王春娟

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

腦出血是神經(jīng)科最為常見的急危重癥， 其中以腦干出血最為嚴重，占腦出血的5.0%～13.4% ，病死率高達70%～80%[1]。 由于腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能重要決定了其治療難度大， 危險性高， 一度成為手術(shù)禁忌證。 近年來隨著立體定向技術(shù)的不斷進步及發(fā)展，其操作簡單、 定位準確、 微創(chuàng)的優(yōu)點逐漸被學(xué)者們認可，并應(yīng)用到腦干出血患者的神經(jīng)外科治療[2]。 我院自2015 年開始開展為腦干出血患者行立體定向血腫抽吸術(shù)，治療效果滿意，降低了死亡率。 現(xiàn)將腦干出血立體定向血腫抽吸術(shù)的術(shù)后護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

2015 年4 月至2018 年4 月，我院共開展立體定向血腫抽吸術(shù)治療腦干出血患者25 例，男19 例，女6例，年齡 27～64 歲，平均（52.43±3.42）歲。 腦干出血量5～13 mL，平均9 mL。 術(shù)前均處于淺昏迷至昏迷狀態(tài)，Glasgow 昏迷量表(GCS) 評分均在 8 分以下。 25 例患者中17 例于術(shù)后3 個月內(nèi)清醒， 均留有不同程度殘疾， 1 例失訪，2 例 3 個月內(nèi)未清醒，5 例 3 個月內(nèi)死亡，死亡原因分別為：肺感染、肝衰竭、再出血、術(shù)中血壓降低于術(shù)后死亡，以及自動出院放棄治療各1 例。

2 手術(shù)方式

采用仰臥位經(jīng)幕上額部入路穿刺12 例，仰臥位經(jīng)幕上額部入路穿刺時，患者仰臥位，在血腫側(cè)根據(jù)腦室大小中線旁開3.5～4 cm，冠狀縫前1 cm 為鉆孔點。 局麻下鉆孔。 立體定向下穿刺抽吸血腫，抽吸部分血腫后皮下潛行放置引流管。

采用側(cè)臥位經(jīng)幕下橋臂入路穿刺13 例，側(cè)臥位經(jīng)幕下橋臂入路穿刺時， 在血腫側(cè)采用乙狀竇后平耳孔橫切口， 局麻下鉆孔。 立體定向下穿刺抽吸血腫，抽吸部分血腫后皮下潛行放置引流管。

3 術(shù)后護理

本手術(shù)較開顱手術(shù)其特點是切口小，創(chuàng)傷小，不需要全麻，手術(shù)費用少，家屬易于接受。 但術(shù)后需要保留血腫腔引流管， 護理工作中除了傳統(tǒng)腦干出血觀察和護理外， 血腫腔引流的觀察與護理成為重中之重，尤其是注入尿激酶后的觀察與護理。

3.1 嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化 由于腦干是調(diào)控機體體溫、呼吸、心率、血壓等基礎(chǔ)生命體征的中樞，腦干出血患者術(shù)后病情變化快，隨時會出現(xiàn)呼吸困難、心跳驟停等。 所以術(shù)后立即為患者使用多參數(shù)監(jiān)護儀，調(diào)節(jié)報警界限，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。 觀察呼吸頻率、幅度、是否出現(xiàn)打鼾癥狀等，因為此類患者在病情加重時， 多數(shù)患者首先會出現(xiàn)呼吸改變。 控制血壓，血壓控制在合適的范圍內(nèi)是預(yù)防再出血的關(guān)鍵，我科使用的降壓藥為烏拉地爾，多數(shù)患者血壓控制效果良好， 控制范圍在140/90～110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），1 例患者術(shù)前惡性高血壓，烏拉地爾降壓效果差，遵醫(yī)囑使用硝普鈉，使用硝普鈉時， 注意藥物使用注意事項， 避免血壓過低，防止腦灌注不足造成嚴重后果。 每小時觀察并記錄患者意識及瞳孔的變化及各項指標。

3.2 血腫腔引流管的護理 腦干出血患者行立體定向血腫抽吸術(shù)后，由于顱內(nèi)有部分血液凝固，會留置血腫腔引流管，以便術(shù)后使用尿激酶溶解，繼續(xù)引流殘留血液。 醫(yī)生將尿激酶配置成濃度為1 萬U/mL，取2～4 mL 由引流管注入顱內(nèi)，閉管2～3 小時后將引流管打開，將溶解的血液引流出來。 注意觀察引流管的位置，并保持管路的通暢，防止打折、受壓，并防止管路脫出。 在引流管關(guān)閉時，密切注意患者的生命體征的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血的狀況。 在打開引流管時， 觀察是否有引流液順利流出和引流液的量、顏色、性質(zhì)、以便判斷是否為新鮮出血。 本組患者除1 例術(shù)后3 天內(nèi)出現(xiàn)再出血死亡， 其余均在1～4天內(nèi)順利拔管，無脫管、堵管現(xiàn)象發(fā)生。

