孫靜 胡淑琪 宮坤 孫愛杰

（ 1.煙臺市口腔醫(yī)院, 山東 煙臺 264000；2.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院）

傳統(tǒng)口腔內(nèi)軟組織手術(shù)多為手術(shù)刀切割， 術(shù)后行創(chuàng)口縫合。 近年來，激光手術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)刀的臨床應(yīng)用越來越廣泛[1]。 Er:YAG 激光是一種水動力紅外線激光，波長為 2 940 nm，其照射局部組織時，細(xì)胞中水分子吸收能量后可以在局部產(chǎn)生微爆破，從而達(dá)到切割的目的[2]， 可以進(jìn)行極為精確的切割和軟、硬組織切除等手術(shù)[3]?，F(xiàn)就Er:YAG 激光行口腔內(nèi)軟組織腫物手術(shù)的護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者 104 例，男 55 例，女 49 例，年齡 19～75歲。 根據(jù)術(shù)后病理匯總分析，牙齦瘤39 例，乳頭狀瘤30 例，牙齦增生11 例，口腔小唾液腺囊腫16 例，炎性肉芽腫 8 例。 術(shù)后 1 月、3 月復(fù)診檢查，104 例患者中4 例患者術(shù)后3 月復(fù)發(fā)，其中牙齦瘤2 例，乳頭狀瘤1 例，下唇唾液腺囊腫1 例。 所有患者均未出現(xiàn)激光相關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

2 手術(shù)方法

手術(shù)在獨(dú)立門診手術(shù)室進(jìn)行， 阿替卡因腎上腺素注射液沿術(shù)區(qū)周圍行局部浸潤麻醉， 血管鉗輔助下Er:YAG 激光沿腫物邊緣切除腫物 （切割參數(shù)：4 W，200 mj,20 Hz，水汽 60%），術(shù)中采用塑料材質(zhì)或磨砂柄器械，激光工作尖與組織面呈75～90°，防止損傷激光發(fā)射器，照射距離組織面2～3 mm，避免直接照射口鏡鏡面和口腔內(nèi)金屬修復(fù)體表面， 造成激光的反射，對醫(yī)護(hù)人員和患者造成損害。 術(shù)后創(chuàng)面滲血采用低功率止血 （止血參數(shù)：1.75 W，50 mj,35 Hz，水汽0%），當(dāng)發(fā)生局部小血管出血時，采用縫合止血的辦法?？谇恍⊥僖合倌夷[的激光切割與手術(shù)刀切割不同點(diǎn)在于激光會將部分腺泡打碎導(dǎo)致術(shù)野不清，術(shù)中不斷檢查，完全摘除腫物相關(guān)腺體組織，防止殘留。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 全身檢查 術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等常規(guī)檢查并詳細(xì)詢問既往病史，了解有無出血性疾病、高血壓、心臟病、糖尿病、免疫性疾病、光敏感疾病和精神類疾病史，發(fā)現(xiàn)上述疾病要請相關(guān)科室會診以排除手術(shù)禁忌。 對于合并高血壓、糖尿病者需經(jīng)內(nèi)科治療控制血壓、血糖在正常范圍。 女性患者需避開月經(jīng)期和妊娠期。 牙周炎患者需經(jīng)過系統(tǒng)有效的牙周基礎(chǔ)治療后方可行口腔內(nèi)手術(shù)。

