了急性白血病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。

4.3 對患者的護(hù)理難度評價體系 朱靜等[36]通過文獻(xiàn)回顧及半結(jié)構(gòu)式訪談初步制訂出住院患者護(hù)理難度評價指標(biāo)體系,采用德爾菲法構(gòu)建了包含6 項(xiàng)一級指標(biāo)(疾病嚴(yán)重程度、日常生活自理能力、精神心理狀況、依從性、社會支持狀況和期望值)及所屬的21 項(xiàng)二級指標(biāo)的住院患者護(hù)理難度評價指標(biāo)體系。 評價指標(biāo)較全面。

患者護(hù)理難度的評價研究越來越受到國內(nèi)學(xué)者的重視，從具體操作的護(hù)理難度探索，到相關(guān)科室及?？萍膊〉淖o(hù)理難度評價研究， 再到近5 年來逐漸形成對住院患者護(hù)理難度的整體評價體系構(gòu)建，我國的護(hù)理專家正在逐漸縮小該研究領(lǐng)域與國際水平的差距， 并積極嘗試構(gòu)建適合我國住院患者護(hù)理難度的評價體系。 但是，國內(nèi)學(xué)者在該領(lǐng)域的研究及已發(fā)表的文獻(xiàn)中多采用德爾菲法或僅限于描述性研究，對臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)效果（RCT）缺乏報道。因此，我國在該領(lǐng)域的研究仍有較大的上升空間。

4 小結(jié)與展望

探討護(hù)理難度的評價方法， 并構(gòu)建出一套具備普遍性、 科學(xué)性且易于操作的評價量化工具對護(hù)理質(zhì)量管理以及人力資源的優(yōu)化配置起到關(guān)鍵的作用。 患者護(hù)理難度的評價應(yīng)是基于患者信息及時、準(zhǔn)確的前提下進(jìn)行評估，是一個持續(xù)動態(tài)的進(jìn)程。 如何完善對患者相關(guān)信息數(shù)據(jù)的采集貯存和分析處理，是本領(lǐng)域研究取得突破性進(jìn)展的關(guān)鍵。 伴隨信息化的迅速發(fā)展以及大數(shù)據(jù)技術(shù)的廣泛運(yùn)用， 患者護(hù)理難度的研究正在逐漸將影響指標(biāo)及相關(guān)理論模型與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)采集和分析功能相結(jié)合，逐步實(shí)現(xiàn)護(hù)理科學(xué)信息化方向發(fā)展。 推進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量測量的信息化發(fā)展已經(jīng)形成必然的趨勢[37]，護(hù)理難度的研究發(fā)展也將進(jìn)入一個更廣闊的領(lǐng)域。