3.3 呼吸道管理 腦干出血患者由于病情危重，術(shù)前多有誤吸，術(shù)后會有不同程度肺感染發(fā)生[3]。 本組20例患者術(shù)后給予保留氣管插管， 觀察插管的保留長度、通暢性，每兩小時翻身拍背1 次，保證頻次、力度，給予持續(xù)氣道濕化，及時吸痰。 由于患者處于長期昏迷狀態(tài)， 為保障患者通氣質(zhì)量， 有效控制肺感染， 20 例患者中15 例患者繼而行氣管切開術(shù)。 1 例患者在術(shù)后24 小時由于肺感染死亡。

3.4 腦干出血術(shù)后并發(fā)癥的護理

3.4.1 吞咽困難及應(yīng)激性潰瘍 腦干出血的患者即使清醒后，也會在吞咽困難，本組25 例患者均存在吞咽困難，均予術(shù)后24 小時內(nèi)予留置胃管，觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)咖啡色胃內(nèi)容物及時通知醫(yī)生，并遵囑對癥給予藥物止血，并采取禁食不禁水鼻飼方式，直至回抽無咖啡色液體，恢復(fù)正常鼻飼流質(zhì)飲食。 本組10 例患者于術(shù)后24 小時至3 周內(nèi)不同時期出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，經(jīng)上述護理，均無不良后果。

3.4.2 眼瞼閉合不全 腦干出血患者由于出血刺激周圍神經(jīng)及組織，出現(xiàn)眼瞼閉合不全，遵醫(yī)囑使用眼藥膏及眼藥水，用紗布覆蓋，防止患者角膜損傷，本組12 例患者出現(xiàn)眼球及眼周發(fā)紅，立即通知醫(yī)生，給予眼科會診治療，后無不良后果發(fā)生。

3.5 營養(yǎng)支持 早期營養(yǎng)支持對腦干出血患者治療尤為重要，提倡術(shù)后早期給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 本組患者術(shù)后留置胃管后立即請營養(yǎng)科會診， 根據(jù)患者身高體重給予熱量計算，開始給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，循序漸進增加熱量攝入， 7 例患者出現(xiàn)消化能力弱及返流現(xiàn)象，及時采取留置小腸管管飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，保證了患者營養(yǎng)攝入。

3.6 心理護理 腦干出血患者起病急發(fā)展迅速，呈昏迷狀態(tài)，在重癥監(jiān)護期間，我科護理人員利用家屬探視時間對家屬進行心理疏導(dǎo)， 使家屬逐漸建立幫助患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 待患者病情逐漸穩(wěn)定，對家屬進行部分護理操作技能的培訓(xùn)，轉(zhuǎn)出重癥室后，家屬在護士帶領(lǐng)指導(dǎo)下親自為患者行必要生活護理，為患者出院后能得到有效的延續(xù)性護理， 延長患者生命，提高生活質(zhì)量打下基礎(chǔ)。 出院后，為患者家屬建立微信群，隨時答復(fù)家屬疑問，并進行有效指導(dǎo)。 本組19 例患者（除失訪及死亡患者）在出院后，家屬均能對患者進行基本照護，使患者逐步康復(fù)。

3.7 早期康復(fù) 腦干出血的患者致殘率高， 術(shù)后病情穩(wěn)定后（一般14 天以后），我科采取多學(xué)科合作方式，請康復(fù)科會診，針對患者的不同情況制定有針對性的康復(fù)措施，包括：中醫(yī)針灸、下肢鍛煉、中頻刺激治療、按摩、被動運動等，防止患者肌肉萎縮，最大程度保留肢體功能。護理人員在進行護理指導(dǎo)時著重強調(diào)康復(fù)治療的重要性， 提示家屬利用康復(fù)師為患者做康復(fù)鍛煉的時間，學(xué)習(xí)康復(fù)知識；并與康復(fù)師溝通，指導(dǎo)家屬簡單康復(fù)技能。本組患者家屬在院期間均可掌握適合該患者的肢體按摩及被動運動方法，在院期間無肌肉萎縮發(fā)生。

4 小結(jié)

腦干出血的患者病情重、病程長，而立體定向血腫抽吸術(shù)為患者的生存提供了一次機會，在護理的過程中，需密切觀察生命體征，隨時警惕患者的病情變化，對血腫腔引流高度重視，嚴密觀察，對可能發(fā)生的并發(fā)癥提前預(yù)防，有效護理。 同時注重患者家屬的指導(dǎo)，解決患者出院后的護理問題，提高患者生存質(zhì)量。