3.1.2 器械準(zhǔn)備 ①手術(shù)間準(zhǔn)備： 手術(shù)間提前 2 h 用空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒，檢查吸引器、電、氣性能，保持完好備用狀態(tài)，調(diào)節(jié)室溫至 22～26 ℃；②激光準(zhǔn)備：本組病例使用的激光為Litetouch Er:YAG 激光機(jī)，激光接上電源、裝好手柄，根據(jù)操作項(xiàng)目，選取合適工作尖，檢查工作尖有無裂痕缺損，按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置相應(yīng)參數(shù)，檢查激光功能是否正常（檢查導(dǎo)引光束、水、氣）。 如需術(shù)中降溫，可以輔助將預(yù)先冷凍的冰棒準(zhǔn)備好待用。 同時準(zhǔn)備好充足的對應(yīng)波長的防護(hù)眼鏡；③其他物品準(zhǔn)備： 依據(jù)手術(shù)部位及腫物類型選擇合適的門診手術(shù)包。 根據(jù)術(shù)前醫(yī)生要求，準(zhǔn)備麻醉器械和藥品。 如激光止血效果較差或創(chuàng)面較大，需備好縫合線。 準(zhǔn)備患者的影像學(xué)檢查，以供手術(shù)醫(yī)生參閱。

3.1.3 心理護(hù)理 激光在口腔診療中的應(yīng)用屬于近幾年來的新興學(xué)科， 大多數(shù)患者對激光治療相關(guān)知識不了解， 對治療存在一定顧慮， 比如激光的創(chuàng)傷大小、輻射、預(yù)后等。 護(hù)士以通俗的語言，配合醫(yī)生向患者詳細(xì)解釋手術(shù)的相關(guān)情況， 耐心解答患者各種疑問，使患者對激光的特點(diǎn)有一定的了解；通過術(shù)前溝通使患者對本次手術(shù)的方式有大致的概念， 同時說明激光治療過程中可能出現(xiàn)的聲音、 組織汽化的味道等，使患者做好充分的思想準(zhǔn)備，積極配合手術(shù)的治療及護(hù)理，提高手術(shù)的效率及成功率[4]。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 激光防護(hù) 激光遇鏡面、 金屬光面等反光物體可反射，易損傷人體的正常軟組織，甚至導(dǎo)致永久性嚴(yán)重眼損傷，因此治療時注意激光的防護(hù)。 激光治療室為獨(dú)立房間， 室內(nèi)墻面及物品擺放要盡量避免反光，患者在進(jìn)行激光治療時，取下或遮擋反光飾物。在準(zhǔn)備期及使用間歇期， 使激光系統(tǒng)保持在待機(jī)模式，以防意外壓下開關(guān)導(dǎo)致意外激光照射的危險。 在行激光操作時， 醫(yī)護(hù)人員和患者必須戴相應(yīng)波長的護(hù)目鏡，盡量避免直視激光束，操作器械盡量選取磨砂手柄，操作時正確使用口鏡等器械，避免意外的反射。 在激光操作過程中，禁止照射目標(biāo)區(qū)以外的任何地方，以避免激光意外照射眼睛。 按照操作規(guī)范，嚴(yán)格設(shè)定激光的功率、 頻率等各項(xiàng)參數(shù)，避免因功率過大或照射時間過長而造成局部組織的熱損傷[5]。

3.2.2 激光操作護(hù)理 激光治療時， 助手輔助醫(yī)生牽拉口角、頰等軟組織，輔助固位切除組織、保護(hù)正常組織，充分暴露術(shù)野，便于醫(yī)生操作。 術(shù)中配合醫(yī)師及時隔濕、吸唾液，保持術(shù)野清晰。由于Er:YAG 激光的穿透深度較低，相對半導(dǎo)體激光、電刀等其止血效果較差，因此再行切割操作時，不建議用吸唾管直接吸引激光切割創(chuàng)面，避免造成創(chuàng)面再次出血，可使用止血鉗鉗夾棉球或紗布蘸干，清理創(chuàng)面血液。 對于出血較多的創(chuàng)面。 術(shù)后采取縫合輔助止血， 對于牙齦瘤、牙齦增生等切除后的創(chuàng)面滲血，采取局部牙周塞治劑壓迫止血。 本組病例中牙齦瘤切除術(shù)后，有4 例患者出現(xiàn)骨面滲血，采用牙周塞治劑局部壓迫止血，術(shù)后5～7 天去除牙周塞治劑，恢復(fù)良好。 在與醫(yī)生配合的同時適時與患者簡單溝通，關(guān)注患者感受，同時適時提醒患者會有“噠噠噠”的響聲以及可能會有水汽噴出等，讓患者適時做好心理準(zhǔn)備；在操作時詢問是否有不良感受，恰當(dāng)鼓勵患者，減輕其緊張情緒。對于年齡較大的患者輔助心電監(jiān)護(hù)， 密切關(guān)注患者表現(xiàn)及各項(xiàng)指標(biāo)，本組60 歲以上患者均采取心電監(jiān)護(hù)。 2 例患者因術(shù)前進(jìn)食較少，術(shù)中給予麻藥局部麻醉后因過度緊張而出現(xiàn)面色蒼白、 大汗、 頭暈等癥狀， 立即停止治療并給予葡萄糖溶液口服、 心電監(jiān)護(hù)、吸氧、平臥等相應(yīng)的處理，1 例患者約10 分鐘后癥狀消除，繼續(xù)手術(shù)；另1 例患者擇期手術(shù)。

