班俊坤 法天鍔

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193； 2.天津市胸科醫(yī)院）

外科術(shù)后由于創(chuàng)傷、麻醉等應(yīng)激情況，患者往往會發(fā)生高血糖。 而在以往的護理和治療過程中，醫(yī)護人員通常會重點關(guān)注患者的手術(shù)恢復(fù)、 生命體征等方面，而忽略了對血糖的管理[1]。 有研究表明[2]，外科手術(shù)后高血糖與患者心、腦、肺等多臟器并發(fā)癥的發(fā)生以及不良預(yù)后有密切關(guān)系。 有效控制術(shù)后血糖濃度，可明顯減少并發(fā)癥、改善預(yù)后。 本文綜述了外科手術(shù)后高血糖的發(fā)生原因和機制、 術(shù)后高血糖對患者的影響、血糖水平的監(jiān)測及控制的研究進展，對患者的血糖進行更全面細致的監(jiān)測與控制。

1 外科手術(shù)后高血糖的發(fā)生原因與機制

1.1 升糖激素的釋放 麻醉手術(shù)等應(yīng)激可激活體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，釋放大量激素。 激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，刺激糖皮質(zhì)激素的釋放，從而抑制胰島β 細胞分泌胰島素，同時也可促進脂肪、蛋白質(zhì)分解，促進糖異生[3]。 此外糖皮質(zhì)激素的釋放可減少組織對糖的利用，降低組織對胰島素的敏感性，使血糖上升[4]。 激活交感-腎上腺皮質(zhì)，可促進兒茶酚胺類的釋放， 兒茶酚胺作用于胰島β 細胞的α2受體，抑制胰島素分泌，作用于α1受體，促進糖異生，使血糖升高[5]。 應(yīng)激也可刺激生長激素的分泌抑制組織對葡萄糖的利用，促進肝糖原分解，從而升高血糖[6]。

1.2 細胞因子的釋放 應(yīng)激后體內(nèi)白細胞介素1（IL-1）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）、一氧化氮（NO）等大量釋放。 IL-1 介導(dǎo)了葡萄糖誘導(dǎo)的NF2-κB 活化，并使Fas 水平上調(diào)，導(dǎo)致β 細胞損傷[7]；IL-6 則是通過作用于胰島素信號傳遞通路中IRK 及IRS-1 介導(dǎo)胰島素抵抗； TNF-α 可使β 細胞DNA 受損，且可能干擾胰島素信號傳導(dǎo)而使外周組織對胰島素的敏感降低[8]；NO 是β 細胞損傷的終末效應(yīng)因子，同時還可減少胰島的血液供給，加重β 細胞損傷[9]。

1.3 胰島素抵抗 胰島素抵抗是指骨骼肌、脂肪等外周組織對胰島素的敏感性降低， 表現(xiàn)為外周組織對

胰島素的利用和攝取障礙[10]。其作用機制可能和受體前、受體、受體后的功能障礙有關(guān)[11]。 正常情況下，胰島素與細胞膜上的受體結(jié)合， 激活葡萄糖轉(zhuǎn)運體GLUT-4，將葡萄糖轉(zhuǎn)運到細胞內(nèi)，經(jīng)過酶的作用，完成葡萄糖的氧化[12]。轉(zhuǎn)運過程中任何環(huán)節(jié)異常均可導(dǎo)致胰島素的作用異常而引發(fā)胰島素抵抗。

2 外科手術(shù)后高血糖對患者的影響

2.1 高血糖對術(shù)后感染的影響 外科手術(shù)后，患者體質(zhì)虛弱，容易引發(fā)各種感染。 且術(shù)后血糖升高，為細菌增殖提供了理想的環(huán)境[13]，更增加了術(shù)后感染的風險。 呂娟等[14]的研究表明，接受手術(shù)治療或已有急性傷口的患者， 創(chuàng)傷后高血糖水平是傷口感染的危險因素。J?rvel? 等[15]對1 356 名接受冠狀動脈搭橋術(shù)的患者進行了為期6 個月的隨訪， 結(jié)果表明術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)高血糖與感染風險的增加獨立相關(guān)。 手術(shù)后應(yīng)激性高血糖會增加感染發(fā)生率，血糖變化越明顯，其出現(xiàn)感染的可能性越大[16]。

2.2 高血糖對心臟的影響 有研究顯示，術(shù)后房顫患者的平均血糖值及最大血糖值明顯高于非房顫患者， 表明術(shù)后高血糖是冠狀動脈搭橋術(shù)后房顫的危險因素[17]。Borodashkina 等[18]的研究結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生高血糖的患者發(fā)生心肌梗死、 房顫等并發(fā)癥的概率更高。李韶男等[19]研究了應(yīng)激性高血糖對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后心肌灌注水平的影響，結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖后， 心肌灌注水平降低且心肌梗死的發(fā)生率升高。

2.3 高血糖對肺臟的影響 心胸外科手術(shù)后，患者肺部會受到不同程度的影響。 若術(shù)后患者血糖升高，高血糖有可能通過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激、 肺組織結(jié)構(gòu)變化和改變氣體交換影響呼吸系統(tǒng)， 從而加重對肺的損害[20]。 Roncada 等[21]研究認為冠狀動脈搭橋術(shù)后肺功能下降和高血糖癥有關(guān)，術(shù)后血糖水平升高的患者，肺功能的受損程度也較大。