3.3 術(shù)后護(hù)理 Er:YAG 激光行口腔軟組織手術(shù)，有減輕患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)組織愈合的作用，術(shù)后可以采取不縫合的處理方式。本組7 例下唇小唾液腺囊腫和11 例乳頭狀瘤因創(chuàng)面較大、較深，術(shù)后采取4-0 可吸收線縫合，其中11 例乳頭狀瘤患者中7 例位于頰部，4 例位于舌側(cè)緣。 但是，仍有多項(xiàng)注意事項(xiàng)需要提醒患者：首先，有些脈管畸形、牙齦瘤等疾病，單次激光治療可能不能完全解決疾患，需要多激光聯(lián)合、多次照射，患者易產(chǎn)生較大的心理落差，對療效易產(chǎn)生懷疑，需要與患者及時溝通，做好患者的心理護(hù)理，避免醫(yī)患矛盾或糾紛，堅定患者的治療信心。其次，需要向患者講解激光治療的作用機(jī)制，例如在行激光切割或照射治療后，創(chuàng)面表面會形成黃白色假膜，此假膜對創(chuàng)面可以起到一定的保護(hù)作用， 術(shù)后避免將其擦去。再次，對于粘膜轉(zhuǎn)折處的腫物切除后，由于口腔內(nèi)軟組織愈合較快，容易造成創(chuàng)面黏連，造成瘢痕或前庭溝變淺等并發(fā)癥，因此，需要患者在術(shù)后1 天立即開始行局部組織功能性運(yùn)動如唇部組織的牽拉、左右活動，舌體的左、右側(cè)方外伸運(yùn)動等等，防止粘連，必要時可采取牙周塞治劑或其他保護(hù)膜來隔絕、保護(hù)創(chuàng)面[6]。此外，在治療期間叮囑患者按醫(yī)囑用藥；避免煙酒、進(jìn)食辛辣刺激食物或太硬的食物， 以免刺激傷口，加重疼痛；注意保持口腔衛(wèi)生；避免勞累、精神緊張等。

4 小結(jié)

Er:YAG 激光在口腔內(nèi)軟組織腫物切除術(shù)中的應(yīng)用，可以減輕患者疼痛、腫脹等不良反應(yīng)，同時還有促進(jìn)創(chuàng)口的愈合、消炎的作用，減少術(shù)后縫合，減少了患者二次就診拆線的創(chuàng)傷和恐懼[7，8]。 在手術(shù)配合中，針對不同患者病變部位和性質(zhì)的不同特點(diǎn)，既要遵循傳統(tǒng)的護(hù)理方式又要熟練地掌握Er:YAG 激光的性能及操作方法， 要掌握各項(xiàng)參數(shù)的原理及設(shè)置方法，在術(shù)中尤其要注意安全，對患者、醫(yī)生及自身做好有效保護(hù)。同時，護(hù)士要做好儀器的維護(hù)保養(yǎng)，確保儀器的精密度與準(zhǔn)確度，激光儀器在最佳狀態(tài)下使用。