2.4 高血糖對腦的影響 外科手術(shù)后可導(dǎo)致腦損傷，但其機制尚未達成共識。 可能的機制有高血糖可直接造成神經(jīng)元的損害， 導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)的破壞和腦功能的改變； 亦或是高血糖引起的微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)缺血損害[22]。 有研究認為，冠狀動脈搭橋術(shù)后較高的血糖水平是術(shù)后認知功能障礙的危險因素[23]。且術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)高血糖與腦卒中的發(fā)生率增加有關(guān)[15]。

3 外科手術(shù)后血糖的監(jiān)測

3.1 指尖采血法 目前我國普遍采用指尖采血（Point-of-care，POC）監(jiān)測血糖，該方法快速、簡便，可根據(jù)患者的血糖升高情況，確定血糖監(jiān)測的時間間隔[24]。但POC 監(jiān)測會因測量時酒精未干、穿刺后間隔時間過長等問題，發(fā)生測量誤差，降低測量準確性[25]。 且在Wilinska[26]的研究中，冠狀動脈搭橋術(shù)后的患者應(yīng)用POC 監(jiān)測血糖，因監(jiān)測時間間隔過大，導(dǎo)致血糖控制水平過低而未及時發(fā)現(xiàn)，增加了低血糖的發(fā)生率。

3.2 連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng) 連續(xù)血糖監(jiān)測（Continuous Glucose Monitoring，CGM） 可以根據(jù)預(yù)先選定的時間間隔，通過皮下葡萄糖傳感器監(jiān)測血糖值，持續(xù)且精準的評估血糖的動態(tài)變化[27]。 應(yīng)用此系統(tǒng)可以對術(shù)后高血糖的患者進行更好的血糖控制，減少了因高血糖導(dǎo)致的感染、傷口愈合不良等并發(fā)癥。 且連續(xù)血糖監(jiān)測比POC 血糖監(jiān)測有更低的低血糖發(fā)生率[26]，平均每日的血糖控制費用降低，且減少了護理工作量[28]。

4 外科手術(shù)后血糖的控制

4.1 強化血糖控制 強化血糖控制即使用胰島素將血糖控制在4.4~6.1 mmol/L[29]。 有實驗分析了不同血糖控制水平的冠狀動脈搭橋術(shù)后高血糖患者的認知功能變化。 結(jié)果顯示，進行強化血糖控制可減少認知功能障礙的發(fā)生[30]。Okabayashi 等[31]研究表明，強化血糖控制（血糖控制水平：4.4～6.1 mmol/L）相比于常規(guī)的血糖控制（血糖控制水平：7.7～10.0 mmol/L）更能降低肝膽胰術(shù)后患者的感染率。 我國也有學(xué)者應(yīng)用強化血糖控制方案對冠狀動脈搭橋術(shù)后高血糖的患者進行了隨機對照實驗，結(jié)果顯示，強化組較常規(guī)組術(shù)后腎功能不全、呼吸功能不全、神經(jīng)功能不全及院內(nèi)感染發(fā)生率明顯降低， 呼吸機使用時間、ICU 住院時間明顯下降[32]。 這都說明了強化血糖控制的可行性。但也有研究表明， 強化血糖控制與傳統(tǒng)的血糖控制效果無差別。 Pezzella 等[33]對冠狀動脈搭橋術(shù)后高血糖患者進行不同的血糖控制， 結(jié)果表明強化組（血糖控制水平：90～120 mL/dl）與常規(guī)組(血糖控制水平：120～180 mL/dl) 有相似的生存率和生活質(zhì)量。Umpierrez 等[34]研究也表明，冠狀動脈搭橋術(shù)后高血糖患者強化組（血糖控制水平：100～140 mL/dl）和常規(guī)組（血糖控制水平：141～180 mL/dl）術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無差異。

4.2 中度強化血糖控制 中度強化糖控制指通過使用胰島素將血糖控制在6.1~8.1 mmol/L[35]。 除了強化血糖控制外， 中度的強化血糖控制效果也逐漸得到認可。吳紀祥等[35]對冠狀動脈搭橋術(shù)后高血糖的患者研究結(jié)果表明中度強化組、強化組術(shù)后心律失常率、機械通氣時間無統(tǒng)計學(xué)差異， 但中度強化組的低血糖發(fā)生率低于強化組。

4.3 口服降糖藥 除了胰島素控制外，口服降糖藥也可降低術(shù)后血糖。 有研究顯示口服二甲雙胍與注射胰島素的血糖控制效果無明顯差異， 二甲雙胍可作為冠狀動脈搭橋術(shù)后高血糖的一種治療策略， 且不易引起低血糖、低鉀血癥等不良反應(yīng)，降低了胰島素用量[36]。另有研究比較了艾塞那肽與胰島素的血糖控制效果， 研究表明， 單獨使用艾塞那肽對冠狀動脈搭橋術(shù)后高血糖的控制效果不佳，但減少了胰島素的消耗[37]。

5 小結(jié)

外科手術(shù)后高血糖可增加術(shù)后感染率，對心、腦、肺等器官也有不同程度的損害。 因此，積極監(jiān)測術(shù)后血糖水平，對患者術(shù)后的康復(fù)具有重要意義。 POC 血糖監(jiān)測方法方便、快捷，而CGM 系統(tǒng)則被認為更加精準，且減少了低血糖等并發(fā)癥，對外科手術(shù)后高血糖患者實施安全有效的血糖控制至關(guān)重要。控制血糖可進行胰島素控制或口服降糖藥，胰島素控制是目前外科手術(shù)后最常用的血糖控制方法， 對于血糖控制水平，強化血糖控制和中度強化血糖控制都被證明具有一定的可行性，且中度強化血糖控制可降低低血糖的發(fā)生率，但到底應(yīng)將血糖控制于何種水平才能獲得最佳的預(yù)后，還有待更深層次的研究。